唐德榮 趙建強 臧豹 嵇建 李成林 陳晨

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科，江蘇淮安 223300）

全腔鏡與開放行食管癌切除二野淋巴結清掃術的療效比較

唐德榮 趙建強 臧豹 嵇建 李成林 陳晨

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科，江蘇淮安 223300）

目的：比較開放與全腔鏡下行食管癌切除二野淋巴結清掃術的療效。方法：根據不同術式將150例中期食管癌患者分為觀察組(全腔鏡食管切除二野淋巴結清掃)與對照組(開放性食管切除二野淋巴結清掃)，比較兩組手術相關指標及術后并發(fā)癥情況。結果：觀察組術中出血量、術后引流總量、胸腔引流時間及住院時間均顯著少于對照組，淋巴結清掃數目顯著多于對照組(P＜0.05)；兩組術后2d 白細胞計數(WBC)比術前均顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術后肺部感染率、心律失常率均顯著低于對照組(P＜0.05)，而吻合口狹窄、聲音嘶啞、胸腔積液、吻合口瘺、胸腔乳糜瘺比較均無顯著差異(P＞0.05)。結論：全腔鏡食管切除二野淋巴結清掃術對患者的機體應激反應影響與開放術式類似，但前者對淋巴結清掃更徹底，創(chuàng)傷小且術后恢復快。

中期食管癌；全腔鏡；二野淋巴結清掃

目前臨床治療食管癌以根治性切除手術為主，既往多采取開放手術，但創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多。隨著胸腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術在臨床的廣泛應用，腔鏡下行食管切除術因其具備創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已成為食管癌治療主要術式[1-3]，有研究發(fā)現其療效與開放手術相當，但其創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，但能否改善患者遠期預后，其相關研究報道并不多見[4-5]。有研究表明，食管癌預后以及術后復發(fā)、轉移均與術中對病灶淋巴結的清掃有著直接關聯(lián)[6]，本文就全腔鏡下中期食管癌二野淋巴結清掃效果是否可達開放手術水平[7-8]這一爭議進行相關研究，旨在補充基礎數據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例源于淮安市第一人民醫(yī)院2013年1月—2017年1月擬行手術食管癌患者，入選標準:①術前胃鏡檢查、手術病理檢查證實；②術后病理顯示為中期(II～III期)；③均接受食管癌切除、二野淋巴結清掃術，術后病理證實為R0切除；④術前未侵襲，無遠處轉移，淋巴結無明顯腫大；⑤臨床資料完整。排除標準:①嚴重胸膜粘連；②肝、腎、心、肺嚴重障礙；③術前檢查提示頸部淋巴結腫大；④因穿孔等需急診手術者。最終納入150例，全腔鏡下79例為觀察組，開放切除清掃術71例為對照組。兩組基線資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

2組術前準備相同。觀察組先于胸腔鏡下操作，選擇左側臥位，胸腔鏡置入，3孔操作。術中探查了解腫瘤相關情況，縱隔胸膜打開后對下肺韌帶分離，食管游離后套袋，食管牽起，分離到奇靜脈弓下并對該處游離，泰科夾夾閉，超聲刀離斷。清掃奇靜脈弓下、食管旁、喉返神經旁等縱隔淋巴結。術中根據胸導管損傷與否確定是否結扎。之后腹腔、頸部操作，選擇平臥位，適當墊高頸部，于臍下1cm處置入腹腔鏡。選擇右鎖骨中線肋弓下2橫指作為第1操作孔，右臍水平腹直肌外緣為第2操作孔，右鎖骨中線平臍水平為副操作孔，取劍突下一操作孔作肝臟牽拉用。腹腔鏡下超聲刀沿著胃網膜血管弓分離胃大彎側網膜組織，離斷胃結腸韌帶。牽拉肝左葉且打開小網膜囊，同時離斷肝胃韌帶且顯露胃左血管，清掃肝總動脈旁、胃左動脈旁淋巴結。打開食管膈肌裂孔，游離胃，清掃腹區(qū)淋巴結。

對照組選擇臥位(左側稍微向前)對右胸第5肋間后側行切口，大小25cm，游離食管腫瘤，清掃胸野淋巴結，關胸。調整體位為平臥位，上腹正中切口，大小15cm，胃結腸韌帶分離，對胃周血管離斷(胃網膜右動脈除外)，胃游離并清掃相應的淋巴結，管狀胃制作，空腸營養(yǎng)管留置。同期對食管旁、后縱隔等淋巴結清掃。

