湯穎峰

(涼山州第一人民醫(yī)院頜面整復(fù)及整形美容外科 四川 涼山 615000)

?頜面美容?

應(yīng)用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折對(duì)患者咬合功能的影響及預(yù)后分析

湯穎峰

(涼山州第一人民醫(yī)院頜面整復(fù)及整形美容外科 四川 涼山 615000)

目的：研究應(yīng)用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折對(duì)患者咬合功能的影響并分析其預(yù)后。方法：選取2014年1月-2017年1月于筆者科室行手術(shù)治療的髁狀突創(chuàng)傷性骨折患者37例為手術(shù)組，同時(shí)選取健康志愿者37例為健康組?；仡櫺苑治龌颊邆榈扰R床資料，收集患者術(shù)前、術(shù)后4周及健康組研究對(duì)象咬合功能數(shù)據(jù)，并隨訪6個(gè)月觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥，繪制Kaplan-Meier生存曲線。結(jié)果：手術(shù)組與健康組比較顯示，患者術(shù)后最大咬合接觸面積(P=0.000)、最大咬合力(P=0.000)小于健康組，患者最大咬合接觸面積(P=0.000)、最大咬合力(P=0.000)術(shù)后大于術(shù)前；患者咬合力不對(duì)稱指數(shù)術(shù)前大于術(shù)后(P=0.000)，但患者術(shù)后咬合力不對(duì)稱指數(shù)與健康組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.090)；患者術(shù)后咬合接觸時(shí)間大于健康組(t=9.51，P=0.000)。隨訪中,37例患者中5例出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括開(kāi)口型偏斜伴健側(cè)關(guān)節(jié)彈響疼痛2例，髁突再移位2例，面神經(jīng)損傷未恢復(fù)1例。結(jié)論：應(yīng)用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折可以明顯改善患者咬合功能，且患者預(yù)后較好。

下頜骨髁狀突；創(chuàng)傷骨折；咬合功能；預(yù)后；小型鈦板

由于交通事故及運(yùn)動(dòng)性損傷的頻發(fā)，頜面部創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔頜面部創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的7％～20％[1]。人體口腔頜面部位置特殊，容易受到外力的打擊，形成創(chuàng)傷[2]，而下頜骨由于其面積較大且具有活動(dòng)性，較頜面部其他部位骨折概率更高[3]。下頜骨髁狀突骨折可造成患者肌肉、神經(jīng)、血管等損傷，影響患者的面部形態(tài)、咬合和語(yǔ)音功能，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致阻塞性窒息或吸入性窒息而危及生命[4]。對(duì)于下頜骨髁狀突骨折的治療，由于髁狀突解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及特殊性，目前對(duì)于其治療并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[5]。對(duì)于下頜骨髁狀突骨折治療效果的評(píng)價(jià)，包括下頜骨活動(dòng)范圍、開(kāi)口型、面部畸形等多項(xiàng)指標(biāo)，而咬合功能作為下頜骨的重要功能之一，是判斷下頜骨髁狀突骨折手術(shù)治療效果的核心指標(biāo)[6]，但目前臨床常用的評(píng)估咬合功能方法有應(yīng)用肌電圖測(cè)定間接反應(yīng)咬合力情況，應(yīng)用調(diào)查問(wèn)卷及患者自述、醫(yī)生檢查的評(píng)價(jià)方法，這些方法對(duì)于咬合功能的評(píng)價(jià)存在間接與主觀的局限性[7]。因此，本文應(yīng)用咬合力檢測(cè)儀獲得反映咬合功能的客觀數(shù)據(jù)，并基于此分析下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折患者的咬合功能變化，探討應(yīng)用小型鈦板手術(shù)治療后對(duì)患者咬合功能的影響，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行分析，以期為臨床決策提供參考依據(jù)，改善患者預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2017年1月于筆者科室行手術(shù)治療的髁狀突創(chuàng)傷性骨折患者37例為手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙列完整，能夠配合完成咬合測(cè)試；②術(shù)前存在開(kāi)口受限，咬合紊亂；③傷后3周內(nèi)采用小型鈦板內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②不同意進(jìn)行隨訪。

