紀(jì)郁郁，周為軍，余 萍，張廣霞，蘇福增

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科 新疆 烏魯木齊 830001)

上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)治療中重度上瞼下垂

紀(jì)郁郁，周為軍，余 萍，張廣霞，蘇福增

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科 新疆 烏魯木齊 830001)

目的：探討上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂的臨床療效。方法：回顧性統(tǒng)計(jì)分析2014年1月-2017年5月于本院行上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)的74例中重度上瞼下垂患者的病例資料，觀察患者的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：本組74例患者，過度矯正2例，矯正不足1例；術(shù)后上眼瞼腫脹3例，給予換藥、理療5d后緩解；上眼瞼血腫1例；眼瞼閉合不全1例。平均隨訪10個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)治療中重度上瞼下垂療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

上瞼下垂；上瞼提肌縮短術(shù)；上直肌；矯正

上瞼下垂(blepharoptosis)系指上瞼提肌(musculi levator palpebrae superioris)和Muller平滑肌的功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼呈部分或全部下垂。重度上瞼下垂者可遮蓋全部瞳孔，嚴(yán)重影響美觀及視力，重度先天性上瞼下垂患者還可導(dǎo)致重度弱視[1]?；颊叱？s緊額肌，用以提高上瞼緣，導(dǎo)致額部皺紋加深。而對于雙側(cè)上瞼下垂患者，為克服視物障礙，往往需要仰頭皺額，就形成一種特殊的“望天”姿態(tài)[2]。目前臨床上以手術(shù)治療為主，上直肌(superior rectus muscle)聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)是臨床常用術(shù)式之一?，F(xiàn)分析2014年1月-2017年5月于本院行上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)矯正上瞼下垂患者74例的病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2014年1月-2017年5月本院收治的中重度上瞼下垂患者的病例資料，根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)，排除輕度上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、重癥肌無力(asthenic bulbar paralysis)、交感神經(jīng)性上瞼下垂、既往有眼科手術(shù)史者，最終納入74例患者，其中男性30例，女性44例；年齡(32.37±11.24)歲；漢族32例，少數(shù)民族42例；單側(cè)上瞼下垂56例，雙側(cè)上瞼下垂18例。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)：按患者病變程度、上瞼提肌力及上瞼緣與瞳孔的位置分為輕、中、重度三型。輕度：上瞼緣位于瞳孔上緣，上瞼提肌肉肌力＞7mm；中度：上瞼緣位于瞳孔上1/3，上瞼提肌肌力在4～7mm；重度：上瞼緣遮蓋瞳孔中央水平線以下，上瞼提肌肌力＜4mm，如雙眼不對稱則以下垂略輕側(cè)為準(zhǔn)[3-5]。

1.3 手術(shù)方法：所有患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用美蘭比照健側(cè)重瞼褶皺設(shè)計(jì)患側(cè)重瞼褶皺切口線，距離瞼緣由內(nèi)到外約6～7mm，局部注射2％利多卡因+1:50萬單位腎上腺素溶液，尖刀切開皮膚、皮下組織、眼輪匝肌，暴露瞼板上緣，在上瞼提肌腱膜下注射生理鹽水以分離層次，在瞼板上緣上2mm剪斷提上瞼肌腱膜，向上瞼結(jié)膜方向剝離上瞼提肌、Muller肌，形成肌瓣；暴露上直肌及節(jié)制韌帶(restrained ligament)，繼續(xù)向上方剝離，形成上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜瓣；將此瓣向下牽拉，參照患者上瞼下垂情況，縮短10～12mm縫合固定于瞼板中上1/3處，觀察患者上瞼抬起不再遮蓋瞳孔，眼瞼位置基本正常，按重瞼縫合方法縫合上瞼皮膚--腱膜瓣(瞼板上緣處)，術(shù)后切口及眼內(nèi)涂抹紅霉素軟膏，下瞼皮膚縫合1針，縫合線向上提至額部并固定，使眼瞼閉合，敷料輕度加壓包扎。

1.4 手術(shù)療效評估：矯正滿意：上瞼緣遮蓋角膜上緣下1～2mm，瞳孔暴露，雙側(cè)瞼裂對稱，瞼緣弧度自然；過度矯正：瞼裂明顯大于對稱眼，上瞼遲落明顯，平視時(shí)瞼裂位置高于角膜緣上1mm；矯正不足：上瞼緣位于瞳孔中央水平線或以下，瞼裂＜5mm。

2 結(jié)果

本組74例患者圍手術(shù)期無死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，均順利出院。其中過度矯正2例，矯正不足1例；術(shù)后上眼瞼腫脹3例，給予換藥、理療5d后緩解；上眼瞼血腫1例；眼瞼閉合不全1例。平均隨訪10個(gè)月，隨訪過程中無復(fù)發(fā)。典型病例見圖1。

圖1 右側(cè)眼瞼下垂行右側(cè)上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)+雙側(cè)重瞼術(shù)

