李艷艷

我國建立長期照護(hù)制度籌資問題及對策

李艷艷

隨著我國高齡化程度加劇，長期照護(hù)的需求逐年攀升，建立可持續(xù)發(fā)展的長期照護(hù)服務(wù)籌資體系成為要解決的首要問題。鑒于此，文章在評述各專家學(xué)者對于目前我國長期照護(hù)在成本和籌資兩個方面主要觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國長護(hù)制度存在的問題并借鑒國外經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)的應(yīng)對建議。

長期照護(hù)；成本；籌資

一、長期護(hù)理需求激增與服務(wù)資金匱乏相矛盾

近年來，隨著我國的老齡化進(jìn)程日趨嚴(yán)峻銀發(fā)浪潮蜂擁而來，十三五規(guī)劃明確提出：建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，習(xí)總書記5月27號發(fā)表中也提出一個概念“創(chuàng)建長期照護(hù)保障制度”如今引起我們廣泛關(guān)注的人口老齡大國日本的托老所，僅在東京就已經(jīng)超過2000家。其一個月的實(shí)際費(fèi)用大約2萬元人民幣，其中老人自身只需要負(fù)擔(dān)費(fèi)用的10%，由護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)剩余的90%。由于托老所的服務(wù)多樣以及價(jià)格低廉已成為日本養(yǎng)老體系中的重要組成部分。

但是在我國沒有護(hù)理保險(xiǎn)，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金主要來自于私人資金，政府財(cái)政補(bǔ)貼占比很少，我國政府對養(yǎng)老服務(wù)的投入不足。數(shù)據(jù)顯示2013年我國政府投入約240億元于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，其中公共財(cái)政支出112億元，其余128億元為全國福利彩票公益金支出，僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.04%，與發(fā)達(dá)國家相差甚遠(yuǎn)，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來看，2015年中國老齡科學(xué)研究中心公布的“12城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營資金的主要來源大多以收取入住費(fèi)用為主。營利性民辦機(jī)構(gòu)全都是以入住費(fèi)用做支撐，收取的入住費(fèi)用在民辦非企業(yè)機(jī)構(gòu)和公辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)營資金中分別占93.6%和65.2%。所以我們要建立長期照護(hù)制度資金籌集問題成為一道坎，這筆錢該由誰出?怎么出？

二、實(shí)施長期照護(hù)制度可能存在的資金問題

（一）成本問題

1.我國市場現(xiàn)在做的老齡產(chǎn)業(yè)包括智慧養(yǎng)老等都是走高端、中高端路線，但是在這個巨大的產(chǎn)業(yè)市場后面是以強(qiáng)大的老齡科技做支撐，但是我們所使用的這些老齡用品都是進(jìn)口國外的產(chǎn)品，然而這些高級技術(shù)在國外上世紀(jì)70年代就已經(jīng)開始布局研發(fā)，所以市場是別人的我們沒有核心技術(shù)一味地進(jìn)口付出的就是高昂的成本。而且市場化的照護(hù)以利潤為目標(biāo)低端低成本的老齡產(chǎn)業(yè)基本無人涉及，這就是我國照護(hù)成本高的重要原因。

2.醫(yī)療和照護(hù)沒有明顯區(qū)分引發(fā)高昂的額外醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員常常以醫(yī)療護(hù)理的需求，把照護(hù)服務(wù)的成本帶入醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，失能失智老人在醫(yī)療服務(wù)方面的要求只是簡單少量的，卻很容易以疾病治療方式住院治療，如此不僅要支付高昂的住院費(fèi)用還要長期占據(jù)醫(yī)院床位，公共醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，各類社會保障資金告急，財(cái)政壓力加大。

3.“老年”與“失能，失智”一把抓，導(dǎo)致照護(hù)資源浪費(fèi)。對于“老年”應(yīng)是老年服務(wù)，針對“失能，失智”應(yīng)是長期照護(hù)服務(wù)，但是很多時候是把老年人與失能失智老人混為一談，認(rèn)為只要上了60歲就是該享受養(yǎng)老服務(wù)的人群，同時政府的很多照顧政策也刺激了這個范圍的人群爭相享受各項(xiàng)政策扶持和政府補(bǔ)貼，這樣就使得不需要長期照護(hù)的老年人也參與進(jìn)來，導(dǎo)致照護(hù)資源的浪費(fèi)。

4.當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?jié)摿薮?，而且政府倡?dǎo)養(yǎng)老服務(wù)市場化以及政府的政策傾斜，許多民間資本競相投資養(yǎng)老行業(yè)，造成養(yǎng)老市場可能的惡性競爭，加之效仿日本德國等國家的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式而很少考慮中國的實(shí)際國情，導(dǎo)致成本上升，而這些成本最后會分?jǐn)偟秸蛡€人身上。

