文/陳國(guó)萍

糖尿病眼病

文/陳國(guó)萍

糖尿病眼病是最常見的糖尿病并發(fā)癥。常見的眼部病變有眼屈光改變、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、青光眼、視神經(jīng)病變及眼肌麻痹。

眼屈光改變。屈光不正多發(fā)生于血糖劇烈波動(dòng)時(shí)，屈光改變多發(fā)生于50歲以上的患者，特別是雙眼同時(shí)突然發(fā)病，在糖尿病急性初起或加重時(shí)一般血糖很高，多發(fā)生近視；當(dāng)治療欠妥時(shí)，一般血糖顯著降低，多出現(xiàn)遠(yuǎn)視。突然發(fā)生的屈光改變對(duì)糖尿病的診斷和治療具有一定的指導(dǎo)意義。已診斷為糖尿病患者，如果突然出現(xiàn)近視或遠(yuǎn)視，則為血糖升高或降低的征象，患者應(yīng)立即去醫(yī)院做相應(yīng)的生化檢查，以修正現(xiàn)行的治療方案。

白內(nèi)障。糖尿病患者的白內(nèi)障可分兩類，一類為代謝性白內(nèi)障，另一類為糖尿病患者的老年性白內(nèi)障。

糖尿病代謝性白內(nèi)障主要發(fā)生在血糖沒(méi)有很好控制的青少年糖尿病患者，較為少見。特點(diǎn)為雙眼同時(shí)發(fā)病，發(fā)展迅速，可在數(shù)日，甚至48小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展為成熟期白內(nèi)障，導(dǎo)致視力迅速下降。這種白內(nèi)障也可隨全身病情的控制而緩慢進(jìn)展或停止進(jìn)展，甚至消退。

糖尿病患者的老年性白內(nèi)障與無(wú)糖尿病的老年性白內(nèi)障相比無(wú)特異臨床表現(xiàn)，只是發(fā)病的平均年齡較早，進(jìn)展較快。

視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，也是最為常見且危害極大的，若不及早發(fā)現(xiàn)及治療，最終會(huì)導(dǎo)致失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谖覈?guó)的發(fā)生率為37%，隨著人民生活水平的改善和生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的來(lái)臨，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率將會(huì)進(jìn)一步增加。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床上分為6期，I～I(xiàn)III期為非增生期，Ⅳ～Ⅵ期為增生期：（1）I期（輕度非增生期）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；（2）Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和/或棉絮斑；（3）III期（重度非增生期）：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，無(wú)明顯特征的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）Ⅳ期（增生早期）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管；(2)V期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；（5）Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)視力損害的主要原因是糖尿病黃斑水腫和增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管膜所引起的出血、視網(wǎng)膜脫離及青光眼等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床防治的原則是在血糖控制達(dá)標(biāo)的前提下（也包括血壓、血脂控制正常）適時(shí)地實(shí)施藥物、激光及手術(shù)等綜合治療，是一種需要眼科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、社區(qū)保健醫(yī)生等通力合作的綜合管理治療模式。對(duì)所有糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變以及糖尿病黃斑水腫，則進(jìn)行相應(yīng)的早期有效治療，可以減少90%的嚴(yán)重視力喪失。各期主要處理原則如下：

1.正常眼底和I期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，每年有5%～10%的人會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，因此，這些患者應(yīng)每年復(fù)查一次。

2.Ⅱ期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，除了微血管瘤，還會(huì)出現(xiàn)硬性滲出和出血斑。對(duì)于此類患者，如果沒(méi)有出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫如視物變形、明顯的視力下降，應(yīng)在6～12月內(nèi)復(fù)查。此期可進(jìn)行彩色眼底照相作為將來(lái)對(duì)比時(shí)的資料。糖尿病黃斑水腫分為彌漫型和局部型2類。一般而言，局部型黃斑水腫主要是由于微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的局部滲漏造成，可以采用微動(dòng)脈瘤的直接光凝；一旦出現(xiàn)彌漫型黃斑水腫，需要考慮黃斑區(qū)的格柵樣光凝，并在2～4月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。

3.III期發(fā)展為增生性危險(xiǎn)性很高，約半數(shù)患者會(huì)在1年內(nèi)發(fā)展為增生性。因此，應(yīng)當(dāng)每2～4月進(jìn)行復(fù)查；此類患者接近高危增生期時(shí)，應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝。對(duì)于伴有牽拉的糖尿病黃斑水腫，可實(shí)施玻璃體切割手術(shù)。

4.增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅳ期～Ⅵ期）患者應(yīng)實(shí)施全視網(wǎng)膜光凝；如果玻璃體積血不吸收、視網(wǎng)膜前出現(xiàn)纖維增殖甚至導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)行玻璃體切割手術(shù)。此外，對(duì)于新生血管活躍（如出現(xiàn)虹膜紅變）的患者，應(yīng)聯(lián)合使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物，以提高手術(shù)效果。

陳國(guó)萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師，在糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等多種內(nèi)分泌代謝疾病的治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的見解。

門診時(shí)間：周一上午、周三下午