閆振華，隨娜鋒，謝輝東，韓殿冰，任永佳，姚保杰

(1.汝州市中醫(yī)院，河南 汝州 467599； 2.汝州市人民醫(yī)院，河南 汝州 467599)

·臨床研究·

柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方聯(lián)合經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療原發(fā)性肝癌15例

閆振華1，隨娜鋒1，謝輝東1，韓殿冰2，任永佳1，姚保杰1

(1.汝州市中醫(yī)院，河南 汝州 467599； 2.汝州市人民醫(yī)院，河南 汝州 467599)

目的：觀察柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方聯(lián)合經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。方法：將30例需要TACE治療的肝癌氣滯證患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組15例采用TACE治療；治療組15例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方(柴胡、龍骨、牡蠣、代赭石、生地黃、元參等)。兩組均于治療6個(gè)月后判定療效。結(jié)果：治療組顯效5例，有效8例，無(wú)效2例，加重0例，有效率為86.7%；對(duì)照組顯效2例，有效4例，無(wú)效7例，加重2例，有效率為40.0%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌有較好療效，能顯提高患者生活質(zhì)量，改善精神情志，但對(duì)延長(zhǎng)生存期作用尚不明顯。

原發(fā)性肝癌/中西醫(yī)結(jié)合療法；氣滯證；柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方/治療應(yīng)用；經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)

原發(fā)性肝癌的治療手段首選手術(shù)切除，對(duì)不能耐受手術(shù)或手術(shù)不能切除的患者應(yīng)綜合治療。經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)是原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療中安全有效的首選方案，但其療效的維持、患者生存質(zhì)量的提高仍是臨床備受關(guān)注的問(wèn)題[1]。中醫(yī)藥治療中晚期肝癌具有改善臨床癥狀、縮瘤及延長(zhǎng)帶瘤生存期等作用[2]。2016年1月—2017年10月，筆者采用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌15例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院及河南省中醫(yī)藥研究院腫瘤科收治的需要采用TACE治療的肝癌氣滯證患者30例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組15例，其中男11例，女4例；年齡平均(59.00±4.41)歲； TNM分期[3]為Ⅰ期0例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例，Ⅳ期0例；肝功能Child-Pugh分級(jí)[3]為A級(jí)8例，B級(jí)7例。對(duì)照組15例，其中男12例,女3例；年齡平均(58.13±6.94)歲；TNM分期為Ⅰ期0例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例，Ⅳ期0例；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)10例，B級(jí)5例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯證。①脅脘腹脹滿；②痛無(wú)定處；③情志抑郁或喜嘆息；④噯氣或呃逆；⑤脈弦。以上5項(xiàng)具備任意2項(xiàng)即可診斷為氣滯證。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理檢查確診為肝癌；②預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；③符合TACE適應(yīng)癥④中醫(yī)辨證為氣滯證；⑤年齡18～65歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌者；②肝功能嚴(yán)重障礙(Child-Pugh為 C級(jí))者；③患有嚴(yán)重血細(xì)胞減少、惡病質(zhì)者；④有嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥者；⑤介入禁忌癥及使用靶向藥物者；⑥嚴(yán)重腹瀉或不能耐受中藥者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧依從性差，不能完成觀察療程者。

3.3 終止和撤除病例標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中病情惡化加重，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者；②不能堅(jiān)持完成療程，患者中途提出退出試驗(yàn)者；③失訪者。

4 治療方法

對(duì)照組采用TACE治療，方法：行肝動(dòng)脈造影，采用Seldinger法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；行腸系膜上動(dòng)脈造影，尋找側(cè)枝供血，同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)和肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療。介入治療的頻率根據(jù)隨訪結(jié)果而定。第1次TACE術(shù)后4～6周，復(fù)查CT和/或MRI等，若影像學(xué)檢查提示肝臟瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、瘤組織壞死且無(wú)增大和無(wú)新病灶，則暫時(shí)不再做介入治療。在治療間隔期，采用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方，藥物組成：柴胡15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，代赭石15 g，生地黃20 g，元參20 g，建神曲15 g，延胡索12 g，川楝子10 g，黃芩15 g，黃芪20 g，白芍50 g，郁金12 g，桂枝10 g，地龍20 g，僵蠶15 g，蟬蛻20 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。煎法：先將龍骨、牡蠣、代赭石、生地黃、川楝子5味藥加5 000 mL水，武火燒開后，轉(zhuǎn)文火先煎2 h；其余藥物打散另包，加水500 mL，后下煎煮20 min；水煎2次，共取藥汁300 mL。每日1劑，每日3次，溫服。于術(shù)前1周至術(shù)后1周連續(xù)服用，之后每間隔15 d服藥1次，1次7 d，連續(xù)服用3個(gè)月。

