張祥海，周 林，閆紅野，王曉峰，陳金華(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042)

StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中導(dǎo)管校準(zhǔn)法和標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法比較

張祥海，周 林，閆紅野，王曉峰，陳金華*
(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042)

目的探討導(dǎo)管校準(zhǔn)和標(biāo)記導(dǎo)管校法在Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中測(cè)量主動(dòng)脈直徑的差異。方法收集30例接受經(jīng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的Standford B型主動(dòng)脈夾層患者，分別以2種校準(zhǔn)法測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈直徑,并將測(cè)量值與CTA測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果導(dǎo)管校準(zhǔn)、標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)、CTA測(cè)量值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.15，P<0.05)。兩兩比較顯示，導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA、標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法間測(cè)量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA間測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以CTA測(cè)量值為金標(biāo)準(zhǔn)，Bland-Altman分析顯示標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA測(cè)量法一致性較導(dǎo)管校準(zhǔn)法更好。結(jié)論在Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中，標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法的測(cè)量值接近CTA的測(cè)量值，優(yōu)于導(dǎo)管校準(zhǔn)法，可為支架的選擇提供更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。

動(dòng)脈瘤，夾層; 腔內(nèi)隔絕術(shù)；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；測(cè)量

圖1 導(dǎo)管校準(zhǔn)法校準(zhǔn)(A)及測(cè)量(B) 圖2 標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法校準(zhǔn)(A)和測(cè)量(B)

主動(dòng)脈夾層病變死亡率高，是臨床高度重視的大血管病變[1-2]。外科手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層病變創(chuàng)傷大、死亡風(fēng)險(xiǎn)高[3-4]；而主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、可以結(jié)合雜交手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)，成為主動(dòng)脈夾層的首選治療方案[5-7]。進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)時(shí)，介入技師需精準(zhǔn)測(cè)量血管直徑、病變長(zhǎng)度等，為手術(shù)醫(yī)師選擇手術(shù)方案、支架直徑、錨定位置等提供依據(jù)[8-9]。目前，介入手術(shù)中主要測(cè)量方法有自動(dòng)ISO校準(zhǔn)法、自動(dòng)TOD(床面和靶血管距離)校準(zhǔn)法、導(dǎo)管校準(zhǔn)法、標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法、球體校準(zhǔn)法等，而不同測(cè)量方法各有優(yōu)劣[10]。在Stanford B型主動(dòng)脈夾層的介入測(cè)量中，綜合考慮各測(cè)量方法的準(zhǔn)確性、實(shí)用性、便捷性后，本研究選擇導(dǎo)管校準(zhǔn)法和標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法分別測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈直徑，并將2組測(cè)量數(shù)據(jù)與CTA測(cè)量結(jié)果比較，旨在分析兩種校準(zhǔn)方法的差異性和準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月—2017年5月在本院確診為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的患者30例，其中男19例，女11例，年齡32～65歲，平均(45.5±4.6)歲，均接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA檢查方法 采用GE 64排Lightspeed VCT，患者平臥，掃描范圍自胸廓人口至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mAs，層厚0.625 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘克沙醇(320 mgI/ml)，注射速率5 ml/s，劑量50～70 ml，采用團(tuán)注對(duì)比劑追蹤法監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑濃度，達(dá)到設(shè)定閾值(150 HU)時(shí)，囑受檢者屏氣后開始掃描。

1.2.2 DSA引導(dǎo)介入治療 采用GE Innova3100 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。全麻后穿刺患者的右股動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈，將5F的黃金標(biāo)記導(dǎo)管(COOK)送至升主動(dòng)脈處，以20 ml/s注入40 ml對(duì)比劑(碘克沙醇，320 mgI/ml)，在患者左側(cè)位35°～48°暫停呼吸機(jī)下行胸主動(dòng)脈造影，以顯示左鎖骨下動(dòng)脈和夾層破口最佳的體位為手術(shù)操作位。透視下將覆膜支架輸送裝置導(dǎo)入降主動(dòng)脈，定位支架位置，固定內(nèi)鞘管，退出外鞘管，使覆膜血管支架自行打開釋放。

