費(fèi)小軒，王 輝，楊 義

(河北省唐山市第二醫(yī)院 1.手一科；2.脊柱三科 河北 唐山 063000)

掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與腹部皮瓣修復(fù)手指背側(cè)皮膚軟組織缺損的臨床療效對(duì)比分析

費(fèi)小軒1，王 輝1，楊 義2

(河北省唐山市第二醫(yī)院 1.手一科；2.脊柱三科 河北 唐山 063000)

目的：對(duì)比分析掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與腹部皮瓣對(duì)修復(fù)手指背側(cè)皮膚軟組織缺損的治療療效。方法：選取本院2014年4月至2016年1月收治的200例手指背側(cè)皮膚軟組織缺損患者。按照不同修復(fù)方式將患者分成觀察組與對(duì)照組(每組100例)。觀察組共101指采用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，對(duì)照組共101指采用腹部皮瓣修復(fù)。比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率，以及手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后觀察組患者優(yōu)良率(88.12％)明顯高于對(duì)照組(66.34％)(χ2=14.103，P＜0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)差異[(53.64±6.57)min vs(57.37±8.64)min ](P＞0.05)，觀察組患者住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組[(7.14±2.34)d、(0.74±0.14)萬(wàn) vs(12.02±4.37)d、(1.24±0.34)萬(wàn)](P＜0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)情況。結(jié)論：掌背動(dòng)脈島狀皮瓣療效優(yōu)于腹部皮瓣治療療效，具有術(shù)后皮瓣存活率高，患者住院時(shí)間短，手術(shù)經(jīng)費(fèi)少的特點(diǎn)，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣使用。

掌背動(dòng)脈島狀皮瓣；腹部皮瓣；手指背側(cè)皮膚軟組織缺損；臨床療效

近些年隨著我國(guó)手工業(yè)以及各種農(nóng)業(yè)機(jī)械的發(fā)展，導(dǎo)致我國(guó)手外傷患者的數(shù)量明顯上升，據(jù)相關(guān)資料表明目前我國(guó)手外傷發(fā)生率在各種外傷發(fā)生率中排名第二[1]。手外傷除了致使患者手背部皮膚損傷外，還易導(dǎo)致手指皮膚發(fā)生軟組織缺損，增加臨床治療難度[2]。目前臨床上治療手外傷的方式較多，而最好的治療方式為皮瓣修復(fù)術(shù)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上根據(jù)患者不同的損傷部位，研究了多種不同的皮瓣修復(fù)術(shù)[4]。為了解掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與腹部皮瓣兩種修復(fù)術(shù)的臨床療效，本文對(duì)本院200例患者的臨床資料進(jìn)行了研究，現(xiàn)具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取本院2014年4月至2016年1月收治的200例手指背側(cè)皮膚軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者手外傷后均呈現(xiàn)出手背皮膚組織損傷，或是合并有手指指骨骨折；②患者手腹部皮膚完好；③患者手部固有動(dòng)脈以及固有神經(jīng)連續(xù)性完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)生皮膚損傷后還伴有肌腱缺損的情況；②伴有心、腎、肝、肺等器官?lài)?yán)重?fù)p傷的患者以及血液系統(tǒng)感染、自身免疫力缺乏的患者；③患者長(zhǎng)時(shí)間服用激素類(lèi)藥物。按照不同修復(fù)方式將患者分成觀察組與對(duì)照組(每組100例)。

1.1.1 觀察組：男性57例，女性43例，年齡19～58歲，平均年齡(39.47±13.27)歲。①皮膚損傷部位：指?jìng)?cè)方：26例，中節(jié)指背：28例，進(jìn)節(jié)指背：24例；近中節(jié)聯(lián)合缺損：22例；②損傷原因：電鋸傷：26例，絞傷：20例，電刨傷：17例，擠壓傷：18例，其他傷：19例；③損傷指別：拇指：14例，示指：26例，中指：28例，環(huán)指：20例，小指：13例；④術(shù)前缺損面積：1.2cm×1.5cm～2.2cm×3.1cm。