5.缺乏科學(xué)有效的護(hù)理體系、動態(tài)評估系統(tǒng)以及專業(yè)化的護(hù)理人才。雖然我國已經(jīng)效仿日本等國家的長護(hù)經(jīng)驗(yàn)呼吁全國建立起長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但是目前處于起步與試點(diǎn)階段，還沒形成完善的護(hù)理體系以及專業(yè)的人才隊(duì)伍，因此對服務(wù)質(zhì)量與效果缺乏一個穩(wěn)定的預(yù)估效果信息，因此無法為服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)成本，服務(wù)效率等進(jìn)行詳細(xì)的測算提供數(shù)據(jù)支持，在實(shí)施中也會使監(jiān)督程序受阻，如此就很有可能造成各方面的漏洞導(dǎo)致資源浪費(fèi)成本增加。再者沒有專業(yè)化的護(hù)理隊(duì)伍不能保證專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，老人需求得不到滿足就會導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，此外相對來說就是辛苦的工作會因?yàn)榈貌坏缴鐣J(rèn)可以及待遇設(shè)定不合理造成人員缺口大和人員流動頻繁，進(jìn)而導(dǎo)致崗位空缺護(hù)理，進(jìn)程跟不上。

（二）支付問題

1.城鄉(xiāng)差距大，個人收入水平低，養(yǎng)老金基數(shù)小，長期照護(hù)成本難以為繼。在我國沒有長期護(hù)理保險(xiǎn)的情況下，沒有足夠的資金來支持，我們現(xiàn)在建立大量的服務(wù)機(jī)構(gòu)將是無源之水、無根之木。我國農(nóng)村人口比重大，城鄉(xiāng)差距大，目前的社會保障還未達(dá)到平等，占中國70以上的老年人口實(shí)際上都是中低收入者，養(yǎng)老金總額不高，所以僅靠養(yǎng)老金不足以支付照護(hù)費(fèi)用，個人更是無力承擔(dān)，負(fù)擔(dān)就只能扣在政府財(cái)政的頭上，而政府購買這個服務(wù)也無法支持持續(xù)激增的長期照護(hù)需求。

2.計(jì)劃生育導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)單一，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)沉重。計(jì)劃生育導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)單一，結(jié)果是子女承擔(dān)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重，加上婦女參加工作生育率降低，失獨(dú)家庭等問題突出既沒有精力和時間居家贍養(yǎng)，也無法支付足夠的資金送父母接受長期照護(hù)。

3.單一地從養(yǎng)老金給付照護(hù)費(fèi)用也會造成資金分配問題。德國需要長期護(hù)理服務(wù)的老年人多數(shù)選擇護(hù)理之家，護(hù)理費(fèi)用由養(yǎng)老年金支付，但照護(hù)費(fèi)用卻比年金增加額漲速快很多，資金缺口逐漸增大，而這個缺口要依賴社會救助制度來填補(bǔ)。導(dǎo)致社會救助費(fèi)用年年增加，其中約三分之一被用于補(bǔ)貼照護(hù)費(fèi)用。

4.不完善的照護(hù)服務(wù)使老年人沒有很強(qiáng)的獲得感以及未廣泛普及的護(hù)理保險(xiǎn)使老年人長期護(hù)理意識薄弱，這兩方面的原因造成很多老人不愿意在此項(xiàng)服務(wù)投資，這也在一定程度上成為個人負(fù)擔(dān)缺口大的原因。

三、長期照護(hù)資金如何解決

（一）降低成本，減少所需資金總額

1.在服務(wù)方面，提倡中檔設(shè)施，經(jīng)濟(jì)適用，專業(yè)化水準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，融入社區(qū)，惠至居家，降低照護(hù)成本，提高照護(hù)可接受度，力求照護(hù)普惠。將申辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不合理前置審批取消清理，將閑置的舊廠房、辦公用房和轉(zhuǎn)型后的公辦培訓(xùn)中心、療養(yǎng)院等改造成養(yǎng)老用地，以此來增加養(yǎng)老服務(wù)數(shù)量并降低高地租帶來的養(yǎng)老服務(wù)高成本。當(dāng)然最重要的是盡快發(fā)展自主老齡產(chǎn)品，掌握核心技術(shù)，老齡產(chǎn)業(yè)向中低端傾斜更加惠民化。

2.把長期照護(hù)歸結(jié)到社會服務(wù)而不是醫(yī)療服務(wù)中去，也就是把護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來，說到底護(hù)理服務(wù)成本是低于醫(yī)療成本的。日本專家在90年代得出一個研究結(jié)論，即同樣一種服務(wù)放在醫(yī)療服務(wù)需要七塊，但是在社會服務(wù)這邊只需要一塊，7：1的價(jià)格，這個可能在當(dāng)前中國差距會更大，所以以此來剔除過度醫(yī)療成本，從而降低照護(hù)成本。