1.3 介入影像測(cè)量 采用GE AW 4.4后處理工作站的Stenosis Analysis軟件進(jìn)行圖像測(cè)量與分析。在圖像中心區(qū)域，選擇降主動(dòng)脈段標(biāo)記導(dǎo)管較平直的一段作為校準(zhǔn)標(biāo)尺[11]，設(shè)定導(dǎo)管兩側(cè)壁間距離為5F(1.65 mm)及標(biāo)記導(dǎo)管2個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間距離為10 mm作為校準(zhǔn)長(zhǎng)度分別校準(zhǔn)后，測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈直徑(圖1、2)。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的介入技師各測(cè)量3次，取平均值。

1.4 CTA測(cè)量 CTA圖像均能清晰顯示血管主干及分支、血管夾層破口、血管真假腔等，符合臨床影像診斷要求。將圖像傳至AW 4.4后處理工作站，觀察冠狀位、軸位、矢狀位圖像，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的CT技師測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈直徑(圖3)，各自測(cè)量3次取平均值。

2 結(jié)果

導(dǎo)管校準(zhǔn)法[(23.73±6.38)mm]、標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法[(27.07±5.88)mm]與CTA[(27.47±5.73)mm]測(cè)量主動(dòng)脈直徑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.15，P<0.05)。兩兩比較顯示，導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA、標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法間測(cè)量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA間測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA測(cè)量值誤差率為1.4%，導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA測(cè)量值誤差率為13.6%。Bland-Altman分析顯示，標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法的一致性界限(-9.09 vs -15.68)和偏差率[3.33%(1/30)vs 10.00%(3/30)]均小于導(dǎo)管校準(zhǔn)法。在標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法測(cè)量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上增大15%～20%作為所選支架直徑，術(shù)中支架均準(zhǔn)確植入主動(dòng)脈中，術(shù)后造影顯示支架貼壁良好，覆蓋近端夾層裂口，左鎖骨下動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等分支血管未受影響。

3 討論

目前DSA是主動(dòng)脈夾層疾病診療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。手術(shù)中，醫(yī)師需找到夾層破口、分辨真假腔，定量測(cè)量病變長(zhǎng)度，選擇合適的支架以封閉夾層破口等[13]，這些均需要對(duì)介入影像作精準(zhǔn)測(cè)量來提供數(shù)據(jù)支持。但由受各類成像因素和設(shè)備參數(shù)設(shè)置的影響，圖像存在失真、變形、放大等問題，而產(chǎn)生測(cè)量誤差[14-15]，給介入影像的準(zhǔn)確測(cè)量帶來困難。

既往關(guān)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的研究[16-18]對(duì)測(cè)量方法的描述大多簡(jiǎn)略，或采用其他方法測(cè)量；對(duì)研究導(dǎo)管校準(zhǔn)法和標(biāo)記校準(zhǔn)法的測(cè)量準(zhǔn)確性和差異的報(bào)道鮮見。介入手術(shù)中，導(dǎo)管是最常用的造影器材，其走行于血管腔內(nèi)，與血管病變有相似的影像放大率，因此常被作為校準(zhǔn)標(biāo)尺，計(jì)算出每個(gè)像素?fù)Q算出的長(zhǎng)度，成為介入測(cè)量的基礎(chǔ)[19]。本研究在相同圖像的中心區(qū)域，選取相同一段清晰顯示的導(dǎo)管，按照導(dǎo)管兩側(cè)壁間距離和2個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間距離作為校準(zhǔn)長(zhǎng)度完成測(cè)量，減少了其他因素的干擾，使2種方法的測(cè)量值僅有校準(zhǔn)標(biāo)尺的差異。多種影像檢查技術(shù)中，CTA能準(zhǔn)確重建出血管細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)，在其圖像上測(cè)量血管直徑、病變長(zhǎng)度等參數(shù)的數(shù)值較精確，誤差小，可作為測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)[20-22]來評(píng)估其他測(cè)量方法的誤差。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法與CTA法對(duì)主動(dòng)脈直徑的測(cè)值更接近，2種測(cè)量技術(shù)差異性小，一致性較高，而常規(guī)導(dǎo)管校準(zhǔn)法的測(cè)量值與CTA的測(cè)量值差異較大，在準(zhǔn)確程度上遜于標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法，而在測(cè)量操作步驟和效率方面2種測(cè)量方法無明顯區(qū)別。

