孫洋 孫杰 趙海騰 何蓉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)學中心泌尿外科，上海 200127）

臍旁入路與傳統(tǒng)入路腹腔鏡腎盂成形術治療小兒腎積水效果比較

孫洋 孫杰 趙海騰 何蓉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)學中心泌尿外科，上海 200127）

目的：比較臍旁入路與傳統(tǒng)入路腹腔鏡下腎盂成形術治療小兒腎積水的效果，為小兒腎積水術式的選擇提供參考依據(jù)。方法：以我院2015年4月至2016年10月期間64例臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術患兒與61例傳統(tǒng)入路腎盂成形術患兒圍術期資料及隨訪資料進行比較，分析兩種術式的治療效果與安全性。結果：臍旁入路組手術時間長于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臍旁入路組雙J管留置時間、住院時間低于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患兒隨訪時間均≥6個月，隨訪期間患兒腰腹部腫塊、腹痛及泌尿系感染等癥狀體征均消失，影像學檢查示腎皮質(zhì)增厚、腎盂分離明顯減輕或消失且未見再發(fā)、加重，腎盂形態(tài)接近正常，患側腎功能顯著改善。結論：臍旁入路與傳統(tǒng)入路腎盂成形術治療小兒腎積水均有著確切的效果與良好的安全性，前者在美觀度、術后恢復速度方面的優(yōu)勢值得肯定，但手術操作學習曲線較長，進一步優(yōu)化手術操作有利于這一術式的推廣。

臍旁入路腹腔鏡；腹腔鏡腎盂成形術；腎積水；效果

小兒先天性腎積水多由于腎盂輸尿管連接部梗阻等泌尿生殖系統(tǒng)畸形[1]。研究指出，約有85%的先天性腎積水患兒為生理性一過性腎盂擴張，隨著生長發(fā)育一般可自行緩解，但也有部分患兒腎積水癥狀持續(xù)加劇，引發(fā)腎功能漸進性損害[2]。對于該類患兒而言，及時、合理的手術治療是避免腎功能損傷的關鍵。近年來，經(jīng)腹腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術已取代開放式手術，成為小兒腎積水首選術式，而臍旁入路美觀度更佳[3]。此次研究就上述兩種術式的療效與安全性進行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2015年4月至2016年10月收治的125例腎積水患兒為研究對象，進行回顧性分析?；純壕?jīng)影像學檢查明確腎積水診斷[4]，符合腹腔鏡腎盂成形術適應證，術后隨訪時間≥6個月。臍旁入路組與傳統(tǒng)經(jīng)腹入路組患兒年齡、性別、病變位置、病變程度等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患兒均接受腹腔鏡腎盂成形術，操作由同一手術組完成。行氣管插管全麻，取健側臥位，抬高患側45°～60°。臍旁入路組自臍旁置入3個Trocar；傳統(tǒng)入路組自臍部及健側腹部分散置入3個Trocar。保持CO2氣腹壓力在6～15 mmHg范圍內(nèi)，使用超聲刀縱行剪開腎周筋膜，暴露腎下極腹側，分離顯露腎盂及輸尿管上段，弧形切開腎盂，縱向劈開輸尿管，低位縫合腎盂瓣下角與輸尿管，完成腎盂裁剪。去除腎盂輸尿管連接部梗阻段及部分擴張腎盂，吻合口后壁連續(xù)縫合，留置雙J管，關閉切口，結束手術[5]。術后心電監(jiān)護、定期復查尿常規(guī)，適當應用抗生素預防感染4～7天，約10～12周于膀胱鏡下取出雙J管。

術后隨訪定期復查腎功能，復查泌尿系超聲，重點關注腎盂、腎盞擴張及腎實質(zhì)恢復情況[6]。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較（n/%）

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、手術成功率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，手術時間、恢復情況等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較

患兒手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術者。臍旁入路組手術時間長于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒術中出血量、手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臍旁入路組雙J管留置時間、住院時間低于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒飲食恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術情況比較（）