選取健康志愿者37例作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙列完整，咬合關(guān)系正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有顳下頜關(guān)節(jié)疾??；既往頜骨骨折病史。本研究方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容知情并均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料搜集：收集患者一般情況(姓名、性別、年齡)、傷情(髁狀突骨折類(lèi)型，合并傷)、手術(shù)入路、并發(fā)癥等。

1.2.2 咬合功能數(shù)據(jù)搜集：應(yīng)用Tee Tester 咬合力檢測(cè)儀(I-Motion Inc.，Jiangsu，China)對(duì)患者及健康志愿者的咬合數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。實(shí)驗(yàn)對(duì)象取端坐位，根據(jù)其上頜牙弓的寬度選擇傳感器，調(diào)整至合適的敏感度，將咬合傳感器薄膜緊貼上牙弓，中線對(duì)正，對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的正中咬合(牙尖交錯(cuò)位)進(jìn)行記錄，重復(fù)3次，確保結(jié)果準(zhǔn)確；患者于術(shù)前及術(shù)后4周分別進(jìn)行咬合功能檢測(cè)[8]。

測(cè)量項(xiàng)目包括：①最大咬合接觸面積：所有咬合接觸點(diǎn)的面積總和；②最大咬合力：所有咬合接觸位點(diǎn)的最大咬合力度總和；③咬合力不對(duì)稱指數(shù)(AOF)：在最大咬合力情況下通過(guò)左側(cè)咬合力百分比(LOF)與右側(cè)咬合力百分比(ROF)計(jì)算咬合力不對(duì)稱指數(shù)(AOF)：AOF=(LOFROF)/(LOF+ROF)×100％；④咬合接觸時(shí)間：第一個(gè)咬合接觸點(diǎn)開(kāi)始到最大咬合力90％所需的時(shí)間[9]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：下頜骨髁狀突骨折，應(yīng)用顳下頜關(guān)節(jié)CT冠掃明確診斷[10]。

1.4 治療方法：根據(jù)患者骨折情況不同，手術(shù)采用耳前入路、頜下(頜后)入路、頜后穿腮腺入路。所有病例均在全麻下行小型鈦板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)以恢復(fù)患者正常的咬合關(guān)系為原則，達(dá)到解剖復(fù)位[11]。術(shù)后所有病例均行頜間結(jié)扎并牽引1～2周。

1.5 隨訪：對(duì)參與研究的37例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，治療結(jié)束后每隔1個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪或門(mén)診隨訪。終點(diǎn)事件為：患者出現(xiàn)髁突再移位、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥[12]。刪失定義為：患者失訪、中途退出、死于其他與研究無(wú)關(guān)的原因等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)最大咬合力、最大咬合接觸面積等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。根據(jù)患者術(shù)后隨訪的并發(fā)癥情況繪制Kaplan-Meier生存曲線。所有結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組患者一般資料：37例骨折患者中年齡最大的57歲，年齡最小的8歲。其中18～40歲患者21例，占比(56.76％)最高；男性患者下頜骨髁狀突骨折發(fā)生率是女性的5.17倍；骨折類(lèi)型以囊內(nèi)骨折居多，占比43.24％；下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折常合并其他損傷，合并面部其他骨折的比例最高，為89.19％；手術(shù)入路的選擇以頜下(頜后)入路為主，占比51.35，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)組患者一般資料統(tǒng)計(jì)

表2 手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后及健康組咬合功能數(shù)據(jù)比較 (±s)

表2 手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后及健康組咬合功能數(shù)據(jù)比較 (±s)

注：N* 患者由于創(chuàng)傷，術(shù)前存在明顯的后牙早接觸等癥狀，無(wú)法達(dá)到測(cè)量所需的穩(wěn)定咬合接觸，故未納入統(tǒng)計(jì)

