王書軍，溫從吉，于海洲

(鹽城市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 江蘇 鹽城 224001)

皮耐克在大面積燒傷患者關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮修復(fù)中的應(yīng)用

王書軍，溫從吉，于海洲

(鹽城市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 江蘇 鹽城 224001)

目的：探討人工真皮皮耐克在大面積燒傷患者關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：在大面積燒傷患者關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮的修復(fù)應(yīng)用中，一期行瘢痕切除聯(lián)合皮耐克覆蓋術(shù)，2～3周后行二期自體刃厚皮片移植術(shù)，觀察手術(shù)效果。結(jié)果： 移植皮片全部成活，修復(fù)關(guān)節(jié)功能良好，外觀滿意。遠期隨訪供皮區(qū)僅輕度色素沉著，無瘢痕增生。結(jié)論：皮耐克聯(lián)合自體刃厚皮移植在大面積燒傷患者關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮的修復(fù)中具有良好的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

皮耐克；關(guān)節(jié)；瘢痕；修復(fù)

大面積燒傷患者創(chuàng)面愈合后，即使加強功能鍛煉，關(guān)節(jié)部位因瘢痕及皮片長期攣縮，往往仍會呈畸形位，需要全厚皮或游離皮瓣移植手術(shù)來改善功能及外觀。然而，選擇全厚皮或游離皮瓣修復(fù)，供區(qū)常常會留下難以消除的瘢痕增生，會使得患者的身心受到嚴重影響，愈后生活質(zhì)量下降。人工真皮皮耐克(PELNAC)的問世為瘢痕修復(fù)提供了新的方式[1]，即應(yīng)用人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植以起到模擬全厚皮的效果。筆者所在科室近5年來將皮耐克應(yīng)用于關(guān)節(jié)部位瘢痕整形治療中，取得較為滿意的效果，特報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組病例共17例，男14例，女3例，年齡5～58歲(平均27歲)，均為嚴重?zé)齻缶植筷P(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形患者，其中大面積燒傷后全身大面積瘢痕形成患者12例。

1.2 手術(shù)方法：首先切除瘢痕組織，最大限度松解攣縮，盡量使受累關(guān)節(jié)處于功能位，徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面面積與形狀，選用合適的皮耐克敷料。將皮耐克浸泡在加適量慶大霉素生理鹽水中約30min，待其軟化后將硅膠膜面朝上覆蓋于創(chuàng)面，邊緣適當(dāng)修剪后與創(chuàng)面周邊組織嚴密縫合[2]，用碘伏紗布適當(dāng)壓力打包加壓固定。術(shù)后常規(guī)10d開包，定期換藥，如其下有積液可輕輕擠出，2～3周后再次手術(shù)：揭除硅膠膜，見紅色的良性致密肉芽組織，刮除上層的肉芽膜[3]，取自體刃厚表皮移植打包。

2 結(jié)果

2.1 所有患者皮片全部成活，出院后遵醫(yī)囑應(yīng)用瘢痕貼、彈力套及抑制瘢痕藥物等抑制瘢痕增生。術(shù)后6個月隨訪15例21處關(guān)節(jié)瘢痕修復(fù)區(qū)，外觀滿意，質(zhì)地柔軟有彈性，顏色紅潤接近周圍正常皮膚，邊緣幾乎不突出正常皮膚，所有修復(fù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，另外2例3處術(shù)區(qū)失訪。

2.2 典型病例：某男，32歲，因“全身大面積火燒傷后多處瘢痕增生8年余”入院(圖1)。入院查體：面頸、胸腹部、雙腋窩、雙肘、雙手背、雙大腿見增生性瘢痕，胸部植皮后瘢痕，大部分質(zhì)地較硬，深褐色，表面粗糙；其中頸部、腋窩均為璞狀瘢痕，伸屈活動明顯受限。雙手腕背部瘢痕攣縮嚴重，雙手不能伸直；患者該次入院為求解決雙手腕背部瘢痕攣縮畸形。入院后完善術(shù)前檢查后行雙手腕背部瘢痕切除聯(lián)合皮耐克移植術(shù)，術(shù)后20d二期行手腕背部肉芽創(chuàng)面軀干背部刃厚皮片植皮術(shù)。術(shù)后植皮成活良好，外觀較滿意。術(shù)后半年～2年隨訪，雙手腕背部皮片色澤紅潤，邊緣無明顯瘢痕突出，移植皮片輕度色素沉著，雙手腕關(guān)節(jié)屈伸功能正常。術(shù)后2年隨訪(圖2)可見，除皮片色澤、雙手腕關(guān)節(jié)屈伸功能及邊緣瘢痕情況與術(shù)后半年隨訪一致外，移植皮片的色素沉著情況大為改善。