3 討論

先天性上瞼下垂(congenital ptosis)主要病因?yàn)樯喜€提肌發(fā)育異常，導(dǎo)致其功能差或無功能，或動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能低下。根據(jù)病因的不同可分為肌源性、腱膜性、神經(jīng)源性、機(jī)械性等[6]。其主要臨床表現(xiàn)為雙眼平視時(shí)，上瞼下移導(dǎo)致瞳孔部分或全部被遮蓋。嚴(yán)重者可發(fā)展為下頜-瞬目綜合征(Marcus-Gunn綜合征)。上瞼下垂嚴(yán)重影響面部外觀和視功能發(fā)育，嚴(yán)重者可導(dǎo)致剝奪性弱視(amblyopia)，患者為視物需要而逐漸養(yǎng)成仰視皺額、聳肩等不良習(xí)慣，對患者正常的心理發(fā)育造成障礙[7]。胡蓉等[8]研究顯示上瞼下垂患者中,近視、遠(yuǎn)視及散光者所占比例分別為16.9％、62.8％和31.1％，弱視者所占比例為29.8％，且重度上瞼下垂患者弱視的所占比例明顯高于輕中度者。

提高上瞼，避免瞳孔被下垂的上瞼遮擋，恢復(fù)正常的瞼裂高度是上瞼下垂矯正手術(shù)的根本目的。手術(shù)既要達(dá)到擴(kuò)大視野、防止弱視的生理要求，又要達(dá)到美容修復(fù)效果。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，對于輕度或中度先天性上瞼下垂者，可配合局麻手術(shù)時(shí)即行矯正手術(shù)；單側(cè)中度先天性上瞼下垂或小瞼裂綜合征者需盡早手術(shù)；雙側(cè)上瞼下垂且雙側(cè)上瞼提肌肌力不同時(shí)，首先矯正下垂較重的一側(cè)，待眼瞼形態(tài)穩(wěn)定后再行對側(cè)手術(shù)；腱膜性上瞼下垂，建議盡早手術(shù)；因動(dòng)眼神經(jīng)功能不全而導(dǎo)致的上瞼下垂，建議積極治療原發(fā)病，待病情穩(wěn)定至少半年以上再行矯正手術(shù)[9-10]。目前上瞼下垂矯正術(shù)式主要包括：①利用上瞼提肌[11-13]相關(guān)手術(shù)，是目前臨床最常用術(shù)式；②利用額肌相關(guān)手術(shù)，主要適用于上瞼提肌功能較差者。李玲[14]等的研究表明額肌瓣懸吊術(shù)具有術(shù)中損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合先天性重度上瞼下垂的治療；③利用Muller肌的手術(shù)，主要適用于輕度上瞼下垂；④瞼板切除術(shù)，適用于輕度上瞼下垂的矯正，也可聯(lián)合上瞼提肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂；⑤利用上瞼提肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)的手術(shù)，林威等[15]的研究表明，CFS懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)治療中度上瞼下垂的療效無明顯差異，在重度上瞼下垂的正矯率比較中CFS懸吊術(shù)優(yōu)于上瞼提肌縮短術(shù)，且CFS懸吊術(shù)較上瞼提肌縮短術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥少。

上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜縮短術(shù)治療上瞼下垂的優(yōu)點(diǎn)：①符合人體生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，美觀度高；②術(shù)后矯正效果滿意，且聯(lián)合上直肌腱膜縮短，有效減少矯正不足等并發(fā)癥；③避免因上瞼提肌功能減弱造成矯正不足，且患者術(shù)后舒適度高；④該術(shù)式增強(qiáng)了懸吊效果，適用于中重度上瞼下垂患者；⑤無需轉(zhuǎn)移膜瓣，無需其他置入物，減少了術(shù)后感染的機(jī)率。在減少并發(fā)癥方面筆者有以下經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前需完善上瞼提肌及上直肌肌力測量，協(xié)助術(shù)式選擇及術(shù)前評估[16-17]；②術(shù)中分離上直肌聯(lián)合上瞼提肌腱膜瓣時(shí)應(yīng)充分，向下牽拉時(shí)應(yīng)輕柔，腱膜瓣縮短長短適中，避免出現(xiàn)過度矯正；③縫合時(shí)要保證眼瞼位置正常，避免術(shù)后出現(xiàn)斜視、復(fù)視等；④術(shù)后于切口及眼內(nèi)涂抹紅霉素軟膏，保護(hù)結(jié)膜，避免感染；⑤術(shù)后下瞼皮膚縫合1針，縫合線向上提至額部并固定，避免出現(xiàn)眼瞼閉合不全。

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The Treatment of Moderate and Severe Blepharoptosis with Superior Rectus Muscle Combined with Levator Palpebrae Superioris Shortening

JI Yu-yu,ZHOU Wei-jun,YU Ping,ZHANG Guang-xia,SU Fu-zeng
(Department of Plastic Surgery,Xinjiang Uiger Municipal People,s Hospital,Urumuqi 830001,Xinjiang,China)

Objective To consider the ef fi cacy of superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in the treatment of blepharoptosis.Methods We analyzed 74 patients’ medical record information who adopted superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in our hospital from January 2014 to May 2017. And observed the clinical ef fi cacy and postoperative complications of the patients.Results In the 74 cases,overcorrection in 2 cases,one case of undercorrection,3 cases with post-operative upper eyelid swelling relieved after physiotherapy and wound dressing 5d,upper eyelid hematoma in one case,one case of hypophasis. The average follow-up of 10 months,all of them no recurrence.Conclusion Superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in the treatment of blepharoptosis is safe and effective,worthy of promotion.

blepharoptosis; levator palpebrae superioris shortening; superior rectus muscle; correction

R622

A

1008-6455(2017)11-0009-02

2017-10-13

2017-11-06

編輯/朱婉蓉