彭輝 吳鵬 賁亮亮 王健

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226001）

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石對機體應激反應的影響

彭輝 吳鵬 賁亮亮 王健

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226001）

目的：觀察輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石對機體應激反應的影響。方法：行內科保守治療無效且符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術指征患者112例納入觀察。軟鏡組、硬鏡組各56例，分別行輸尿管軟鏡下、輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術，比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及圍術期機體應激指標變化，分析兩種輸尿管鏡的臨床應用價值。結果：兩組患者手術時間、住院時間、住院費用、術后1 d血紅蛋白下降值以及結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 ～3 d，兩組患者各項應激指標均較術前升高，術后3 ～5 d，患者各項應激指標較術后3 d有所下降，但仍高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 ～5 d，硬鏡組各項應激指標均高于軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：輸尿管軟鏡與硬鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的療效相當，輸尿管軟鏡對患者機體應激反應的影響更小，有著更為理想的安全性。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石；輸尿管上段結石；應激反應

輸尿管上段結石病因復雜、成分多樣[1]，部分患者可經藥物保守治療控制癥狀，部分患者需接受手術治療[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的進步與輔助碎石技術的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術在臨床廣泛應用[3]。此次研究就軟鏡與硬鏡兩種輸尿管鏡對患者應激反應的影響進行了探討，旨在為輸尿管鏡下鈥激光碎石術安全性的進一步提升總結參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年4月至2017年6月期間行內科保守治療無效且符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術指征[4]患者，征得患者同意后112例納入觀察。軟鏡組、硬鏡組各56例。排除既往有輸尿管結石手術史者，以及合并嚴重感染、臟器功能不全、免疫系統(tǒng)病變者。軟鏡組使用F8.5輸尿管軟鏡，硬鏡組使用9.8F輸尿管硬鏡，經輸尿管操作通道置入200 μm鈥激光光纖，光纖置入時需保持輸尿管鏡0°，以10～20 W功率、采用結石邊緣逐步蠶食法緩慢擊碎結石[5]。

1.2 觀察指標

比較兩組患者圍術期指標、術后1 d血紅蛋白下降值以及術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d皮質醇（Cor）、C反應蛋白（CRP）以及白細胞介素-6（IL-6），統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況和結石清除率，結石清除率以結石全部排出且臨床癥狀完全消失為準[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、結石位置、結石清除率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，手術時間、應激指標等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、結石直徑、結石部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者手術時間、住院時間、住院費用、術后1 d血紅蛋白下降值以及結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。軟鏡組術后發(fā)生疼痛1例、惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%；硬鏡組術后發(fā)生疼痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未見肺部感染、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者治療效果比較（）

治療效果 軟鏡組（n=56） 硬鏡組（n=56） P值手術時間（min） 34.25±3.81 34.60±3.75 ＞0.05術后1 d血紅蛋白下降值（g/L） 4.26±0.43 4.50±0.60 ＞0.05住院時間（d） 4.37±0.91 4.45±0.84 ＞0.05住院費用（元） 5238.40±557.69 5117.26±561.85 ＞0.05結石清除率（n/%） 51（91.07） 48（85.71） ＞0.05

術后1 ～3 d，兩組患者各項應激指標均較術前升高，術后3 ～5 d，患者各項應激指標較術后3 d有所下降，但仍高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 ～5 d，硬鏡組各項應激指標均高于軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應激指標變化比較（）

表2 兩組患者應激指標變化比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05；與軟鏡組同時期比較，#P＜0.05

應激指標 軟鏡組（n=56）硬鏡組（n=56）術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d Cor（ng/mL） 203.26±17.25 217.43±20.29*232.26±21.75*223.26±21.54* 204.18±17.99246.33±21.27*# 266.81±25.47*# 251.59±22.47*#CRP（mg/L） 2.55±0.36 18.31±2.73* 30.39±4.71* 19.37±2.86* 2.43±0.96 26.59±1.88*# 46.45±6.89*# 29.36±2.85*#IL-6（ng/L） 1.10±0.25 21.25±3.78* 18.62±2.79* 12.04±3.31* 1.08±0.37 31.57±5.64*# 25.91±4.88*# 18.30±2.55*#

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石是一種借助人體自身解剖通道結構到達治療靶位置的微創(chuàng)治療技術，相較于開放性手術與經皮腎鏡碎石術而言，該技術有著出血量低、手術創(chuàng)傷小、住院時間短等明顯優(yōu)勢，且對患者生活質量的影響更小，已基本成為輸尿管上段結石手術治療的首選術式[7-8]。

需要注意的是，盡管輸尿管鏡的創(chuàng)傷較小，但術中組織損傷所致應激反應仍然存在，而應激反應的持續(xù)與加劇不僅可引發(fā)神經內分泌改變，還可能造成機體生理功能不良變化，因此，有效控制圍術期應激反應，對于保證手術安全性、改善患者恢復質量也有著重要意義[9]。

此次研究就患者輸尿管鏡下鈥激光碎石前后機體應激指標變化進行了觀察，結果顯示，患者術后血清Cor、CRP、IL-6均顯著升高，說明手術刺激以及創(chuàng)傷引發(fā)了明顯的應激反應。Cor是反應機體應激反應嚴重程度的重要指標，組織損傷、手術刺激時下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素軸激活，可引發(fā)血清Cor濃度在15～20 min內大幅上升，且已有大量研究證實Cor上升幅度、持續(xù)時間與手術創(chuàng)傷程度的正相關性[10-11]；CRP由肝臟產生，是反映組織損傷時急性反映及宿主免疫應答的敏感標志物，其水平上升與手術刺激大小有著密切關聯(lián)；IL-6可由多種細胞分泌，其作用一方面在于參與機體炎癥反應，另一方面在于誘導肝臟急性時相反應蛋白的合成，故血清IL-6濃度上升不僅意味著機體出現(xiàn)明顯炎癥反應，還可增強肝臟的CRP合成能力，從而形成一系列惡性循環(huán)，造成應激反應的持續(xù)[12-13]。本研究兩組患者術后5 d應激反應指標雖然有所下降，但仍顯著高于術前檢測結果，說明即便輸尿管鏡下鈥激光碎石術的創(chuàng)傷較小，但對患者機體應激所造成的影響仍不容忽視。

在輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡對機體應激反應影響的對比中，明顯可見輸尿管軟鏡能夠在一定程度上減輕應激反應，因為輸尿管軟鏡柔軟細長且可彎曲，極易隨輸尿管走行逆向通過，故可在減少輸尿管及腎盂粘膜損傷的前提下取凈結石，而硬鏡在取石中的天然弊端使得其術中需反復抽插，此時組織粘膜的嚴重損傷往往誘發(fā)術后應激反應的加劇與持續(xù)[14-16]。

經自然腔道置入輸尿管鏡，無需開放皮膚切口，更小的組織損害有助于保護機體免疫功能、降低手術創(chuàng)傷所致神經內分泌代謝改變，可以發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡與硬鏡下鈥激光碎石術療效相當，并發(fā)癥發(fā)生率均較低且組間比較差異無統(tǒng)計學意義，與過往研究結論一致[17-18]，說明兩種輸尿管鏡的療效均值得肯定且不會引發(fā)嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

相對而言，輸尿管軟鏡且對患者機體應激反應的影響明顯低于輸尿管硬鏡，更符合微創(chuàng)外科理念。

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R693

A

2095-5200(2017)06-091-03

10.11876/mimt201706036

彭輝，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床，Email：2333212991@qq.com。