王馳 劉星 孔磊 洪興和 寧博

（徐州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇徐州 221009）

耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)中的臨床應(yīng)用

王馳 劉星 孔磊 洪興和 寧博

（徐州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇徐州 221009）

目的：分析耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)中的臨床應(yīng)用價值。方法：整理我院2014年3月至2016年2月收治的75例患者臨床資料，患者均于我院接受耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)治療，修補(bǔ)材料為耳屏軟骨-軟骨膜，術(shù)后隨訪時間12～18個月，分析其手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、鼓膜愈合情況及聽力變化，探討該方案的臨床效果與安全性。結(jié)果：75例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（42.18±11.09）min，術(shù)中出血量（5.11±0.92）mL，術(shù)后均未見耳鳴加重、眩暈、氣骨導(dǎo)聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后1個月鼓膜愈合率達(dá)到96.00%，術(shù)后1個月至術(shù)后1年，患者鼓膜愈合率有所下降，均為感染所致穿孔，但不同時期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咝g(shù)后1年氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜效果確切、安全可靠，且可明顯改善患者聽力，是一種值得推廣的治療方案。

耳內(nèi)鏡；耳屏軟骨-軟骨膜；鼓膜修補(bǔ)

鼓膜穿孔可由慢性化膿性中耳炎、外傷、意外進(jìn)入耳道的化學(xué)物質(zhì)等多種因素引發(fā)，患者聽力往往受到明顯影響且易繼發(fā)中耳感染，應(yīng)及時行手術(shù)修補(bǔ)[1]。顳肌筋膜以其良好的柔軟度在鼓膜修補(bǔ)中得到了廣泛應(yīng)用，但該材料硬度與彈性不足的弊端使得術(shù)后粘連、再穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下[2]。近年來，有學(xué)者將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體用于鼓膜修補(bǔ)，取得了一定的效果，但顯微鏡下操作視野有限，移植物準(zhǔn)確鋪放存在較大困難[3]。我院于耳內(nèi)鏡下行耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓膜修補(bǔ)，效果滿意，現(xiàn)予報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2016年2月行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)治療患者75例，修補(bǔ)材料為耳屏軟骨-軟骨膜，排除需行聽骨鏈重建者以及合并乳突及鼓室內(nèi)病變者。75例患者中，男42例，女33例，年齡21～55歲，平均（33.91±7.08）歲；鼓膜穿孔原因：慢性中耳炎58例，外傷17例；穿孔直徑：中等穿孔（3～5 mm）34例，大穿孔（＞5 mm）41例。

1.2 治療方案

使用0°和30°直徑2.7 mm耳內(nèi)鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司）以及高清內(nèi)鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)（德國Storz公司），行全麻，沿耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開皮膚，分離皮下組織、軟骨膜，軟骨游離緣保留約2 mm以防止術(shù)后耳屏變形[4]。切取帶有內(nèi)側(cè)面軟骨膜的耳屏軟骨，軟骨大小略小于鼓環(huán)，上部作“U”形切口，剔除軟骨，保留軟骨膜。于骨性外耳道四壁皮下各注入0.5 mL腎上腺生理鹽水（濃度1/5萬U），降低鼓泡或血腫形成風(fēng)險[5]。于耳內(nèi)鏡直視下環(huán)形撕去鼓膜穿孔緣上皮，搔刮鼓膜內(nèi)面粘膜，待新鮮創(chuàng)面形成后，切開外耳道皮膚并剝離，自鼓溝挑出鼓環(huán)，前推皮瓣，顯露鼓室并探查咽鼓管口，清除肉芽組織、膜性粘連，使用硬膜外麻醉導(dǎo)管實施咽鼓管疏通操作。將錘骨柄表面上皮剔除，鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)植入軟骨-軟骨膜復(fù)合體，無需填充鼓室，復(fù)合體周邊以明膠海綿固定，外耳道填塞碘仿紗條[6]。術(shù)后靜脈滴注抗生素7 d，10 d后將外耳道填塞物取出，定期換藥直至干耳，術(shù)后1個月避免受涼、擤鼻，此后定期復(fù)查。

1.3 指標(biāo)統(tǒng)計

于術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年于耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜愈合情況；于術(shù)前、術(shù)后1年檢查患者氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差指標(biāo)變化。數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，鼓膜愈合率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，聽力指標(biāo)以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

75例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間27～63 min，平均（42.18±11.09）min；術(shù)中出血量2.0～9.0 mL，平均（5.11±0.92）mL?；颊咝g(shù)后均未見耳鳴加重、眩暈、氣骨導(dǎo)聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 鼓膜愈合情況

