冼 淡，王 磊 ,陳巨峰,李嘉朋,李 金,張國潤

(佛山市第一人民醫(yī)院口腔科 廣東 佛山 528000)

兩種不同方法修復(fù)唇頰部術(shù)后缺損17例臨床分析

冼 淡，王 磊 ,陳巨峰,李嘉朋,李 金,張國潤

(佛山市第一人民醫(yī)院口腔科 廣東 佛山 528000)

目的：進一步探討采用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復(fù)唇頰癌術(shù)后唇頰部聯(lián)合缺損的臨床效果。方法：回顧性分析17例唇頰癌患者，其中鱗狀細(xì)胞癌13例，基底細(xì)胞癌4例；其中T2N0M09例，T3N0M05例，T2N1M03例，采用前臂皮瓣修復(fù)10例，頦下島狀瓣修復(fù)7例，術(shù)后隨訪6個月至8年。結(jié)果：17例患者術(shù)后創(chuàng)口均一期愈合；15例患者局部無復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后4個月局部復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后6個月頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)均為鱗狀細(xì)胞癌，其中1例為術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。兩種不同修復(fù)方法治療后唇頰外形，咀嚼功能，吞咽功能，語言功能均無明顯差別。結(jié)論：采用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復(fù)唇頰癌術(shù)后唇頰部缺損，從術(shù)后外形與功能上比較無明顯區(qū)別，對懷疑有頜下或頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者采用頦下島狀瓣修復(fù)需慎重考慮。

唇頰癌；前臂皮瓣；頦下島狀瓣；唇頰部聯(lián)合缺損；修復(fù)

臨床上，唇頰癌的治療以手術(shù)為主，術(shù)中除了個別患者創(chuàng)口可直接拉攏縫合外，大多需使用皮瓣修復(fù)。據(jù)文獻報道，頦下島狀瓣、前臂皮瓣、斜方肌皮瓣及頸闊肌皮瓣等均有作為修復(fù)的皮瓣，且皮瓣各有不同的特點。本文就筆者科室2008年6月-2016年10月使用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復(fù)的唇頰癌術(shù)后唇頰部缺損的病例資料作一回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：采用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復(fù)唇頰癌術(shù)后唇頰部缺損的患者17例，其中男11例，女6例，年齡最大81歲，年齡最小43歲，平均年齡57歲，腫物均侵犯前庭溝，鱗狀細(xì)胞癌13例，基底細(xì)胞癌4例；其中T2N0M09例，T3N0M05例，T2N1M03例，術(shù)前有糖尿病病史者7例，有高脂血癥患者8例。

1.2 治療方法：入院后作常規(guī)術(shù)前檢查，如術(shù)前有全身基礎(chǔ)疾病需作必要的輔助檢查及術(shù)前評估，術(shù)前作活檢明確唇頰部惡性腫瘤的類型，根據(jù)腫物類型，患者全身情況，腫物大小及頸淋巴結(jié)檢查情況等設(shè)計術(shù)中皮瓣的修復(fù)方法，術(shù)前作前臂及頜下區(qū)域的血管B超，明確吻合血管通暢程度。手術(shù)在經(jīng)鼻氣管插管全麻(或在氣管切開插管)下進行，作同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，在腫物外0.5～1.0cm切除腫物，頦下島狀瓣修復(fù)為同組醫(yī)生完成，前臂皮瓣修復(fù)為兩組醫(yī)生完成，本組肌皮瓣所提供的皮瓣大小為3.5cm×6cm～8cm×12cm，均為折疊皮瓣，前臂皮瓣吻合血管動脈均為甲狀腺上動脈，靜脈與頸內(nèi)靜脈分支或直接與頸內(nèi)靜脈主干側(cè)切口吻合。