兩組均于治療6個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分

按照HAMD-17項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3-4]進(jìn)行評(píng)分：HAMD-17項(xiàng)評(píng)分>7～17分為輕度抑郁；HAMD-17項(xiàng)評(píng)分>17～24分為中度抑郁；HAMD-17項(xiàng)評(píng)分>24分為重度抑郁。

5.2 Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。100分：正常，無(wú)癥狀和體征。90分：能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征。80分：勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征。70分：生活能自理，但不能維持正常生活和工作。60分：生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助。50分：常需要人照料。40分：生活不能自理，需要特別照顧和幫助。30分：生活嚴(yán)重不能自理。20分：病重，需要住院和積極的支持治療。10分：重危，臨近死亡。0分：死亡。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，以療效指數(shù)判定療效。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀基本或完全消失，療效指數(shù)≥70%。有效：臨床癥狀有所改善，療效指數(shù)為30%～<70%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，療效指數(shù)<30%。加重：臨床癥狀加重，甚至患者死亡，療效指數(shù)<0。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.47，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療前和治療2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后HAMD評(píng)分、KPS評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前和治療2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后HAMD評(píng)分、KPS評(píng)分對(duì)比分

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療2周后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01；與對(duì)照組治療1個(gè)月后對(duì)比，△P<0.05，△△P<0.01；與對(duì)照組治療3個(gè)月后對(duì)比，＊P<0.05，＊＊P<0.01；與對(duì)照組治療6個(gè)月后對(duì)比，▲P<0.05，▲▲P<0.01。

8.3 兩組患者生存期對(duì)比

兩組患者生存期均大于6個(gè)月，最長(zhǎng)生存期大于16個(gè)月。治療組生存期平均(13.65±2.14)月，對(duì)照組生存期平均(12.43±1.94)月。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

9 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：原發(fā)性肝癌病位在肝，與心、脾、腎關(guān)系密切。肝屬木，與春季相應(yīng)，生理特性為“喜條達(dá)而惡抑郁”，故有“大怒傷肝”之說(shuō)。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，第107條曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”該方具有調(diào)陰陽(yáng)、祛痰調(diào)氣、安神定志的作用，證屬少陽(yáng)證，乃小柴胡湯加減而成。柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方中柴胡、黃芩宣暢氣機(jī)，清泄郁熱；白芍預(yù)護(hù)肝陰虧虛，胡柔肝體，其酸斂之性又可防止汗出太過(guò)；龍骨、牡蠣、代赭石重鎮(zhèn)安神，斂汗，散結(jié)腫；代赭石、桂枝平調(diào)肝陽(yáng)，潛陽(yáng)而益陰；生地黃、元參清熱益陰以培陽(yáng)；郁金、延胡索、川楝子解郁而止痛；僵蠶、地龍、蟬蛻化瘀通絡(luò)，消癥瘕；建神曲、砂仁、甘草既健脾和胃調(diào)中，又防重鎮(zhèn)傷胃及滋膩礙胃。諸藥合用，共奏疏肝解郁、調(diào)和氣血、平肝潛陽(yáng)、消腫散結(jié)之效。

西醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤患者的體能狀態(tài)尤為重視，認(rèn)為其很大程度上影響治療和預(yù)后。臨床常采用KPS評(píng)分作為患者的功能狀態(tài)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，也就有可能接受徹底的治療；得分越低表示健康狀況越差，若低于60分，則許多有效的抗腫瘤治療方法就無(wú)法實(shí)施。HAMD 評(píng)分是反映患者精神抑郁狀況的有效指標(biāo)，總分超過(guò)24分，表示可能為嚴(yán)重抑郁；小于7分，則表示沒(méi)有抑郁癥狀。筆者按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，選擇脅痛、脘悶、情緒抑郁、惡心嘔吐、大便溏瀉、神疲乏力、腹脹、大便干結(jié)、心煩、易怒、黃疸、口苦、口干咽燥、發(fā)熱、煩渴、頭暈、失眠、盜汗、鼓脹、青筋暴露等20項(xiàng)主要臨床癥狀作為觀察指標(biāo)[4]。研究結(jié)果顯示：柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌能顯著減輕患者的臨床癥狀，增加KPS評(píng)分，降低HAMD積分。此表明：該療法可以顯著改善患者的生活質(zhì)量和精神狀況。筆者認(rèn)為：肝癌的治療除了延長(zhǎng)生存期外，最重要的就是減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。因此，柴胡加龍骨牡蠣湯化裁方聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌具有積極現(xiàn)實(shí)的臨床意義。雖然該療法在提高患者生活質(zhì)量、精神情志方面療效確切，但對(duì)延長(zhǎng)生存期方面的作用尚不明確。其原因可能是多方面的，如：實(shí)驗(yàn)周期短，未能長(zhǎng)期隨訪；實(shí)驗(yàn)例數(shù)少；方劑的具體化裁方法不完善。今后，需進(jìn)一步研究觀察。

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R735.7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.12

1001-6910(2017)12-0030-03

2017-11-09；

2017-11-20

(編輯 顏 冬)