測(cè)量項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 健康組(n=37) P值術(shù)前 vs.術(shù)后 術(shù)后 vs. 健康最大咬合接觸面積(mm2) 56.74±38.42 215.75±55.94 358.37±69.94 -14.25(0.000) -9.69(0.000)最大咬合力(kg) 0.63±0.74 26.42±12.35 58.63±7.89 -12.68(0.000) -13.37(0.000)咬合力不對(duì)稱指數(shù) 48.75±29.64 22.68±14.65 17.84±8.85 4.80(0.000) 1.72(0.090)咬合接觸時(shí)間(s) N* 1.62±0.83 0.31±0.11 N* 9.51(0.000)手術(shù)組(n=37)

2.2 咬合功能數(shù)據(jù)比較：對(duì)下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)前、術(shù)后及健康組的咬合功能數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，可見(jiàn)患者術(shù)后最大咬合接觸面積、最大咬合力小于健康組，患者最大咬合接觸面積、最大咬合力術(shù)后大于術(shù)前；患者咬合力不對(duì)稱指數(shù)術(shù)前大于術(shù)后；患者術(shù)后咬合接觸時(shí)間大于健康組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而患者術(shù)后咬合力不對(duì)稱指數(shù)與健康組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥及生存曲線分析：對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行收集，其中2例出現(xiàn)額紋變淺，提示面神經(jīng)顳支損傷，1例出現(xiàn)口角歪斜，提示面神經(jīng)下頜緣支損傷，1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)腫痛，提示感染，1例出現(xiàn)涎液外流，提示涎瘺，見(jiàn)表3。

在6個(gè)月的隨訪期中，可見(jiàn)2例患者于術(shù)后2～3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)開(kāi)口型偏斜伴健側(cè)關(guān)節(jié)彈響疼痛，經(jīng)封閉治療后疼痛緩解，2例患者于術(shù)后1～2個(gè)月因鈦板變形出現(xiàn)髁突再移位，1例術(shù)后面神經(jīng)損傷患者隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)，面神經(jīng)仍未完全恢復(fù)，見(jiàn)圖1。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

圖1 下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的生存曲線分析

3 討論

既往研究表明，下頜骨髁狀突骨折的發(fā)生以青壯年男性為主[2]，本研究也發(fā)現(xiàn)18～40歲患者的發(fā)病率明顯高于其他年齡組，且男性比例遠(yuǎn)高于女性，其原因可能在于青壯年男性勞動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)較多，發(fā)生骨折的概率較高[2]。髁狀突骨折的原因以創(chuàng)傷為主，由于交通事故與摔傷所致的髁狀突骨折比例可達(dá)到所有患者的70％以上。髁狀突骨折的確診主要以CT冠掃為主，根據(jù)影像學(xué)所示骨折的部位，可以將下頜骨髁狀突骨折分為囊內(nèi)骨折、髁頸骨折、髁突下骨折三類(lèi)[10]。對(duì)于各種類(lèi)型骨折的占比，各研究結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為髁突囊內(nèi)骨折在所有髁狀突骨折中占比67.24％[2]，另有研究稱下頜骨髁狀突骨折中最常見(jiàn)類(lèi)型為髁頸骨折，比例可達(dá)53.91％[12]。這與本研究結(jié)論差距較大，其可能原因?yàn)楸狙芯窟x取病例為手術(shù)治療患者，部分下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折及髁頸骨折患者選擇保守治療未納入本研究，導(dǎo)致發(fā)病率存在差異。由于創(chuàng)傷的暴力特性，下頜骨髁狀突骨折往往存在其他部位的損傷，本研究發(fā)現(xiàn)下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折患者絕大多數(shù)均合并面部其他骨折。而在身體其他損傷部位損傷中最常見(jiàn)的是四肢損傷，這與前人研究數(shù)據(jù)相符[1]。分析其原因在于交通事故或摔倒時(shí)，四肢常常與致傷因素接觸充分，創(chuàng)傷沖擊力大有關(guān)。