1.1.2 對(duì)照組：男性58例，女性42例，年齡18～57歲，平均年齡(38.37±12.14)歲。①皮膚損傷部位：指?jìng)?cè)方：26例，中節(jié)指背：27例，進(jìn)節(jié)指背25例；近中節(jié)聯(lián)合缺損：22例；②損傷原因：電鋸傷：25例，絞傷：21例，電刨傷：18例，擠壓傷：17例，其他傷：19例；③損傷指別：拇指：15例，示指：27例，中指：26例，環(huán)指：19例，小指：14例；④術(shù)前缺損面積：1.2cm×1.4cm～2.2cm×3.1cm。兩組患者在年齡、性別、損傷部位、術(shù)前缺損面積等資料比較中無(wú)差異(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院委員倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方式：患者入院后進(jìn)行常規(guī)的血常規(guī)、肝腎功能檢查，拍手正斜位片。

1.2.1 觀察組采用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，具體內(nèi)容如下：選用全麻的方式進(jìn)行麻醉，然后驅(qū)血上止血帶，根據(jù)患者受損傷部位以及軸點(diǎn)到傷區(qū)的距離設(shè)計(jì)逆行或是順行皮瓣。逆行皮瓣切取：主要是以?xún)墒终浦戈P(guān)節(jié)水平的中點(diǎn)處作為軸點(diǎn)，然后沿著兩掌骨間設(shè)計(jì)皮瓣。在手術(shù)時(shí)先切開(kāi)血管蒂部皮膚、皮下組織、深筋膜，查看患掌動(dòng)脈存在否，確定存在后在切開(kāi)皮瓣皮膚，皮下組織，在深筋膜與骨間背側(cè)肌肌膜之間解剖血管到軸點(diǎn)。假如形成感覺(jué)皮瓣，要將橈神經(jīng)淺支包括在皮瓣內(nèi)，確定皮瓣血運(yùn)正常后，然后通過(guò)皮下隧道或是開(kāi)放隧道轉(zhuǎn)移到缺損部位。神經(jīng)可與受區(qū)指背神經(jīng)或是殘指固有神經(jīng)吻合。而發(fā)生的繼發(fā)創(chuàng)面可直接縫合或是植皮。順行皮瓣切取：第1掌背動(dòng)脈島狀皮瓣在臨床上使用的較為廣泛[5]。第2掌背動(dòng)脈島狀皮瓣切取以鼻炎窩基底拇長(zhǎng)伸肌艘尺側(cè)為軸點(diǎn)，首先應(yīng)解剖血管蒂部，然后確認(rèn)有動(dòng)脈的存在后在解剖皮瓣，例如是食指與中指背側(cè)的皮瓣，應(yīng)該在伸肌腱周膜表面進(jìn)行，并且斷端不宜超過(guò)進(jìn)節(jié)指背中遠(yuǎn)1/3交界處，這是為了防止血運(yùn)發(fā)生障礙。而在掌骨間解剖時(shí)，要在骨間背側(cè)肌的表面進(jìn)行，在腕部要緊貼骨膜，在術(shù)中注意防止血管發(fā)生損傷，供區(qū)的處理方式按照逆行皮瓣。

1.2.2 對(duì)照組采用腹部皮瓣修復(fù)，使用臂叢聯(lián)合硬膜外麻醉，然后設(shè)計(jì)皮瓣面積，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯的地方分別到臍部及向髂前上棘方向做連線，以此為軸，標(biāo)記出皮瓣范圍，然后對(duì)缺損面積進(jìn)行測(cè)量，并在下腹部進(jìn)行皮瓣切取，在腹外斜肌表面從遠(yuǎn)端向近端分離掀起皮瓣，借助手術(shù)無(wú)影燈向皮膚照射，可在皮膚下觀察軸心動(dòng)靜脈的走向，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面并固定。術(shù)后3周斷蒂。兩組患者術(shù)后均采用抗炎、改善微環(huán)境、止痛等對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)[6]：對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)秀16～20分，良好12～15分，可8～12分，差＜8分，滿(mǎn)分為20分，見(jiàn)表1。