圖3 患者男，48歲，Stanford B型主動(dòng)脈夾層，以冠狀位圖像測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈直徑作為標(biāo)準(zhǔn)值 A.冠狀位圖像； B.軸位圖像； C.矢狀位圖像

標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法在主動(dòng)脈夾層測(cè)量中具有準(zhǔn)確、快捷、方便等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)輻射劑量和造影劑用量也較小，介入技師采用標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法測(cè)量病變血管，可獲得更加精準(zhǔn)的血管直徑、病變長(zhǎng)度等，為手術(shù)醫(yī)師選擇支架提供可靠依據(jù)，在主動(dòng)脈夾層血管病變的治療中具有重要的意義[23]。依據(jù)標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法測(cè)量主動(dòng)脈值選取的支架釋放后均能緊密貼合在血管壁上，較好封堵血管破口，未見支架移位、夾層破裂、對(duì)比劑明顯外漏等問題，表明該測(cè)量法在測(cè)量、評(píng)估血管直徑方面準(zhǔn)確、可信。

總之，標(biāo)記導(dǎo)管校準(zhǔn)法測(cè)量動(dòng)脈直徑的準(zhǔn)確性等同于CTA，在治療即時(shí)性上優(yōu)于CTA，可以替代CTA或?qū)Ч苄?zhǔn)法，運(yùn)用于介入手術(shù)的精準(zhǔn)化測(cè)量中。

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ComparisonofcathetercalibrationmethodandcentimetersizingcathetercalibrationmethodinendovasculargraftexclusionforStanfordtypeBaorticdissection

ZHANGXianghai,ZHOULin,YANHongye,WANGXiaofeng,CHENJinhua*
(DepartmentofRadiology,ResearchInstituteofSurgery,DapingHospital,ArmyMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo explore the differences of aortic diameter measured by catheter calibration method and centimeter sizing catheter calibration method in endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection.MethodsA total of 30 patients with Stanford B type aortic dissections treated with endovascular graft exclusion were measured with the two calibration methods to measure aortic diameters at left subclavicular artery position. The measurement parameters were compared with CTA measurement results.ResultsStatistical differences of measurement parameters were found among catheter calibration, centimeter sizing catheter calibration and CTA (F=3.15,P<0.05), and paired comparison showed statistical differences between catheter calibration method and CTA result (P<0.05), and between the results of catheter calibration method and centimeter sizing catheter calibration method (P<0.05), while no statistical difference was found between centimeter sizing catheter calibration method and CTA result (P>0.05). Taking CTA as golden standard method,Bland-Altmananalysis indicated that the centimeter sizing catheter calibration method exerted better consistency with CTA.ConclusionThe measurement value of centimeter sizing catheter calibration method is identical to the CTA measurement result, and superior to catheter calibration method for precise stent selection in Stanford type B aortic dissection.

Aneurysm, dissecting; Endovascular graft exclusion; Angiography, digital subtraction； Measurement

張祥海(1982—)，男，重慶人，本科，技師。研究方向：介入影像技術(shù)。E-mail: ocean218@163.com

陳金華，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，400042。E-mail: jhchenmri@163.com

2017-07-02

2017-10-12

10.13929/j.1672-8475.201707001

R543.1; R816

A

1672-8475(2017)12-0720-04