對(duì)于下頜骨髁狀突骨折，如果治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致面部畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等不良預(yù)后，目前對(duì)于下頜骨髁狀突骨折有保守治療與手術(shù)治療兩種方式，但對(duì)于如何選擇治療方式一直存有爭(zhēng)議[12]。保守治療觀點(diǎn)認(rèn)為，顳下頜關(guān)節(jié)屬于非承重關(guān)節(jié)，下頜骨髁狀突骨折移位后，其神經(jīng)肌肉仍能維持平衡，并且髁突具有很強(qiáng)的修復(fù)再生能力，應(yīng)采用非破壞性的保守治療使骨折自行愈合并逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[10]。但手術(shù)治療觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)髁狀突骨折引起解剖結(jié)構(gòu)破壞的時(shí)候，關(guān)節(jié)功能受損，同其他骨折類(lèi)似，首先要恢復(fù)解剖關(guān)系，才能促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，同時(shí)，由于保守治療需要更長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連退化，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。手術(shù)治療目前耳前入路、以頜下(頜后)入路、頜后穿腮腺入路較為常用[13]。由于小型鈦板具有重量輕、損傷小、無(wú)毒性、不致敏等優(yōu)點(diǎn)，成為術(shù)中內(nèi)固定常用材料[14]?？傊?，隨著治療理念及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬，手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越多，也有越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注下頜骨髁狀突骨折的術(shù)后功能恢復(fù)與預(yù)后情況[15]。

咬合功能是顳下頜關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的核心功能之一，也是評(píng)價(jià)下頜骨髁狀突骨折術(shù)后療效的關(guān)鍵指標(biāo)[16]。最大咬合面積影響咬合功能，可以反映咬合接觸的穩(wěn)定性及分散情況，髁狀突骨折后患者上、下頜牙無(wú)法達(dá)到最大接觸，咬合面積減小[17]，本研究中，患者術(shù)后最大咬合面積明顯大于術(shù)前，提示手術(shù)改善了上、下頜牙的接觸，但術(shù)后4周患者最大咬合接觸面積與健康組相比仍有顯著差異，提示咬合功能的恢復(fù)尚需要一定時(shí)間，最大咬合力與咀嚼功能成正相關(guān)性。研究表明髁狀突骨折后咬肌的結(jié)構(gòu)和功能受到影響，咬合力降低[16]。在本研究中，患者術(shù)前行最大咬合力檢測(cè)，下頜骨結(jié)構(gòu)的破壞加之疼痛對(duì)咬肌活動(dòng)的反射性抑制，最大咬合力明顯減小，而術(shù)后最大咬合力明顯增加，這與術(shù)后4周下頜骨結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，以及測(cè)定時(shí)咬肌的活動(dòng)不再受疼痛抑制有關(guān)。患者術(shù)后與健康組比較可見(jiàn)其最大咬合力仍未達(dá)到正常水平，筆者考慮其原因在于手術(shù)作為有創(chuàng)操作會(huì)對(duì)咀嚼肌造成一定損傷，對(duì)咬合力有一定的影響。

咬合力不對(duì)稱指數(shù)反映咬合是否平衡，髁狀突骨折后骨折端的移位與兩側(cè)肌肉的不平衡會(huì)導(dǎo)致咬合力不對(duì)稱[16]。有學(xué)者于患者術(shù)前測(cè)雙側(cè)咬肌肌電圖，發(fā)現(xiàn)骨折側(cè)肌電圖峰值電位明顯低于健側(cè)，咬肌不對(duì)稱指數(shù)大，術(shù)后雙側(cè)咬肌肌電圖峰電位增加，不對(duì)稱指數(shù)減小[9]。本研究通過(guò)更為直接客觀的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果：患者術(shù)前咬合力對(duì)稱指數(shù)明顯高于正常，術(shù)后咬合力對(duì)稱指數(shù)明顯小于術(shù)前，提示手術(shù)改善了骨折側(cè)咬合關(guān)系，雙側(cè)咬合建立新的平衡?；颊咝g(shù)后與健康組對(duì)比發(fā)現(xiàn)咬合力不對(duì)稱指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)治療后患者咬合平衡恢復(fù)良好，盡管最大咬合力兩組仍存在差異，但雙側(cè)咬合力逐漸建立新的平衡。咬合接觸時(shí)間反映咬合的速度與穩(wěn)定性，接觸時(shí)間越短說(shuō)明達(dá)到穩(wěn)定咬合速度越快。患者術(shù)前因創(chuàng)傷因素?zé)o法達(dá)到穩(wěn)定咬合，因此術(shù)前咬合接觸時(shí)間未納入統(tǒng)計(jì)。比較患者術(shù)后咬合時(shí)間，明顯大于健康組，筆者認(rèn)為這可能是由于骨折引起原有咬合習(xí)慣改變，術(shù)后雖然咬合關(guān)系得以恢復(fù)，但仍需要時(shí)間建立及適應(yīng)新的咬合習(xí)慣。