表1 兩組基線資料比較

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者平均手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流總量、胸腔閉式引流時間、住院時間及術后并發(fā)癥(包括肺部感染、心律失常、吻合口狹窄、聲音嘶啞、胸腔積液等)情況；術前、術后2d分別空腹抽取患者肘靜脈血，測定記錄兩組患者白細胞計數(WBC)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組術中出血量、術后引流總量均明顯少于對照組，淋巴結清掃數目明顯多于對照組，胸腔閉式引流時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較()

表2 兩組手術相關指標比較()

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃數目(個)觀察組 79 310.02±40.68 186.34±142.35* 26.58±11.47*對照組 71 300.15±100.49 240.06±155.45 21.64±11.00組別 例數 術后引流總量(mL)胸腔式引流時間(d)住院時間(d)觀察組 79 1153.16±487.25* 3.85±2.54* 8.89±2.26*對照組 71 1561.09±534.17 5.16±2.67 10.91±3.02

2.2 手術前后WBC變化

與術前比較，兩組術后2d WBC均明顯上升，F，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術前、術后2d WBC水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激相關指標比較()

表3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激相關指標比較()

注:與同組術前比較，*P＜0.05

組別 例數 時間 WBC(×109/L)觀察組 79 術前 6.88±2.26術后2d 13.05±3.47*對照組 71 術前 6.84±2.23術后2d 12.82±4.59*

2.3 術后并發(fā)癥情況

觀察組肺部感染、心律失常發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組吻合口狹窄、聲音嘶啞、胸腔積液、吻合口瘺、胸腔乳糜瘺發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

近年來關于胸腔鏡、腹腔鏡下食管癌切除術研究報道較多[9-10]，但集中在術中創(chuàng)傷及術后快速康復方面，雖然有研究表明胸腹腔鏡食管癌切除清掃淋巴結數目與開放手術相當，但樣本量偏低[11]。臨床實踐表明淋巴結清掃數目與食管癌患者預后密切相關，通常術中淋巴結清掃數目24枚或以上方可讓患者生存獲益[12-13]。本研究結果顯示全腔鏡手術相比開放手術術中淋巴結清掃數目顯著增多。分析其原因:全腔鏡下可清晰顯示解剖結構，方便手術操作，且“骨骼化”血管，根部結扎等操作有利于胃左動脈旁、肝總動脈旁等相關區(qū)域淋巴結徹底清掃[14-15]。相比開放手術，全腔鏡手術能顯著降低肺部感染、心律失常發(fā)生率，這可能與全腔鏡下操作避免開胸、膈肌切開，以減輕呼吸限制，術中精確切除及淋巴結清掃，減輕創(chuàng)傷等有關。而全腔鏡手術術后聲音嘶啞發(fā)生率比開放術式大，可能由于加深加大清掃部位的同時損傷細小神經分支，且超聲刀熱傳導效應可能損傷喉返神經主干，易出現聲音嘶啞并發(fā)癥[16]。對此建議重視喉返神經旁淋巴結清掃，忌過度清掃。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

近年來臨床淋巴結三野清掃術應用較多，相比完全二野淋巴結清掃可明顯降低胸中上段食管癌患者局部復發(fā)率，提高其存活率。閭少冬等[17]發(fā)現超二野淋巴結清掃食管鱗癌根治術安全可靠。由于淋巴結清掃方式多，且不同清掃方式效果不一，本研究尚未涉及不同清掃方式，這一點有待日后研究分析。另外，由于本研究樣本例數少，研究時間較近，關于不同術式對食管癌患者遠期預后的影響尚未涉及，為本研究不足，需通過大樣本例數、延長隨訪時間進一步研究。另腫瘤預后與術后復發(fā)、轉移有關，為此術后需根據患者情況給予放療和(或)化療干預[18-19]。

綜上所述，全腔鏡相比開放手術能更徹底清掃淋巴結，顯著減少腹部感染、心律失常發(fā)生，創(chuàng)傷小且術后引流時間短，有利于患者康復，縮短其住院時間。

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R735.1

A

2095-5200(2017)06-106-03

10.11876/mimt201706043

唐德榮，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科臨床，Email：tangderong1990@163.com。

趙建強，本科，主任醫(yī)師。