術(shù)后隨訪時間12～18個月，患者術(shù)后1個月鼓膜愈合率達(dá)到96.00%，3例鼓膜未愈合原因：繼發(fā)感染1例，移植物與鼓膜前上緣存在縫隙2例。術(shù)后1個月～術(shù)后1年，患者鼓膜愈合率有所下降，均為感染所致穿孔，但不同時期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者術(shù)后鼓膜愈合率變化

2.3 聽力變化

患者術(shù)后1年氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；術(shù)后1年，58例（77.33%）患者氣骨導(dǎo)差＜20 dB，聽力獲得明顯改善。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后聽力變化（dB HL，）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后聽力變化（dB HL，）

時期 氣導(dǎo)聽閾 氣骨導(dǎo)差術(shù)前 43.81±5.25 28.26±4.76術(shù)后1年 31.26±3.07 16.18±3.49 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近十余年來，耳內(nèi)鏡在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其外徑細(xì)小、分辨率高的特點為耳微創(chuàng)外科治療提供了良好條件[7-8]。與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)還具有其獨特的優(yōu)勢，主要包括[9-10]：1）視野廣泛，可觀察包括穿孔前緣在內(nèi)的整個鼓膜；2）外耳道鼓膜瓣翻起后，耳內(nèi)鏡角度的變化有利于咽鼓管口、砧鐙關(guān)節(jié)、圓窗龕、下鼓室等中耳結(jié)構(gòu)的檢查，以及聽骨鏈完整性和活動度的探查；3）為粘膜與鱗狀上皮的判斷提供可靠參考，避免醫(yī)源性膽脂瘤發(fā)生；4）無需皮膚切口，顯著縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛。

此次回顧性分析75例患者鼓膜修補(bǔ)術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)者經(jīng)驗對手術(shù)成敗的影響得到全面消除，患者手術(shù)均成功且未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量極低，證明了耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)操作便捷、安全可靠的優(yōu)勢。既往臨床常用的鼓膜修補(bǔ)材料以顳肌筋膜為主，大量研究指出，顳肌筋膜移植術(shù)后感染風(fēng)險較高，且移植物極易發(fā)生移位、內(nèi)陷或與鼓岬粘連，鼓膜愈合率不夠理想[11-13]。本研究患者移植物均為耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物，其術(shù)后1個月鼓膜愈合率達(dá)到96.00%，且術(shù)后1年鼓膜愈合率仍處于90%以上，顯現(xiàn)出這一移植物在保證鼓膜愈合率方面確切的作用。耳屏軟骨-軟骨膜移植時，可直接嵌頓于軟骨楔形切口錘骨柄上，為移植物的固定、存活創(chuàng)造了良好條件；軟骨彈性良好的特性能夠有效防止術(shù)后鼓膜回縮、聽骨粘連，從而保證良好的遠(yuǎn)期鼓膜愈合效果[14]；此外，復(fù)合物制備后一般無需實施削薄操作，全層厚度的軟骨不易變形、吸收，穩(wěn)定的軟骨形態(tài)在保證鼓膜愈合狀態(tài)方面亦有著重要作用[15]。需要注意的是，軟骨的不透明性可能妨礙中耳積液與膽脂瘤的觀察與判斷[16]，這也是導(dǎo)致本研究3例患者術(shù)后鼓膜再穿孔的主要原因，因此，在今后的臨床操作中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中穿孔內(nèi)側(cè)緣、裸露錘骨柄上鱗狀上皮的徹底清除，必要時復(fù)查MRI，盡可能早期發(fā)現(xiàn)并處理感染，提高遠(yuǎn)期鼓膜愈合率。

在聽力指標(biāo)的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1年氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯下降，說明耳屏軟骨-軟骨膜的應(yīng)用使患者聽力獲得了良好恢復(fù)，這一方面得益于復(fù)合物自身存在的弧度，當(dāng)耳屏軟骨-軟骨膜凹面向外時，復(fù)合物形狀于鼓膜形態(tài)相近，能夠在一定程度上恢復(fù)局部原有生理功能[17]；另一方面，向內(nèi)側(cè)凸起的軟骨能夠有效縮短鼓膜與錘骨間距離，其上軟骨島可部分發(fā)揮錘骨作用，進(jìn)一步促進(jìn)患者聽力的恢復(fù)與改善[18]。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)中具有確切的效果與良好的療效，能夠在不受穿孔直徑限制的基礎(chǔ)上有效促進(jìn)鼓膜愈合、改善患者聽力功能，是一種值得推廣的耳微創(chuàng)外科治療方案。

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R764

A

2095-5200(2017)06-044-03

10.11876/mimt201706017

王馳，本科，主治醫(yī)師，研究方向：功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)、聽力研究臨床，Email：539854588@qq.com。

寧博，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：功能性鼻竇內(nèi)窺鏡、頭頸腫瘤。Email：ningboxuzb@126.com。