對(duì)37例患者做生存曲線，發(fā)現(xiàn)本研究中出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的共有5例，2例因術(shù)中髁突摘除引起開(kāi)口型偏斜，但配合功能訓(xùn)練及應(yīng)用封閉治療能夠明顯緩解；既往研究報(bào)道下頜骨髁狀突骨折術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)損傷率為10％～20％，且絕大部分是可逆的[3]。本研究中3例患者術(shù)后面神經(jīng)損傷但其中2例短期內(nèi)恢復(fù)，未恢復(fù)的1例可能由于術(shù)中面神經(jīng)發(fā)生機(jī)械損傷；另有2例患者因鈦板變形發(fā)生髁突再移位，其原因?yàn)?例患者安置鈦板時(shí)未遵循張力帶固定原則導(dǎo)致固定不穩(wěn)定?？梢?jiàn)應(yīng)用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折，患者預(yù)后較好，并發(fā)癥較少且大多可通過(guò)臨床干預(yù)取得較好治療效果。

綜上所述，應(yīng)用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創(chuàng)傷性骨折，其術(shù)后咬合功能得到明顯改善且患者預(yù)后較好。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，下一步可對(duì)患者咬合功能及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步闡明手術(shù)治療對(duì)髁狀突骨折患者咬合功能的影響及預(yù)后情況，為臨床決策提供參考。

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Effect of Surgical Treatment with Small Titanium Plate on the Occlusal Function of the Patients with the Traumatic Fracture of Mandibular Condyle and the Analysis of the Prognosis

TANG Ying-feng
(Department of Maxillofacial Reconstruction and Plastic Surgery,Liangshan Prefecture First People’s Hospital,Liangshan 615000,Sichuan,China)

Objective To study the effect of surgical treatment with small titanium plate on the occlusal function of the patients with the traumatic fracture of mandibular condyle and to analyze the prognosis.Methods 37 patients with condylar fractures who were treated with surgery from January 2014 to January 2017 in our hospital,and 37 healthy volunteers were selected as the healthy group. The clinical data of patients were analyzed retrospectively,and the occlusal function data of the patients before and 4 weeks after surgery and of the healthy group were collected. All the patients were followed-up for 6 months,and the Kaplan-Meier survival curve was drawn by observing the long-term complications of the patients. Results Compared with the healthy group,the maximal occlusal contact area (P = 0.000) and the maximal occlusal force (P = 0.000) were lower than those in the healthy group,and the maximal occlusal contact area (P= 0.000),and the maximal bite force (P = 0.000) was greater than that before surgery. The bite force asymmetry index of the patients before the surgery was higher than postoperative(P = 0.000),however,the difference of the bite force asymmetry index between healthy group and the patients after the surgery was not statistically signi fi cant (P = 0.090). The postoperative occlusal contact time was higher than that of the healthy group (P= 0.000). 5 cases of long-term complications were observed in the followed-up period,including open skew with contralateral joint sounding pain in 2 cases,condylar displacement in 1 case,facial nerve injury that did not resume in 1 case. Conclusion The application of small titanium plate in the treatment of mandibular condylar traumatic fracture can signi fi cantly improve the patient occlusal function,and the prognosis of patients is good.

mandibular condyle; traumatic fracture; occlusal function;prognosis; small titanium plate

R782.2+3

A

1008-6455(2017)11-0083-04

2017-08-07

2017-10-20

編輯/李陽(yáng)利