代金鐘 張東山

（中南大學湘雅二醫(yī)院急診科，長沙 410007）

不同急性腎損傷標準評估急性腎損傷患者短期預后比較

代金鐘 張東山

（中南大學湘雅二醫(yī)院急診科，長沙 410007）

目的：比較不同急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）標準對AKI患者短期預后的預測價值。方法：以我院2014年1月至2016年1月救治的276例AKI患者為研究對象，進行前瞻性對照分析。分別使用RIFLE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標準，根據(jù)患者血清肌酐（SCr）水平變化判斷其腎損傷程度分級，并比較不同腎損傷程度患者30d死亡率，運用受試者工作特征曲線（ROC），評估4種AKI標準預測患者30d死亡率的靈敏度與特異性。結(jié)果：276例患者中，69例于入院30d內(nèi)病死，死亡率為25.00%。達到傳統(tǒng)標準者，其死亡率高于未達到傳統(tǒng)標準者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4種AKI標準評估患者死亡率的ROC曲線下面積均＞0.680（P＜0.05），傳統(tǒng)標準的ROC曲線下面積、特異性均最高，AKIN、KDIGO的靈敏度均為72.31%，高于其他2個標準。結(jié)論：傳統(tǒng)標準預測AKI患者病死風險的特異性最高，AKIN、KDIGO對患者病死風險的預測最為靈敏，綜合多種AKI標準評估患者病死風險對于指導臨床診治具有重要參考意義。

急性腎損傷；標準；短期預后；評估

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見危急重癥，常繼發(fā)于嚴重燒傷、創(chuàng)傷等，患者死亡率高達60%以上，且存活患者中約有40%遺留腎功能不全[1]。近年來，臨床AKI的治療方法不斷完善，自19世紀20年代至今，有學者相繼提出RIFLE、AKIN、KDIGO標準，旨在提高AKI患者的預后評估水準[2]。當前，上述4種標準均在臨床應用，且均被證實與患者預后死亡率密切關聯(lián)，但不同研究結(jié)果報道的數(shù)據(jù)差異較大[3]，不利于AKI的深入研究和橫向比較?；诖耍狙芯烤?種AKI標準評估患者短期預后的效能進行了分析，以期為AKI患者預后評估標準的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2016年1月我院救治的AKI患者資料，本研究AKI診斷標準[4]：48小時內(nèi)，血肌酐上升≥26.5μmol/L或在7天內(nèi)，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平或連續(xù)6小時尿量＜0.5ml/（kg·h）?；颊呷朐呵盎蛉朐簳r未接受腎臟替代治療，排除合并其他腎臟疾病者、長期接受抗凝治療者以及既往有腎移植史者。276例符合入選標準患者中，男169例，女107例，年齡38～71歲，平均（52.15±11.70）歲。

1.2 AKI分級評估

分別使用RIFLE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標準，根據(jù)患者血清肌酐（SCr）水平變化判斷其腎損傷程度，評估標準：1）RIFLE[5]分期R期：sCr升至基線值1.5～2倍；I期：sCr升至基線值2～3倍；F期：sCr升至基線值＞3倍，或升至≥354 μmol/L伴急性升高≥44 μmol/L。2）AKIN[6]分期1期：sCr較基線值升高1.5～2倍或≥26.0 μmol/L；2期：sCr較基線值升高2～3倍；3期：sCr較基線值升高＞3倍，或升至≥354 μmol/L伴急性升高≥44 μmol/L或開始腎臟替代治療。3）KDIGO[7]分期1期：48 h內(nèi)sCr升高≥26.4 μmol/L，或較基線值升高1.5～2倍；2期：sCr較基線值升高2～3倍；3期：sCr較基線值升高＞3倍，或升至≥354 μmol/L或開始腎臟替代治療。4）傳統(tǒng)標準[8]：sCr較基線值升高50%以上且絕對值≥133 μmol/L。

1.3 分析方法

分期、死亡率等數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，比較不同AKI標準評估結(jié)果患者死亡率，并使用受試者工作特征曲線（ROC），評估4種AKI標準預測患者30 d死亡率的靈敏度與特異性。

