馬欣 張起東 姚月明 王冀新

（河北省老年病醫(yī)院脊柱外科，石家莊 050022）

脊柱截骨術(shù)治療脊髓拴系綜合征近期療效及安全性

馬欣 張起東 姚月明 王冀新

（河北省老年病醫(yī)院脊柱外科，石家莊 050022）

目的：觀察脊柱截骨術(shù)治療脊髓拴系綜合征（Tethered cord syndrome，TCS）的近期療效及安全性，總結(jié)其臨床價(jià)值。方法：我院2014年2月～2016年2月對(duì)31例符合TCS診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證的患者行脊柱截骨術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄其手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、癥狀恢復(fù)情況及手術(shù)前后脊柱裂神經(jīng)功能評(píng)分（SBNS）變化、改良日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分變化。結(jié)果：31例患者手術(shù)均順利完成，共有3例（9.68%）患者發(fā)生并發(fā)癥，存在術(shù)前神經(jīng)癥狀的患者，多數(shù)癥狀消失或好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后6個(gè)月SBNS評(píng)分較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月SBNS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咝g(shù)后12個(gè)月SBNS分級(jí)亦較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有下腰痛主訴的17例患者患者術(shù)后12個(gè)月改良JOA評(píng)分較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其改良JOA評(píng)分改善率為（96.45±11.37）%。結(jié)論：脊柱截骨術(shù)治療TCS安全性佳、療效確切，可作為TCS的首選治療術(shù)式。

脊柱截骨術(shù)；脊髓栓系綜合征；近期；療效；安全性

脊髓拴系綜合征（Tethered cord syndrome，TCS）是由各種原因所致脊髓移動(dòng)受限、脊髓固定于較低位置引發(fā)的脊髓牽拉、張力增加，隨著脊髓缺血、缺氧和變性的加劇，患者可逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀[1]。對(duì)于TCS患者而言，及時(shí)實(shí)施外科干預(yù)以解除脊髓異常牽拉、緩解神經(jīng)癥狀，是逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷進(jìn)一步加劇的唯一方案[2]。但既往臨床常用的栓系松解術(shù)存在復(fù)發(fā)率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大的弊端，療效及安全性均不夠理想[3]。我院于2014年2月—2016年2月，將脊柱截骨術(shù)用于31例TCS患者的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年2月—2016年2月對(duì)31例符合TCS診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證[4]的患者行脊柱截骨術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。31例患者中，男11例，女20例，年齡16～37歲，平均（23.28±6.15）歲，發(fā)病原因：脊髓脊膜膨出9例，脂肪瘤4例，終絲粗大8例，脊髓縱裂6例，脊髓脊膜膨出術(shù)后4例；其中17例患者有下腰痛主訴。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，行全麻，手術(shù)全程予體感誘發(fā)電位（SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)脊髓改變。沿上端固定椎棘突和下端固定椎棘突各椎體棘突連線作一弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，而后剝離雙側(cè)椎旁肌，完全暴露融合節(jié)段棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、雙側(cè)椎板及部分橫突。完成上述操作后，切除融合節(jié)段內(nèi)雙側(cè)下關(guān)節(jié)突，刮除關(guān)節(jié)軟骨面、軟組織，松解脊柱，評(píng)估患者矯形需求并植入椎弓根螺釘[5]。最后于側(cè)凸頂椎位置行全脊柱截骨術(shù)[6]，留置引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染治療，合并神經(jīng)癥狀者予以激素治療，引流管24 h引流量低于100 mL即可拔除；術(shù)后支局留置6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量）、并發(fā)癥發(fā)生情況、癥狀恢復(fù)情況及手術(shù)前后脊柱裂神經(jīng)功能評(píng)分（SBNS）變化，并觀察主訴下腰痛患者改良日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分變化，總結(jié)該術(shù)式的近期療效與安全性。SBNS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：根據(jù)肌力（總分6分）、反射（總分4分）、大小便功能（總分5分）評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能變化，SBNS總分15分，15分為Ⅰ級(jí)（脊髓功能完整），11～14分為Ⅱ級(jí)（可自主活動(dòng)伴肌力減弱），6～10分為Ⅲ級(jí)（可自主活動(dòng)伴不完全性癱瘓或大小便功能障礙），4～5分為Ⅳ級(jí)（生活不能自理），3分為Ⅴ級(jí)（完全癱瘓）。改良JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]，評(píng)分改善率=（術(shù)后12個(gè)月評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，SBNS分級(jí)以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)情況、SNBS評(píng)分及改良JOA評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥

31例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間285～650 min，平均（462.83±117.06）min；術(shù)中出血量500～6200 mL，平均（2926.37±522.49）mL；術(shù)中輸血量280～5950 mL，平均（2408.33±453.71）mL。