表1 皮瓣晚期檢查與內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用以及不良反應(yīng)情況(例如：皮瓣下血腫、皮瓣下感染、皮瓣撕脫)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及住院費(fèi)用比較使用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用率/百分比描述，卡方檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪7.8個(gè)月，隨訪期間觀察組有4例患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)輕度的張力性水皰，予以拆除部分縫線，減輕張力，所有患者術(shù)后5d內(nèi)皮瓣均恢復(fù)良好，傷口均在1周內(nèi)愈合，術(shù)后皮瓣均存活；對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)皮瓣斷蒂后皮緣部分壞死，予以換藥后壞死部分自行好轉(zhuǎn)，其余患者術(shù)后皮瓣均存活。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效評(píng)判：觀察組患者術(shù)后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=14.103，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者住院情況比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)差異(P＞0.05)，觀察組患者住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1：某男，28歲，機(jī)器碾壓傷，急診行第四掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)，即以四五指蹼以近1.5cm左右第四掌背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈的交通支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以小指掌側(cè)皮膚缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣大小，見(jiàn)圖1。

2.4.2 病例2：某女，28歲，機(jī)器碾壓傷，急診行第三掌腹部皮瓣修復(fù)，即在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯的地方分別到臍部及向髂前上棘方向做連線，以此為軸，標(biāo)記處皮瓣范圍，然后對(duì)缺損面積進(jìn)行測(cè)量，并在下腹部進(jìn)行皮瓣切取，然后行修復(fù)術(shù)。見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效評(píng)判 [例(％)]

表3 兩組患者住院情況比較 (±s)

表3 兩組患者住院情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院天數(shù)(d) 住院費(fèi)用(萬(wàn))觀察組 100 53.64±6.57 7.14±2.34 0.74±0.14對(duì)照組 100 57.37±8.64 12.02±4.37 1.24±0.34 t值 - 1.743 6.821 9.421 P值 - 0.085 0.001 0.001

3 討論

皮瓣修復(fù)術(shù)是20世紀(jì)10年代由Filatov提出來(lái)的一種治療方式，并經(jīng)過(guò)多年的研究與發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)有了很大的改善[7]。并且近些年隨著各種手工業(yè)以及機(jī)械行業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致我國(guó)手外傷的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)外在美的要求越來(lái)越高，所以皮瓣修復(fù)術(shù)是伴隨時(shí)代發(fā)展必不可少的一種治療方式[9]。臨床上根據(jù)患者的手外傷程度以及受傷部位，研究了多種修復(fù)方式。錢(qián)海兵[10]等學(xué)者研究了手指末端皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法的選擇，筆者研究了特小型皮瓣、有蒂皮瓣與游離皮瓣三種修復(fù)術(shù)治療患者，結(jié)果表明三種治療方式均有較好的臨床療效，無(wú)論是外觀還是日常生活均能達(dá)到患者要求。所以說(shuō)皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床上治療手外傷手指背側(cè)皮膚軟組織缺損重要的治療措施。在以上研究的基礎(chǔ)上本文對(duì)本院的200例手指背側(cè)皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行了研究。

圖1 病例1，術(shù)前機(jī)器碾壓傷創(chuàng)面(A)，切取皮瓣按照左手小指創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)并切取皮瓣(B～D)，皮瓣翻轉(zhuǎn)后覆蓋左小指掌側(cè)創(chuàng)面(E～F)并縫合皮瓣(G～H)，術(shù)后12d拆線皮瓣及植皮全部成活(I～K)

圖2A 病例2，術(shù)前掌側(cè)位

圖2B 術(shù)前背側(cè)位

圖2C 術(shù)后3周未斷蒂時(shí)

