莊建發(fā) 劉萍萍 張恩環(huán) 陳大朝

（解放軍第175醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 放療科，福建漳州 363000）

鼻咽癌放療首次擺位在斜坡、頸4、頸7層面的擺位誤差分析

莊建發(fā) 劉萍萍 張恩環(huán) 陳大朝

（解放軍第175醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 放療科，福建漳州 363000）

目的：采用KV-CBCT分析鼻咽癌放療首次擺位時在斜坡、頸4、頸7層面的位置誤差。方法：選取就診于我科施行IMRT治療的鼻咽癌患者58例。于首次放療時采用KV-CBCT對斜坡、頸4、頸7層面分別掃描，將掃描所得CBCT圖像分別和治療計劃系統(tǒng)重建所得校準(zhǔn)CT圖像行自動骨性匹配，得到3個層面的X（左右方向）、Y（頭腳方向）、Z（前后方向）誤差數(shù)據(jù)。分析3個層面的擺位誤差區(qū)別。結(jié)果：X方向3個層面的擺位誤差兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Y方向3個層面的擺位誤差兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Z方向斜坡層面與頸4層面誤差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但斜坡、頸4與頸7層面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：鼻咽癌放療擺位時在頸4、頸7層面的左右方向及頸7層面的前后方向擺位誤差較大，臨床勾畫中下頸部的淋巴結(jié)外擴(kuò)范圍應(yīng)適當(dāng)增大。

鼻咽癌；首次擺位；擺位誤差

放射治療是鼻咽癌重要治療方法[1]，由于鼻咽癌的靶區(qū)形狀極其不規(guī)則且周圍有脊髓、腦干、腮腺等重要器官，因此目前采用調(diào)強(qiáng)放療[2]。該技術(shù)劑量梯度差極大的特性需要較高的擺位精準(zhǔn)度，文獻(xiàn)報道放射治療過程中若擺位出現(xiàn)3 mm、5mm、6mm的偏移，則臨床療效可下降約3. 3%、18.4%、33.1%[3]，放療時擺位是否正確直接關(guān)系到腫瘤療效。隨著影像技術(shù)發(fā)展，放射治療的準(zhǔn)確性在不斷提高[4]，圖像引導(dǎo)放射治療（Image guided radiotherapy，IGRT）43技術(shù)的出現(xiàn)，一定程度上提高了擺位精確度。由于放療物理師在設(shè)計鼻咽癌放療計劃時，習(xí)慣將治療中心點置于鼻咽病灶處（即斜坡層面上下），首次治療驗證中心位置時也大多只針對治療中心點，未驗證中下頸淋巴區(qū)域的擺位誤差。本研究采用醫(yī)科達(dá)型號為Synergy的直線加速器搭載的KVCBCT對鼻咽癌首次擺位時在斜坡、頸4、頸7層面的3個中心點分別進(jìn)行擺位驗證，分析3個層面的擺位誤差區(qū)別。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選取于2015年5月至2016年7月就診于我科行調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者40例，男33例，女7例。因該研究在擺位驗證時要求較長的時間，為避免長時間面罩固定帶來的不良反應(yīng)，本文患者選取要求年齡小于50歲，既往無哮喘、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾病及精神類疾病史，且KPS評分大于80分。

1.2 頭膜制作及CT掃描

患者仰臥于模擬機(jī)定位床上，雙手置于體側(cè)，根據(jù)頸部長短選擇合適的頭枕，調(diào)整患者頭部使其能自然后仰到位，使矢狀位垂直于床面。采用低溫?zé)崴茴^頸肩膜行固定膜體制作。利用激光系統(tǒng)在膜體上做標(biāo)記，將3個直徑1mm的鉛點置于激光十字中心。采用西門子CT行顱頂至鎖骨頭下3cm的掃描，層厚3mm，將所得圖像通過院內(nèi)圖像傳輸系統(tǒng)PACS傳輸至醫(yī)科達(dá)治療計劃系統(tǒng)Monaco中。

1.3 圖像獲取與匹配

掃描參數(shù)：F0 濾線器，S20 準(zhǔn)直器，120 kV，36.1 mAs，掃描角度為全弧，獲取一組校正前的X線容積圖像（x-ray volumetric images, XVI），與計劃CT圖像進(jìn)行骨性自動配準(zhǔn)，由醫(yī)師、物理師、技師3人同時進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)匹配與誤差分析，得到各病人在X（左右方向）、Y（頭腳方向）、Z（前后方向）上的移位誤差。3個方向均采用胸腹部＜5 mm，頭頸部＜3 mm為通過的標(biāo)準(zhǔn)。X、Y、Z 軸3方向的擺位誤差正值表示向患者的右、頭、前方向移動，負(fù)值表示向患者的左、腳、后方向移動，記錄取誤差絕對值。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