共有3例（9.68%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中1例為術(shù)中截骨斷端閉合時(shí)脊髓牽拉，脊髓電生理監(jiān)測(cè)示SEP、MEP消失，立即停止手術(shù)并予冰鹽水沖洗、甲強(qiáng)龍沖擊治療，6 min后SEP、MEP波形恢復(fù)；1例為脊髓損傷；1例為術(shù)后胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流5 d后治愈。

2.2 癥狀恢復(fù)情況

31例患者中，共有16例（51.61%）例術(shù)前存在神經(jīng)癥狀，其中6例患者癥狀≥2種，術(shù)后5例癥狀緩解，1例無變化；其余10例患者僅有1種癥狀，術(shù)后4例癥狀完全消失，4例癥狀緩解，2例無變化。

患者術(shù)前SBNS評(píng)分為（12.17±1.85）分，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月SBNS評(píng)分分別為（14.28±1.69）分、（14.55±1.71）分，患者術(shù)后6個(gè)月SBNS評(píng)分較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月SBNS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咝g(shù)后12個(gè)月SBNS分級(jí)亦較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月SBNS分級(jí)變化（n/%）

主訴下腰痛的17例患者術(shù)前改良JOA評(píng)分為（20.26±3.71）分，術(shù)后12個(gè)月為（28.69±2.81）分，患者術(shù)后12個(gè)月改良JOA評(píng)分較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其改良JOA評(píng)分改善率為（96.45±11.37）%。

3 討論

TCS是由脊髓末端受異?？v向牽拉產(chǎn)生的一組癥候群，患者常見癥狀體征包括下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙、腰痛、會(huì)陰部感覺異常、大小便異常、性功能障礙等，無論是兒童還是成人，對(duì)于存在神經(jīng)癥狀且符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，均應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，以阻止癥狀進(jìn)一步加重，避免病情進(jìn)展所致生活不能自理甚至完全臥床[9-10]。

傳統(tǒng)TCS外科治療術(shù)式為栓系松解術(shù)，即通過分離受牽拉的脊髓與粘連組織，緩解神經(jīng)癥狀，但大量報(bào)道顯示，栓系松解術(shù)短期療效確切，但患者再栓系發(fā)生率高達(dá)5%～50%，且術(shù)后疤痕形成及蛛網(wǎng)膜粘連的出現(xiàn)，給二次手術(shù)帶來了極大困難，也導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)損傷、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[11-12]。鑒于傳統(tǒng)術(shù)式治療TCS較為有限的效果與安全性，已有越來越多的學(xué)者開始關(guān)注其他外科治療方案。

脊柱截骨術(shù)是既往矯正脊柱畸形的常用方案，其治療機(jī)制為通過截骨間接降低脊髓、神經(jīng)根及終絲縱軸張力，從而達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的目的[13]，這一特點(diǎn)恰好符合TCS治療原則，且動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，僅截去1/3椎體并閉合截骨斷端，不會(huì)導(dǎo)致硬膜囊及脊髓變形，而截去1/3～2/3椎體階段并閉合截骨斷端后，雖然硬膜囊可見明顯退縮和褶皺，但脊髓仍未出現(xiàn)明顯變形[14-15]。上述研究為脊柱截骨術(shù)在TCS治療中的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。此次研究就脊柱截骨術(shù)治療TCS的近期療效與安全性進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，患者并發(fā)癥發(fā)生率較低且術(shù)后神經(jīng)癥狀明顯改善。得益于脊柱骨性結(jié)構(gòu)長度的縮短，患者脊髓張力明顯減輕，術(shù)后SBNS評(píng)分及分級(jí)明顯改善，有下腰痛的患者，其改良JOA評(píng)分亦顯著上升。

需要注意的是，患者平均手術(shù)時(shí)間長達(dá)數(shù)小時(shí)，且術(shù)中出血量較高，說明脊柱截骨術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，也給醫(yī)院設(shè)施配備與術(shù)者的操作技能提出了更高的要求，在一定程度上限制了這一術(shù)式的推廣范圍[16]。此外，由于廣泛切開及脊柱相關(guān)操作，截骨過程極有可能對(duì)脊髓血運(yùn)造成明顯影響，進(jìn)而造成脊髓缺血損傷，且術(shù)中過度的神經(jīng)根牽拉、硬腦膜褶皺等醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[17]，這也是患者并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，應(yīng)注重患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的術(shù)前評(píng)估，充分了解患者手術(shù)耐受性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)高度重視術(shù)中脊髓電生理信號(hào)，從而精確、實(shí)時(shí)了解脊髓狀態(tài)，指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程與應(yīng)變對(duì)策[18]。

脊柱截骨術(shù)治療TCS的近期療效確切且安全性值得肯定，但本研究隨訪時(shí)間較短且患者年齡均≥16歲，故未能明確這一術(shù)式的遠(yuǎn)期療效及在兒童TCS治療中發(fā)揮的作用，將在日后的研究中加以進(jìn)一步關(guān)注。

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R681.5

A

2095-5200(2017)06-051-03

10.11876/mimt201706020

馬欣，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：骨外科臨床，Email：xingxingma879@163.com。