圖2D 術(shù)后6個(gè)月掌側(cè)位

圖2E 術(shù)后6個(gè)月背側(cè)位

圖2F 術(shù)后6個(gè)月分指后

掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)主要以第一、二順行掌背動(dòng)脈島狀皮瓣為主[11]。并且經(jīng)過(guò)多年的改善這種皮瓣修復(fù)術(shù)能保證患者術(shù)后手背皮瓣血液的運(yùn)行，降低術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死的機(jī)率，并且術(shù)后皮瓣蒂細(xì)長(zhǎng)，皮瓣適應(yīng)范圍較廣，可修復(fù)指背近中節(jié)以及虎口皮膚缺損[12]。但是術(shù)后留有瘢痕、影響美觀。周曉[13]等研究表明使用掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后能明顯改善患者皮膚軟組織缺損程度，幫助患者加快恢復(fù)進(jìn)程，并且修復(fù)后能提高患者手部的完美度。目前臨床上使用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)較多，因?yàn)檫@種修復(fù)術(shù)術(shù)后血供可靠，不會(huì)影響主干血管的血液運(yùn)行[14-15]。腹部皮瓣是20世紀(jì)70年代提出的一種修復(fù)術(shù)，這種手術(shù)治療在當(dāng)時(shí)取得了較好的臨床效果，但術(shù)后患者需要長(zhǎng)期強(qiáng)迫體位，并且還要二次手術(shù)斷蒂，必要時(shí)還需要進(jìn)行多次的皮瓣整形，且移植后皮膚臃腫，感覺(jué)差，皮瓣血運(yùn)欠佳，在寒冷天氣時(shí)易發(fā)生凍傷。雖然術(shù)后不良反應(yīng)較多，但是這種修復(fù)方式也具有較高的皮瓣存活率，所以也將此種方式運(yùn)用于大面積軟組織缺損的皮瓣修復(fù)治療[16]。除了修復(fù)手術(shù)外，術(shù)后的臨床護(hù)理也是關(guān)鍵，適時(shí)的護(hù)理能提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。本文通過(guò)對(duì)比研究?jī)煞N修復(fù)方式臨床療效，結(jié)果表明，術(shù)后觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；提示掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)在血行以及皮瓣存活率均優(yōu)于腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。并且結(jié)果還表明，觀察組患者住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。皮瓣修復(fù)術(shù)除了在手背部軟組織缺損中使用外，在其他部位的修復(fù)中均有較高的存活率[18]。

總而言之，掌背動(dòng)脈島狀皮瓣療效優(yōu)于腹部皮瓣，具有術(shù)后皮瓣存活率高，患者住院時(shí)間短，手術(shù)經(jīng)費(fèi)少的特點(diǎn)，并且術(shù)后無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣使用。

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Comparative Analysis of the Clinical Effects of Dorsal Metacarpal Artery Island Flap and Abdominal Flap in the Repair of Soft Tissue Defect of Finger Dorsum

FEI Xiao-xuan1,WANG Hui1,YANG Yi2
(1.the First Department of Hand Surgery;2. the Third Department of Spinal Surgery,Tangshan Second Hospital,Tangshan 063000,Hebei,China)

Objective To compare the clinical effects of dorsal metacarpal artery island fl ap and abdominal fl ap in the repair of soft tissue defect of fi nger dorsum.Methods 200 patients with fi nger soft tissue defects in our hospital from April 2014 to January 2016 were selected. The patients were divided into observation group and control group (100 cases in each group)according to different repair methods. A total of 101 fi ngers in the observation group were treated with dorsal metacarpal artery island fl ap and 101 fi ngers in the control group was treated with abdominal fl ap. The excellent expression rate,operation time,hospital stay,hospitalization costs and adverse reactions occurred during the 6 months after operation were compared between the two groups.Results The excellent and good rate of observation group was signi fi cantly higher than that in control group (88.12％vs 66.34％) (χ2=14.103,P＜0.05). The operation time had no signi fi cant difference between the two groups [(53.64±6.57)min vs(57.37±8.64)min] (P＞0.05) and the hospitalization time and hospitalization costs in observation group were signi fi cantly less than those in the control group[(7.14±2.34)d,(0.74±0.14)wan vs (12.02±4.37)d,(1.24±0.34)wan] (P＜0.05).There were no obvious adverse reactions in two groups.Conclusion The curative effect of dorsal metacarpal artery island fl ap in the repair of soft tissue defect of fi nger dorsum is better than that of abdominal fl ap. The treatment of dorsal metacarpal artery island fl ap has curative effect,postoperative fl ap survival rate,short hospitalization time,less surgical expenses and no obvious adverse reactions,which is worth popularizing in clinical use.

dorsal metacarpal artery island flap; abdominal flap; soft tissue defect of finger dorsum; neurological function;clinical effect

R622

A

1008-6455(2017)11-0038-04

楊義，男，副主任醫(yī)生；研究方向：手外傷的手術(shù)治療

2017-04-21

2017-09-18

編輯/張惠娟