2 典型病例

2.1 病例1：患者，女性，62歲，因右側(cè)頰部腫痛4個月來診入院。術(shù)前活檢診斷為右側(cè)頰部鱗狀細(xì)胞癌(見圖1A)。三維螺旋CT顯示頸部淋巴結(jié)無明顯腫大，增強不明顯，大小均在直徑1cm內(nèi)，與曲面體層片均顯示頜骨無明顯破壞。術(shù)中設(shè)計左側(cè)前臂皮瓣修復(fù)右側(cè)唇頰部術(shù)后缺損(見圖1B～E)，作右側(cè)肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，在腫物外1.0cm切除腫物,沖冼止血，將皮瓣折疊，修復(fù)唇頰部軟組織缺損，分別對位縫合。術(shù)后常規(guī)給予支持、抗感染、抗凝等治療，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后6個月復(fù)查外形較好(圖1F)，進食無明顯影響，發(fā)音影響不大。

2.2 病例2：患者，男性，58歲,因右側(cè)面部腫物3月來診入院。術(shù)前活檢診斷為右側(cè)唇頰部基底細(xì)胞癌(見圖2A)。三維螺旋CT檢查顯示頸部淋巴結(jié)無明顯腫大，增強不明顯，大小均在直徑1cm以內(nèi)，與曲面體層片均顯示頜骨無明顯破壞。術(shù)中設(shè)計頦下島狀瓣修復(fù)右側(cè)唇頰部術(shù)后組織缺損(圖2B-C)，作右側(cè)肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，在腫物外0.5cm切除腫物,沖冼止血，將皮瓣折疊，修復(fù)唇頰部軟組織缺損，分別對位縫合。術(shù)后常規(guī)給予支持、抗感染等治療，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后6個月復(fù)查外形較好(圖2D)，進食無明顯影響，發(fā)音影響不大。

圖1 病例1，手術(shù)前后照片

圖2 病例2，手術(shù)前后照片

3 結(jié)果

17例患者術(shù)后創(chuàng)口均一期愈合；15例患者局部均未復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后4個月局部復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后6個月頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)均為鱗狀細(xì)胞癌，其中1例為術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。兩種不同修復(fù)方法治療后，唇頰外形，咀嚼功能，吞咽功能，語言功能均無明顯差別。

4 討論

4.1 皮瓣的選擇與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題：1978年，楊果凡等[1]最早將前臂皮瓣應(yīng)用于臨床，很快就廣泛應(yīng)用到口腔頜面缺損的修復(fù)重建[2-4]，該皮瓣的優(yōu)點是位置表淺、解剖恒定、血管口徑相似易于吻合，且皮瓣血管蒂較長、彈性易于塑形并滿足頜面部大小組織缺損，一般認(rèn)為前臂皮瓣的最大弊端是需要植皮修復(fù)遮蓋供區(qū)，另一個要注意的問題是對于全身基礎(chǔ)病較多，如有糖尿病、高血壓、血脂高等，使用游離前臂皮瓣修復(fù)，吻合血管風(fēng)險就會加大。1993年，Martin等[5]最早報道將頦下島狀皮瓣應(yīng)用于頜面部缺損，該皮瓣最大優(yōu)勢是供區(qū)隱蔽于頦下，取材方便，血供也較為穩(wěn)定，頦下島狀瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中應(yīng)用廣泛[6-7]，應(yīng)用頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損較大的爭議是：1區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可能時的使用問題，有不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)頦下瓣的供血動脈頦下動脈位于二腹肌前腹的深面，臨床上，在制備頦下島狀皮瓣時往往將前腹包入皮瓣內(nèi)[8]，以利于皮瓣的成活，但易將淋巴結(jié)帶入皮瓣內(nèi)，增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]。Pistre等[9]認(rèn)為頦下、頜下三角區(qū)是主要淋巴引流區(qū)域，惡性腫瘤患者不宜采用頦下島狀瓣修復(fù)缺損。吳躍煌等[10-12]認(rèn)為對于疑似伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌患者不宜采用頦下島狀皮瓣；但Kramer 等[13]認(rèn)為應(yīng)用頦下島狀皮瓣和前臂皮瓣治療口腔癌患者，應(yīng)用頦下島狀皮瓣治療的患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并沒有升高。

