文/潘文麒（瑞金醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師） 編輯/一帆

以“心血管癥狀”為表現(xiàn)的精神障礙

文/潘文麒（瑞金醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師） 編輯/一帆

隨著人們生活水平的不斷提高和社會壓力的不斷增加，心血管疾病和精神障礙已經(jīng)成為現(xiàn)代社會兩大主要的公共衛(wèi)生健康問題。已有證據(jù)表明，兩者之間可以互為因果，互相影響。有報道顯示精神障礙的患者在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診就診時，90%的患者主訴癥狀是各種軀體癥狀，而不是精神癥狀，因而被漏診、誤診或者導(dǎo)致臨床過度的檢查和治療。導(dǎo)致這種現(xiàn)狀的原因來自醫(yī)患雙方：一方面，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式使醫(yī)生的治療往往以疾病為中心，忽視了患者的心理狀況，特別是對于非精神科醫(yī)生來說，不能及時、準(zhǔn)確地認識以軀體癥狀為表現(xiàn)的精神障礙患者，一直是較為突出的問題；另一方面，患者本身不承認自己有心理問題，不愿意接受心理、精神科醫(yī)生的診治，也是國內(nèi)患者存在的較為普遍的問題。

在心內(nèi)科門診，我們經(jīng)常碰見一些患者主訴胸悶、心慌、氣短，在嘆長氣后感到舒服或者癥狀減輕、癥狀反復(fù)。經(jīng)心電圖檢查，沒有明顯缺血或心律失常等異常，或者僅僅提示輕度T波變化等，但不足以解釋這些患者癥狀的嚴(yán)重程度。還有一些患者主訴胸痛，有時表現(xiàn)為刺痛，或伴有肩背部放射痛，但疼痛往往沒有規(guī)律，部位不固定，常與活動及勞累無關(guān)，或者是活動及休息時均有發(fā)生，服用保心丸可緩解。這些患者往往已經(jīng)就診多家醫(yī)院，接受過多次心電圖檢查，或者動態(tài)心電圖、心超、平板運動檢查等，均未見明顯異常，同時也接受了一系列冠心病的中、西醫(yī)藥物治療，但始終效果不明顯。部分患者還接受了冠脈CTA或冠脈造影檢查，排除了冠心病。對于這些患者，以前大部分是不了了之，現(xiàn)在隨著大家認識的不斷提高以及醫(yī)療模式向社會—心理—生物模式的轉(zhuǎn)化，醫(yī)患雙方已經(jīng)能認識到并接受這種以“心血管癥狀”為表現(xiàn)的“精神障礙”，其根本原因可能是抑郁、焦慮或軀體化障礙，通過給予一定的心理治療及抗焦慮、抗抑郁藥物的治療，往往可以取得意想不到的效果。

就診心內(nèi)科的抑郁障礙患者，除了上述主訴癥狀外，還可以表現(xiàn)為精力減退或疲乏感；興趣喪失或無愉快感；自我評價過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；精神運動性遲滯或激越；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)自殺、自傷的念頭或行為；睡眠障礙，比如失眠、早醒或睡眠過多；食欲下降；性欲減退。

就診心內(nèi)科的焦慮障礙患者，常表現(xiàn)為胸悶、胸痛，胸痛與活動及勞累無關(guān)，或活動后可緩解，可在休息或安靜情況下發(fā)生，多為刺痛，心電圖等檢查沒有明顯缺血性改變。一般焦慮患者主訴癥狀較多，可以表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多臟器的不適癥狀，比如出汗、面紅、心慌、頭暈、氣短、尿頻、惡心等。有過度擔(dān)心、過度緊張，有時甚至感到恐懼，常伴有睡眠障礙。抑郁和焦慮障礙常同時存在，癥狀重疊，有時相互掩蓋。

軀體化障礙是指多個系統(tǒng)檢查，均未發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的器質(zhì)性損害或病理生理改變，臨床表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化、反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。這類患者病程長，一般在2年以上，反復(fù)在綜合醫(yī)院內(nèi)外科求診，常伴有一定的社會心理因素。

對于心內(nèi)科醫(yī)生來說，對精神障礙患者的臨床診斷關(guān)鍵在于對這類患者有充分的認識，能及時發(fā)現(xiàn)這些患者與抑郁、焦慮相關(guān)的一些核心癥狀。但要注意不要因為心理因素而忽視了真正的軀體疾病，需首先檢查和排除器質(zhì)性的病因。對這類患者的治療，主要是以心理治療為主，包括支持性心理治療、認知行為治療、精神動力治療、家庭團體治療、暗示治療等。除了心理治療外，藥物治療可以作為輔助，主要是各種抗抑郁藥物。目前，一些綜合醫(yī)院的心內(nèi)科已經(jīng)建立了“雙心醫(yī)學(xué)”的模式，有助于這類患者的診治。必要時，也可以求助于心理、精神科醫(yī)生。