表2 兩組患兒手術情況比較（）

指標 臍旁入路組（n=64）傳統(tǒng)入路組（n=61） P值手術時間（min） 69.15±10.27 64.59±9.82 ＜0.05術中出血量（mL） 10.33±2.91 9.98±3.02 ＞0.05手術成功率（n/%） 64（100.00） 61（100.00） ＞0.05雙J管留置時間（d） 2.20±0.81 2.97±0.73 ＜0.05飲食恢復時間（d） 1.12±0.23 1.19±0.25 ＞0.05住院時間（d） 6.52±0.97 7.38±0.44 ＜0.05

2.2 術后隨訪

臍旁入路組術后1例（1.56%）患兒發(fā)生腸粘連，傳統(tǒng)入路組術后2例（3.28%）患兒發(fā)生吻合口梗阻，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患兒隨訪時間均≥6個月，隨訪期間患兒腰腹部腫塊、腹痛及泌尿系感染等癥狀體征均消失，影像學檢查示腎皮質(zhì)增厚、腎盂分離較術前無加重，腎盂形態(tài)接近正常，患側腎功能有不同程度改善。

3 討論

與開放性腎盂成形術相比，腹腔鏡手術以其并發(fā)癥少、出血量低、術后疼痛輕、恢復速度快且治療效果確切的優(yōu)勢，在小兒腎積水的治療中得到了廣泛應用[7-8]。同時，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，以及患兒監(jiān)護人對切口美觀度的較高要求，近年來臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術在小兒腎積水的治療中受到了越來越多的關注[9]。

本次研究兩種術式安全性及成功率均較高，在改善腎功能、恢復腎盂形態(tài)方面效果相似。兩種術式的差別主要體現(xiàn)在手術時間及恢復情況，其中，臍旁入路組患兒手術時間略長于傳統(tǒng)入路組，其原因考慮與臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術操作難度較大有關。傳統(tǒng)入路手術操作空間大、視野清晰，能夠保證術中操作及吻合操作的精確性[10]；與傳統(tǒng)入路相比，經(jīng)臍旁入路術中各器械間相隔距離較短，且對腹腔臟器存在一定干擾，均造成手術難度上升、手術時間延長[11-12]。盡管如此，得益于臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術創(chuàng)傷更小、吻合操作更直觀的優(yōu)勢，患兒術后恢復情況更為理想。兩組患兒術后并發(fā)癥以腸粘連、吻合口梗阻為主，其原因可能與術中腎盂輸尿管連接部狹窄段切除不夠徹底有關[13]，雖然發(fā)生率較低，仍應在日后的實踐中應予以重視。

近年來，小兒腎積水的手術指征愈發(fā)拓寬，多數(shù)學者認為，重度腎積水患兒或腎盂分離距離超過3 cm、腎盞擴張、腎功能損傷患兒，均應盡早實施腹腔鏡腎盂成形術[14-15]。鑒于臍旁入路術式美觀度更佳、恢復速度更快但手術操作難度偏高的現(xiàn)狀，術中注重以下環(huán)節(jié)的優(yōu)化，有望進一步提升這一術式的推廣價值：1）臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術中操作空間有限，加之輸尿管管徑較細，均對操作者操作技巧提出了較高的要求[16]，因此，術前應嚴格篩選操作者，建議選擇10～20例以上腹腔鏡操作經(jīng)驗且熟練掌握腹腔鏡下縫合技術的手術者；2）若患兒腎盂擴張較重，術中氣腹建立前可以適當吸凈擴張腎盂內(nèi)尿液，確保術野潔凈、避免尿液污染；3）距腎實質(zhì)邊緣2 cm范圍內(nèi)可對多余腎盂實施裁剪操作以利于縫合，但需避免腎盞損傷，以防術后局部腎盞積水、尿漏的發(fā)生[17]；4）術后可將雙J管直接留置于臍旁并于低位引出，從而在保證引流效果的前提下避免增加切口，保證切口美觀度，此外，雙J管拔除時應避免造成大網(wǎng)膜膨出，影響患兒恢復[18]。

總體而言，臍旁入路與傳統(tǒng)入路腎盂成形術治療小兒腎積水均具有確切的效果與良好的安全性，且恢復快、適應證廣泛；與傳統(tǒng)入路相比，臍旁入路創(chuàng)傷更小、美觀度更佳但操作學習曲線較長，進一步優(yōu)化手術操作有利于這一術式的推廣。

[1] BAEK M, AU J, HUANG G O, et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants with duplex systems and upper pole hydronephrosis: Variations in double-J ureteral stenting techniques[J]. J Pediatr Urol, 2017, 13(2): 219-220.