本組共17例患者，術(shù)后顯示基底細(xì)胞癌患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后有1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T2N1M0)，術(shù)后6個月頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再作二次手術(shù)，因此，術(shù)前需作活檢，明確病理分類，如為基底細(xì)胞癌等不易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，使用頦下島狀瓣修復(fù)是一個較好的選擇，如為鱗狀細(xì)胞癌，除術(shù)中可作冰凍，了解淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移外，有時細(xì)小淋巴結(jié)在皮瓣內(nèi)也難以明確，除非患者有較多基礎(chǔ)病作前臂皮瓣修復(fù)風(fēng)險太大，否則，還是選擇用前臂皮瓣修復(fù)較為穩(wěn)妥。

4.2 術(shù)前、術(shù)后治療對比：術(shù)前需充分了解患者全身情況，腫物大小等，需作術(shù)前病理活檢，明確腫瘤類型，術(shù)前作增強CT或MRI等檢查是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，還需作血管B超，包括頜外動脈及頦動脈及前臂血管B超，如術(shù)中有可疑淋巴結(jié)，則行快速冰凍切片檢查，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則放棄頦下島狀皮瓣使用，使用前臂皮瓣等其它皮瓣[12]，兩種皮瓣手術(shù)難度及手術(shù)時間均不同[11]，術(shù)前應(yīng)作充分準(zhǔn)備。術(shù)后除常規(guī)抗感染、支持治療外，術(shù)后均需密切觀察皮瓣血運，創(chuàng)口引流等情況，前臂皮瓣修復(fù)術(shù)后需使用抗凝藥物，頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后多可不使用抗凝藥物治療。頦下島狀皮瓣比前臂皮瓣方法較簡單，創(chuàng)傷較小，費用較低，特別是全身狀況稍差的患者較好的選擇。

綜上，上個世紀(jì)中期,口腔及口咽癌治療的指導(dǎo)思想是“沒有生存就沒有生活”，采用一切辦法先解決生存的問題。但如今患者的生活質(zhì)量越來越受到重視，“既要生存也要美好生活”[14]，對于無法保留的組織和器官通過修復(fù)性外科進行重建可以實現(xiàn)。本組17例患者，分別使用頦下島狀皮瓣和前臂皮瓣修復(fù)唇頰癌術(shù)后唇頰部聯(lián)合缺損，修復(fù)后患者術(shù)后咀嚼功能，吞咽功能，語言功能均無明顯差別，患者對術(shù)后形態(tài)及功能均滿意。

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Clinical Analysis of Two Repair Methods for 17 Cases of Complex Defection after Lip and Buccal Cancer Surgery

XIAN Dan,WANG lei,CHEN Ju-feng,LI Jia-peng,LI Jin,ZHANG Guo-run
(Department of Stomatology,the First People's Hospital,Foshan 528000 ,Guangdong,China)

Objective Discuss the clinical effect of reconstruction for combined defection using free forearm fl ap and submental artery island fl ap following lip and lingual cancer surgery.Methods Retrospective analyze 17 cases of lip and buccal cancer,including 13 cases of squamous cell carcinoma,4 cases of basal cell carcinoma; 9 cases of T2N0M0,5 cases of T3N0M0,3 cases of T2N1M0; 10 cases were repaired by free forearm fl ap,7 cases were repaired by submental artery island fl ap. The following up period were 6 months to 8 years.Results 17 cases gained primary wound healing. 15 cases had no local recurrence in following up period,one case was found local recurrence 4 months after post-operation,one case was found sub mandible lymph node metastasis after 6 months,and both were pathologically con fi rmed as squamous cell carcinoma,in which one case was originally lymph node metastasis con fi rmed by post-operation pathology. There was no signi fi cant cosmetic or functional difference between two repair methods. Conclusion There was no significant cosmetic or functional difference between free forearm flap and submental artery island fl ap as reconstructive methods for combined defection after buccal and lip carcinoma. Serious consideration is necessary before using submental artery island fl ap in cases of submental or sub mandible lymph node metastasis.

lip and buccal carcinoma; free forearm flap; submental artery island flap; lip and buccal combined defection;reconstruction

R139.81

B

1008-6455(2017)11-0088-02

2017-07-06

2017-10-24

編輯/李陽利