圖1 全身大面積火燒傷后多處瘢痕增生患者皮耐克治療情況

圖2 術(shù)后2年患者手腕外觀

3 討論

深度燒傷創(chuàng)面愈合后易形成瘢痕，而關(guān)節(jié)部位瘢痕的增生及攣縮畸形可嚴重地影響美觀及功能，且瘢痕反復(fù)破潰后有惡變可能，給患者帶來不適和痛苦。關(guān)節(jié)部位瘢痕切除后往往需要中厚、全厚皮移植修復(fù)[4-5]，而中厚或全厚皮片來源的供區(qū)形成新的瘢痕成為這一治療方法的最大弊端，而一些大面積的燒傷患者則嚴重缺乏中厚或全厚皮片的供區(qū)。嚴重的關(guān)節(jié)攣縮瘢痕徹底切除松解后，甚至?xí)尸F(xiàn)肌腱外露的創(chuàng)面，此時往需要游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[6-9]。而游離皮瓣存在手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥如皮瓣感染、壞死發(fā)生可能，及皮瓣成活后形態(tài)不佳，供區(qū)需皮片移植修復(fù)及后期瘢痕增生、功能障礙等副作用[10-11]。

皮耐克是由日本 Gunze 公司生產(chǎn)一種由抗原性極低的無末端豬膠原蛋白海綿和硅膠膜組成“雙層結(jié)構(gòu)人工皮膚”。臨床上，將皮耐克貼附于瘢痕松解后創(chuàng)面，纖維母細胞和毛細血管便不斷從創(chuàng)面母床和周邊組織長入皮耐克的下層即膠原蛋白海綿層，2～3周內(nèi)，膠原蛋白逐漸降解并被新生的類似于真皮的結(jié)締組織樣結(jié)構(gòu)所代替[12]。該類真皮樣結(jié)構(gòu)可替代人體真皮結(jié)構(gòu)用于全層皮膚缺損的真皮重建，其對于修復(fù)細胞的功能趨向具有“模板”樣引導(dǎo)作用，誘導(dǎo)機體的真皮再生。二期手術(shù)時，揭除上層防止感染及水分丟失的硅膠膜后，僅需移植0.2mm厚度的刃厚皮片即可形成有彈性的、光滑的、無瘢痕增生的優(yōu)質(zhì)皮膚[13-14]。關(guān)節(jié)部位功能修復(fù)效果良好，皮膚色澤改變輕微，遠期幾乎不留下瘢痕，同時取皮處創(chuàng)傷小。

從筆者科室近5年的臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)皮耐克聯(lián)合自體刃厚皮移植能很好的改善瘢痕攣縮關(guān)節(jié)的功能及外觀，長期隨訪色素沉著輕微，幾乎無再次攣縮的發(fā)生，筆者分析其最主要是因為皮耐克貼附創(chuàng)面后逐漸形成的類似真皮的結(jié)締組織能夠起很大程度起到對抗刃厚皮片的收縮。而且，供皮區(qū)無瘢痕形成或功能障礙。與傳統(tǒng)瘢痕松解后取中厚、全厚皮片移植或游離皮瓣移植相比，有效減低了并發(fā)癥發(fā)生率，降低了供區(qū)瘢痕、功能受限等對患者造成的創(chuàng)傷，同時，其具有操作簡單、可行性好等優(yōu)點。此外，需注意的是人工真皮聯(lián)合刃厚皮片移植仍存在耐磨性不及全厚皮或皮瓣的缺點，且費用相對較高[15]，故臨床使用需嚴格把握其適應(yīng)證。總之，筆者認為在自體皮源緊缺的大面積燒傷患者關(guān)節(jié)瘢痕攣縮的修復(fù)中，應(yīng)用一期瘢痕松解皮耐克覆蓋、二期刃厚皮片移植的方法在功能修復(fù)、外觀影響、手術(shù)副作用及并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)方法，值得臨床推廣。

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Application of PELNAC in the Treatment of Joints’ Scar Plastic Reconstruction

WANG Shu-jun,WEN Cong-ji,YU Hai-zhou
(Department of Burns and Plastic Surgery,Yancheng First People’s Hospital,Yancheng 224001,Jiangsu,China)

Objective To investigate the application effect of arti fi cial dermis PELNAC in the repair of joints’ scar in patients with large area burn.Methods Repairing of scar contracture of joint in patients with large area burn,scar excision combined with arti fi cial dermis (PELNAC) transplantation was carried out on stage I,silicone of PELNAC membrane was removed and own split -thickness skin was grafted 2 to 3 weeks later,and then the operation effect were analysised.Results All grafts survived with satisfactory cosmetic and functional results,but only mild pigmentation appeared the donor site without scar hyperplasia in long term follow-up.Conclusion PELNAC combined with autologous thick skin graft has a good application value in the repair of scar contracture in patients with large area burn. It is worthy of clinical application

PELNAC; joint; scar; repair

R622

A

1008-6455(2017)11-0019-02

于海洲，男，鹽城市第一人民醫(yī)院燒傷整形科副主任醫(yī)師；聯(lián)系地址：江蘇省鹽城市亭湖區(qū)毓龍西路166號；E-mail:yanxiaoouhsz@sohu.com

2017-03-15

2017-08-16

編輯/張惠娟