3.以科學(xué)統(tǒng)一的篩選和需求評估工具為匹配長期護(hù)理的基礎(chǔ)，我們往往認(rèn)為60歲以上或者退休以后就可以統(tǒng)稱為老人了，然而我們身邊頻繁可見的是60歲甚至70歲的人都可以同年輕人坐在一起開會工作等等，所以我們要摒棄傳統(tǒng)上的以年齡劃分老齡群體，以不同的年齡人的功能狀況去劃分以此來匹配適用于不同功能狀況的老年人的長護(hù)方案，篩出不需護(hù)理的健康人群。這樣可以確保服務(wù)惠及最有需要的老齡人，從而避免浪費(fèi)護(hù)理資源，還可以形成專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的照護(hù)體系。

4.建立專門的培訓(xùn)系統(tǒng)培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理人才，當(dāng)然這個在短期內(nèi)培養(yǎng)的人才只是一種救命稻草式的培養(yǎng)，我們需要放遠(yuǎn)眼光從根源消除社會對護(hù)理工作的歧視心理，呼吁社會以正確的觀念認(rèn)識這個崗位，最重要的是設(shè)計(jì)一套專業(yè)人才建設(shè)模式，把服務(wù)實(shí)實(shí)在在地從每個環(huán)節(jié)都做的專業(yè)化，包括護(hù)理中的遠(yuǎn)程會診、上門服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)、動態(tài)評估等各個方面，再從福利薪資等方面加以引導(dǎo)，把工作做成一個值得做的、可以吸引很多優(yōu)秀青年參與進(jìn)來并且愿意長期做下去的工作。

（二）籌資渠道多元化

1.建立獨(dú)立于其他保險(xiǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)（政府、社會、企業(yè)、個人共同繳納），輔之以商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、公益慈善等為不同收入水平社會群體設(shè)置不同的資金籌措渠道。長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳納借鑒日本經(jīng)驗(yàn)按照不同收入水平分別設(shè)定固定保費(fèi)額度，在服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)上為保證負(fù)擔(dān)的公平性并提高服務(wù)的利用率使用者自行支付部分費(fèi)用：一是負(fù)擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的百分之十；二是超過服務(wù)需求等級的保險(xiǎn)支付上限的費(fèi)用也由個人負(fù)擔(dān)，三是對入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的被保險(xiǎn)人要支付住宿費(fèi)、膳食費(fèi)和一些生活雜費(fèi)。由此而來的部分個人所承擔(dān)費(fèi)用也會較大，所以就需要政府額外設(shè)立不同程度補(bǔ)貼和公益捐款來減少個人繳納費(fèi)用，即是與保險(xiǎn)、補(bǔ)貼、救助相輔相成的多元化資金支付方式。

2.政府補(bǔ)貼以地方政府補(bǔ)貼為主，中央政府補(bǔ)貼為輔。中央政府通過概括性預(yù)算補(bǔ)助將財(cái)政撥款直接納入地方財(cái)政，由地方政府決定怎樣分配和設(shè)定個人社會照護(hù)的預(yù)算與照護(hù)服務(wù)的提供，這樣可根據(jù)不同地區(qū)的發(fā)展水平，生活條件等區(qū)別對待，自籌經(jīng)費(fèi)也會起到激勵作用，從而縮短距離、減少中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)資金與服務(wù)的無縫對接。用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段融為一體，統(tǒng)籌考慮，資金保障和服務(wù)保障融為一體。

3.大力宣傳，培育長期照護(hù)的保民。讓全體百姓意識到長期護(hù)理保障不僅要靠政府靠部門更重要的是他們自己需要這樣的保障。還有一點(diǎn)是降低成本提高服務(wù)質(zhì)量與效果，讓老人實(shí)實(shí)在在地從中獲益，而且要讓他們感受到獲益非常大，要有一個準(zhǔn)確的預(yù)期和保證在未來的幾十年老人都可以從這項(xiàng)服務(wù)中獲得他們所需要的可以服務(wù)提高老人的獲得感和滿足感。

中國研究長期照護(hù)計(jì)劃需要結(jié)合中國國情，在發(fā)展中尋找符合中國特色的模式。主要關(guān)注中國巨大的城鄉(xiāng)差異、地域差異因素，考慮到數(shù)量龐大的農(nóng)民群體因素，考慮到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和新農(nóng)合并軌的問題，逐步推動和嘗試，在過程中調(diào)整，尋找最優(yōu)方案。

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C913.6

A

1008-4428（2017）08-159-02

李艷艷，女，甘肅白銀人，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅學(xué)院研究生，研究方向：居家養(yǎng)老。