文/董鳳芹

糖尿病腎病早期診斷與防治

文/董鳳芹

糖尿病作為全球性的高發(fā)病率疾病，在我國的總體狀況更是不容樂觀。糖尿病腎病是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥，糖尿病病程10年以上者約50%并發(fā)糖尿病腎病，每年新增終末期腎病中，糖尿病導致者所占比例逐年增高。由于糖尿病存在復雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。

糖尿病腎病早期一般無明顯臨床表現(xiàn)，可以僅表現(xiàn)為尿中白蛋白排泄輕度增加，后期可表現(xiàn)為大量蛋白尿、浮腫、高血壓，肌酐升高、腎功能減退及腎小球濾過率改變。在早期積極干預治療能逆轉(zhuǎn)或延緩糖尿病腎病的進展，而后期干預治療能延緩但不能逆轉(zhuǎn)腎功能衰竭的進展，因此及時防治、延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展意義十分重大。

引起糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的因素很多，主要因素有：

1．由于尿糖升高導致滲透性利尿，腎血流量增加，腎臟呈慢性高灌注、高內(nèi)壓、高濾過狀態(tài)可直接導致腎損害。

2．高血糖的作用：腎組織細胞糖代謝紊亂可造成直接或間接的腎損害。

3．高血脂的作用：脂質(zhì)代謝紊亂可導致腎小球硬化癥。

4．高血壓的影響：糖尿病患者約半數(shù)可合并高血壓，高血壓患者發(fā)生糖尿病腎病的危險性明顯增高。

5．遺傳因素：糖尿病腎病患者有家族聚集現(xiàn)象，即有血緣關(guān)系的親屬得糖尿病腎病則提示該患者得糖尿病腎病的幾率明顯增加，說明糖尿病腎病與遺傳因素有關(guān)。

6．吸煙：吸煙是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素，吸煙可促進蛋白尿增多及腎功能惡化。

糖尿病腎病的早期診斷

糖尿病應盡早監(jiān)測腎臟病變：2型糖尿病患者在糖尿病診斷時就應該進行尿白蛋白檢查，并定期復查，通常每年一次；1型糖尿病患者病程5年后應進行尿白蛋白檢查及每年至少1次的復查。監(jiān)測腎臟病變最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白，但是尿常規(guī)檢查只能發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，而會漏掉早期的微量白蛋白尿。所以要早期診斷糖尿病腎病則需檢測尿微量白蛋白，為排除飲水多少引起尿液濃度不一樣導致的誤差，一般需檢測尿白蛋白與肌酐的比值。只需提供單次尿標本即可檢測，最好是早晨還沒有喝過水的小便，而且取中間一段的小便（即小便剛開始的尿和最后的尿都不用）。如果檢測結(jié)果異常，應在3個月內(nèi)重復檢測，以明確診斷。

確診糖尿病腎病前需排除其他腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。如果糖尿病患者出現(xiàn)下列情況，一般不考慮糖尿病腎病，或者說不是單純的由糖尿病所導致的腎?。?/p>

病程較短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；

腎小球濾過率較低或下降過快；

尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；

頑固性高血壓；

出現(xiàn)活動性尿沉渣：血尿、管型尿；

其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

給予ACEI或ARB治療后2～3月內(nèi)GFR下降大于30%；

顯著腎小管功能減退；

腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

糖尿病腎病的預防措施

系統(tǒng)教育、定期監(jiān)測、合理治療是及時發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，早期診斷和逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的可靠途徑。糖尿病患者應積極學習糖尿病相關(guān)知識，定期監(jiān)測血糖、血壓、體重以及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)問題及早進行合理治療。

合理控制體重，嚴格糖尿病飲食，戒煙并適當運動。

控制蛋白質(zhì)的攝入：不要攝入過量的蛋白質(zhì)，以免增加腎臟高濾過，加重腎臟負擔。

良好而持久地控制血糖、血壓、血脂。

糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的治療應是綜合性治療，包括戒煙、控制蛋白質(zhì)的攝入、控制血糖和血壓、糾正脂代謝紊亂等以及晚期的透析和腎移植治療。

戒煙：吸煙與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如果患者吸煙，則需戒煙。

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：糖尿病患者一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，飲食蛋白質(zhì)的攝入量應限制在0.8g/kg/d，以減少腎小球的高濾過。腎功能不全者蛋白質(zhì)的攝入量應控制在0.6g/kg/d，以減慢腎小球濾過率下降速度。低蛋白飲食應以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。低蛋白飲食需避免營養(yǎng)不良，因此低蛋白飲食時可以補充必需的氨基酸。

控制血糖：高血糖是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基本因素，良好的血糖控制可減少發(fā)生糖尿病腎病的危險性。血糖的控制目標是HbA1c控制在6.5%～7.0%以下。

糖尿病腎病輕度腎功能不全時，可考慮使用經(jīng)腎臟排泄較少的格列奈類藥物或糖適平，有明顯腎功能不全者，盡早使用胰島素。具體藥物選擇，應聽從內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導。

控制血壓：嚴格控制血壓可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。成年糖尿病患者血壓控制的目標為140/80mmHg以下，蛋白尿超過1g/d的患者血壓控制目標更應適當下降。降壓藥首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制劑（如ACEI或ARB）。此外，鈣離子拮抗劑、-受體阻滯劑、利尿劑等降壓藥也可選用。大多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥控制血壓。

控制血脂：他汀類藥物可延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，且他汀類藥物的腎臟保護作用獨立于其降低血脂的作用。他汀類藥物聯(lián)合應用ACEI或ARB可能有協(xié)同作用。

控制蛋白尿：自出現(xiàn)微量白蛋白尿開始，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制劑減少尿白蛋白，在開始使用這類藥物前及開始使用后的1～2周內(nèi)應檢測血清肌酐和血鉀濃度，基礎(chǔ)血清肌酐或血鉀濃度過高的患者或使用后血清肌酐或血鉀濃度升高過快的患者不適合使用此類藥物。

終末期糖尿病腎病的治療：透析和移植治療。對終末期糖尿病腎病患者應考慮開始透析治療和腎移植。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病的再發(fā)生，也不能使其他糖尿病并發(fā)癥得到改善，目前主張盡可能進行胰腎聯(lián)合移植。

董鳳芹

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科博士，主任醫(yī)師，科室副主任。中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會青年委員，中國醫(yī)促會甲狀腺疾病分會委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科分會常委，浙江省醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病分會常委，浙江省甲狀腺協(xié)會委員。從事內(nèi)分泌科臨床工作、教學、科研20年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

門診時間：周二全天、周四上午