本研究對數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計分析采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，組間數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1為斜坡、頸4、頸7層面的X、Y、Z的擺位誤差，X方向3個層面的擺位誤差兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Y方向3個層面的擺位誤差兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Z方向斜坡層面與頸4層面誤差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但斜坡、頸4與頸7層面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 斜坡（C1）、頸4（C4）、頸7（C7）層面擺位誤差（mm）

3 討論

隨著診療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌5年生存率由50%提升75%[5]。治療調(diào)強(qiáng)技術(shù)靶區(qū)高劑量及劑量梯度落差大的特點對擺位要求的精準(zhǔn)度有著更高的要求[6-7]，擺位誤差會導(dǎo)致靶區(qū)未能收到足夠放射劑量照射或者周圍危及器官受到過量照射。有報告指出，靶區(qū)劑量偏離大于5%時會增加放射并發(fā)癥或者降低放療腫瘤控制率[8-9]。因此放射治療中的擺位誤差是放療成敗的關(guān)鍵因素。

本文利用KV-CBCT采集鼻咽癌首次放療擺位誤差，斜坡層面代表了鼻咽病灶層面，頸4、頸7層面分別代表頸部中段和鎖骨上區(qū)域[10]，這3個層面同時也代表了頸部淋巴引流區(qū)的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)[11]。因本文研究點為擺位誤差，故未詳細(xì)解釋鼻咽癌靶區(qū)勾畫方法及患者的分期等臨床資料，考慮到治療過程中患者體重可能發(fā)生變化從而對擺位造成影響，故本文只針對首次擺位誤差進(jìn)行研究，沒有分析后期擺位誤差。結(jié)果表明在鼻咽病灶層面的X、Y、Z方向的誤差分別為（0.87±0.83）mm、(0.98±0.78）mm、(1.04±0.67）mm，與國內(nèi)外的數(shù)據(jù)接近[12-15]，但頸4與頸7層面誤差較斜坡層面明顯增大。X方向3個層面的擺位誤差兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），斜坡、頸4與頸7層面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。X方向及Z方向誤差有統(tǒng)計學(xué)意義、Y方向誤差無統(tǒng)計學(xué)差異可能與下列原因有關(guān)：1）目前鼻咽癌放療主流的固定方式是采用頭頸肩膜加頭枕固定，但實際應(yīng)用中由于個體頭顱形狀及頸椎的彎曲程度和長度等差異，勢必導(dǎo)致頸椎和頭枕之間存在空隙，部分頸部長且偏瘦的患者在上述固定方式下頸部及雙肩還是有一定活動空間，而頦下以上結(jié)構(gòu)跟頭頸肩膜及頭枕的貼合度高，移動度極小；2）患者治療時由于緊張、咳嗽或其他不適導(dǎo)致的不自主頸部移位以及軀干移動導(dǎo)致的頸部牽引移位較多；3）生理結(jié)構(gòu)決定頸部結(jié)構(gòu)在頭部固定的條件下在上下方向較難移動。

目前有學(xué)者采用發(fā)泡膠膨脹并冷卻固化塑形形成一個和頭頸部及肩背部形狀較好吻合的頭頸肩泡沫墊，在此基礎(chǔ)上再采用頭頸肩膜固定，研究結(jié)果表明該方法相比于傳統(tǒng)的頭枕加頭頸肩膜固定在擺位誤差有著明顯的優(yōu)勢，特別是中下頸部的擺位誤差[16]，值得在臨床推廣。不管采用什么固定方法，為了盡可能減少誤差，制作頭頸肩膜應(yīng)注意：1）選擇合適的頭枕，增加患者舒適度從而減少頸部擺位誤差；2）制作頭頸肩膜時應(yīng)盡量減少和體表的空隙；3）在擺位時應(yīng)加強(qiáng)和患者溝通，避免因緊張帶來不自主的身體移位；4）治療時確保人體中線平行于治療床，減少軀干牽引頸部導(dǎo)致的擺位誤差。

基于本文數(shù)據(jù)筆者認(rèn)為，鼻咽癌或其他頭頸部腫瘤靶區(qū)勾畫時應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實際情況設(shè)置不同區(qū)域的PTV外擴(kuò)距離。如晚期鼻咽癌患者靶區(qū)靠近甚至侵犯腦干、脊髓等重危及器官，在擁有CBCT等相對高端擺位驗證設(shè)備能確保擺位精度的條件下，可適當(dāng)減少外擴(kuò)距離，減少并發(fā)癥，提高后期生存質(zhì)量，而中下頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)，在左右方向和上下方向可適當(dāng)增加外擴(kuò)距離，特別是擺位驗證設(shè)備相對較落后的單位。

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R453

A

2095-5200(2017)06-011-03

10.11876/mimt201706005

莊建發(fā)，本科，放療物理師，研究方向：腫瘤放療，Email：797521234@qq.com。

陳大朝，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤放化療工作。