蘇冬明 楊高怡 張文智 何寧 李軍

·臨床報道·

超聲在胸壁結(jié)核臨床療效評估中的應(yīng)用價值

蘇冬明 楊高怡 張文智 何寧 李軍

胸壁結(jié)核；超聲；臨床應(yīng)用胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，是一種常見的胸壁疾病，約占全身結(jié)核病的1～2%[1]。該病發(fā)病較隱匿，較難被發(fā)現(xiàn)，易錯過最佳治療時期。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療越來越受到臨床重視。超聲在胸壁結(jié)核的診斷中有較高的敏感度，對治療效果的監(jiān)測、評價有著重要的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月—2014年12月因胸壁腫塊或者CT發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)節(jié)來本院就診，確診為胸壁結(jié)核的患者103例，其中男61例，女42例，年齡7～72歲，平均（35.7±3.1）歲；病程3～24個月，平均（14.1±2.6）個。103例中有明確結(jié)核病史77例，其中肺結(jié)核51例，淋巴結(jié)核18例，腎結(jié)核2例，乳腺結(jié)核3例，生殖結(jié)核3例，無明確結(jié)核史26例。臨床表現(xiàn)為胸壁腫塊81例，壓痛22例，局部皮膚潰破6例。

1.2 儀器與方法采用Philips iU 22超聲診斷儀，L12-5高頻探頭。用高頻探頭對胸壁腫塊進行治療前、后掃查，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流及與周圍組織的關(guān)系，并且對相鄰肋骨進行掃查，記錄檢查所見。臨床治愈標準以胸壁腫塊消失，隨訪1年內(nèi)胸壁未見復(fù)發(fā)胸壁結(jié)核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組103例胸壁結(jié)核患者均進行臨床治療前超聲檢查，按檢查結(jié)果將胸壁結(jié)核分為兩型：腫塊型82例，其中實質(zhì)型34例，混合型48例；竇道型21例，其中單竇道型16例，多竇道型5例。臨床治療及隨訪1年復(fù)發(fā)結(jié)果見表1。

3 討論

胸壁結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性肉芽腫病，典型的病變?yōu)樾纬山Y(jié)核結(jié)節(jié)伴不同程度的干酪樣壞死[2]。原發(fā)性胸壁結(jié)核比較少見，多為繼發(fā)性結(jié)核，繼發(fā)性胸壁結(jié)核感染途徑有三種[3]：（1）直接蔓延，肺或者胸膜原發(fā)病灶直接穿破胸膜，直接蔓延至胸壁，此種病變常和肺組織、胸膜的原發(fā)病灶肋間竇道相通，形成典型的胸壁結(jié)核；（2）血液播散；（3）淋巴系統(tǒng)途徑傳播。根據(jù)胸壁結(jié)核在超聲表現(xiàn)分為腫塊型和竇道型。腫塊型按有無膿腫形成又分為實質(zhì)型和混合型；竇道型按竇道多少分為單竇道型和多竇道型。

表1 103例胸壁結(jié)核患者臨床治療及隨訪1年復(fù)發(fā)結(jié)果［例（%）］

胸壁結(jié)核好發(fā)于青少年，約占胸壁結(jié)核病30～40%，患者多因無痛性胸壁腫塊、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎就診被發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為胸壁腫塊。青少年胸壁較薄，肺部或胸膜結(jié)核容易穿破胸壁形成竇道型胸壁結(jié)核。本組結(jié)果顯示，胸壁結(jié)核腫塊型臨床治愈率74.76%明顯高于竇道型的9.71%。腫塊型胸壁結(jié)核范圍較小，形態(tài)較規(guī)則，治愈率高；竇道型胸壁結(jié)核范圍較大且不規(guī)則，手術(shù)是竇道型肺結(jié)核的首選治療方法，治愈的關(guān)鍵是徹底完全的清除病灶、止血、消滅殘腔。但是由于竇道的數(shù)量、走形、位置、寬度、深度等不規(guī)則性，手術(shù)的難度極大，病灶的清除更加困難，病程更長，給患者的身體及精神帶去更大的傷害?；旌闲托乇诮Y(jié)核的復(fù)發(fā)率10.42%明顯低于實質(zhì)型胸壁結(jié)核的20.59%（與表中數(shù)據(jù)不符）筆者認為，實質(zhì)型胸壁結(jié)核大部分處于炎性滲出階段，目前超聲分辨率還不能達到細菌學(xué)診斷水平，所以超聲顯示的腫塊大小并不能完全實際的反應(yīng)受侵蝕組織范圍，使得病灶不能徹底被清除?；旌闲托乇诮Y(jié)核處于肉芽形成及干酪樣壞死及膿腫形成期，此階段由于干酪樣壞死及肉芽組織形成限制結(jié)核桿菌擴散，超聲顯示的腫塊大小和實際相符，病灶易被徹底清除。隨著科技的進步，高頻超聲探頭頻率更高，分辨率更好等優(yōu)點，目前有研究[4-5]應(yīng)用超聲造影可更為真實的反應(yīng)病灶的內(nèi)部血流特點，更準確的反應(yīng)病灶的范圍與周圍組織的關(guān)系，還可以準確的顯示竇道的數(shù)量、分布情況、蔓延擴展范圍及深度，為臨床診治提供更準確的疾病信息，同時超聲又具有無放射性、實時性、廉價性，對胸壁結(jié)核治療療效可以全程監(jiān)測評估有著重要的意義。

［1］何寧，楊高怡，于秀蕾，等.胸壁結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：271-272.

［2］郭建英，王金環(huán)，丁瑞花，等.高頻彩色多普勒超聲在46例胸壁結(jié)核中的臨床應(yīng)用價值［J］.青海醫(yī)藥雜志，2015，45（2）：49-50.

［3］徐靜，成瑞明，劉罩明，等.胸壁結(jié)核的超聲分型及臨床意義［J］.天津醫(yī)藥，2011，39（12）：1162-1163.

［4］羅小英，劉姝，岳冀，等.108例胸壁結(jié)核的超聲造影分析［J］.實用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2016，13（5）：198-200.

［5］張志強，牛艷青.胸壁結(jié)核的超聲診斷（51例分析）［J］.實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，8（3）：185-187.

杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科（杭州310003）

楊高怡，Tel：0571-56108665；E-mail：yanggaoyi@163.com

（收稿：2017-08-31修回：2017-09-22）