2 結(jié)果

276例患者中，69例于入院30d內(nèi)死于多器官功能衰竭，死亡率為25.00%。

達到傳統(tǒng)標準者，其死亡率高于未達到傳統(tǒng)標準者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同AKI標準評估結(jié)果與患者死亡率的關系（n=276）

2.3 不同AKI標準評估患者死亡率的效能分析

繪制ROC曲線圖，比較RIFLE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標準的診斷效能，結(jié)果如圖1所示，4種AKI標準評估患者死亡率的曲線下面積（AUC）均＞0.680（P＜0.05），傳統(tǒng)標準的AUC、特異性均最高，AKIN、KDIGO的靈敏度均最高，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 不同AKI標準評估患者死亡率的效能分析

圖1 不同AKI標準評估患者死亡率的ROC曲線

3 討論

AKI的發(fā)生已成為影響重癥患者死亡率的重要影響因素[9]。盡管近年來臨床愈發(fā)重視AKI的預防與治療，但關于患者預后的評估仍未達成統(tǒng)一觀點。1996年，國際腹水俱樂部提出AKI傳統(tǒng)評估標準，即sCr較基線值上升50%以上且絕對值≥133 μmol/L，這一標準被認為是AKI患者住院死亡率的有力預測因子[10-11]。

在傳統(tǒng)標準的基礎上，急性透析質(zhì)量倡議小組（ADQI）、改善全球腎臟病預后組織、急性腎損傷網(wǎng)絡專家組先后提出RILFE、AKIN、KDIGO標準，其中，RILFE標準在sCr的基礎上輔以腎小球濾過率、尿量，為AKI的分層提供參考；AKIN標準是在RILFE的基礎上調(diào)整sCr變化量，并將sCr變化觀察時點縮短為2 d[12]。與RILFE、AKIN相比，KDIGO于2012年提出，其主要特點包括[13-14]：1）將sCr絕對值升高納入考慮范圍內(nèi)；2）摒棄sCr≥133 μmol/L標準；3）基于較長的時間窗（7 d）評估AKI病情變化，為AKI分期進展及緩解的判斷提供參考。

為探究RILFE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標準評估AKI患者短期預后的臨床價值，此次研究選取276例患者進行了前瞻性分析，結(jié)果顯示，達到傳統(tǒng)標準者死亡率較高，同時，隨著患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐漸上升，說明4種AKI標準均與患者短期預后具有一定關聯(lián)。在4種AKI標準的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)標準在評估患者30 d預后方面的AUC及特異性均最高，但靈敏度僅為57.26%，考慮與傳統(tǒng)標準能夠準確反映肌酐顯著升高、腎功能嚴重損傷，但難以及時反映早期輕微腎損傷有關[15]。

與傳統(tǒng)標準相比，RIFLE標準中sCr判斷標準適當放寬，故在早期識別輕微腎損傷方面具有一定價值，但各等級間跨度較大，符合R期、I期評估標準時，往往已有部分患者發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的腎功能損傷，這可能是造成RIFLE標準評估AKI患者短期預后效能偏低的主要原因[16]。AKIN和KIDGO標準均以sCr升高≥26.4 μmol/L為早期判斷標準，且觀察時間窗由7 d縮短至2 d，在早期輕微腎功能損傷的判別中顯現(xiàn)出較高的參考價值[17]，得益于這一優(yōu)勢，AKIN、KIDGO標準評估患者30 d病死風險的靈敏度均達到72.31%。此外，相較KIDGO標準而言，AKIN標準中包括sCr急性升高≥44 μmol/L這一條目，而這一條目不僅可反映短期腎功能嚴重受損情況，還可體現(xiàn)機體其他器官功能或衰竭狀態(tài)[18]，故其AUC高于KDIGO標準。

概括而言，RILFE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標準均有助于AKI患者短期預后的判斷，其中，傳統(tǒng)標準的特異性最高但在判斷早期腎功能損傷方面作用有限，輔以AKIN、KDIGO標準能夠更好的判斷早期腎功能損傷以及短時間內(nèi)腎功能變化，從而指導病情評估、有效的治療，為患者預后質(zhì)量的改善提供重要參考。

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R692

A

2095-5200(2017)06-032-03

10.11876/mimt201706013

代金鐘，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急性腎損傷、膿毒癥臨床，Email：1041018223@qq.com。