[2] SHIGETA K, KIKUCHI E, HAGIWARA M, et al. Visceral to total obesity ratio and severe hydronephrosis are independently associated with prolonged pneumoperitoneum operative time in patients undergoing laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma[J]. SpringerPlus, 2015, 4(1):290.

[3] 謝華偉, 周輝霞, 馬立飛, 等. 兩種經(jīng)臍腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎積水的療效比較[J]. 中華小兒外科雜志, 2015, 36(10):732-735.

[4] BLANC T, KOULOURIS E, BOTTO N, et al. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney[J]. J Urol, 2014,191(4): 1097-1103.

[5] ZHOU H, LIU X, XIE H, et al. Early experience of using transumbilical multi-stab laparoscopic pyeloplasty for infants younger than 3 months[J]. J Pediatr Urol, 2014, 10(5): 854-858.

[6] CHIARENZA S F, BLEVE C, FASOLI L, et al. Ureteropelvic junction obstruction in children by polar vessels. Is laparoscopic vascular hitching procedure a good solution? Single center experience on 35 consecutive patients[J]. J Pediatr Surg, 2016,51(2): 310-314.

[7] AUTORINO R, EDEN C, EL-GHONEIMI A, et al. Robotassisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol,2014, 65(2): 430-452.

[8] KHODER W Y, ALGHAMDI A, SCHULZ T, et al. An innovative technique of robotic-assisted/laparoscopic repyeloplasty in horseshoe kidney in patients with failed previous pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction[J]. Surg Endosc, 2016, 30(9): 4124-4129.

[9] 潮敏. 兒童環(huán)臍單部位三通道腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術的對比研究分析[D]. 合肥:安徽醫(yī)科大學, 2016.

[10] MURUGANANDHAM K, KUMAR A, KUMAR S.Laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in crossed fused ectopic pelvic kidney[J]. Korean J Urol, 2014,55(11): 764-767.

[11] NISHI M, MATSUMOTO K, FUJITA T, et al. Improvement in renal function and symptoms of patients treated with laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction with less than 20% split renal function[J]. J Endourol, 2016,30(11): 1214-1218.

[12] 胡嘯天, 彭澎, 段支前. 小兒后腹腔與經(jīng)臍單部位腹腔鏡腎盂成形術的治療比較[J]. 發(fā)育醫(yī)學電子雜志, 2016, 4(2):92-95.

[13] NISHIMURA Y, MORIYA K, NAKAMURA M, et al.Laparoscopic ureterocalicostomy for ureteropelvic junction obstruction in a 10-year-old female patient: a case report[J].BMC Res Notes, 2017, 10(1): 247.

[14] ISOYAMA T, IWAMOTO H, INOUE S, et al. Hydronephrosis after retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty in adult patients with ureteropelvic junction obstruction: A longitudinal analysis[J]. Cent European J Urol,2014, 67(1): 101.

[15] BARBOSA J A, KOWAL A, ONAL B, et al. Comparative evaluation of the resolution of hydronephrosis in children who underwent open and robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty[J]. J Pediatr Urol, 2013, 9(2):199-205.

[16] QIN C, WANG S, LI P, et al. Retroperitoneal laparoscopic technique in treatment of complex renal stones: 75 cases[J].BMC Urol, 2014, 14(1): 16.

[17] SOLTANI M H, SIMFOROOSH N, NOURALIZADEH A, et al.Laparoscopic Pyelolithotomy in Children Less Than Two Years Old with Large Renal Stones: Initial Series[J]. Urol J, 2016,13(5): 2837-2840.

[18] UCCELLA S, CROMI A, CASARIN J, et al. Laparoscopy for ureteral endometriosis: surgical details, long-term follow-up,and fertility outcomes[J]. Fertil Steril, 2014, 102(1): 160-166.

R726.9

A

2095-5200(2017)06-035-03

10.11876/mimt201706014

上海交通大學?；穑幪枺?4XJ22009。

孫洋，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：兒童盆底肌與尿控，Email：sun-yang@scmc.com.cn。

孫杰，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：兒童泌尿系統(tǒng)先天性畸形，Email：sun-jie@scmc.com.cn。