吳 峰，梁 鶴，邢 棟

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一區(qū)，河南 鄭州4500002；河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008)

·臨床研究·

茵陳蒿湯聯(lián)合西藥對梗阻性黃疸患者術(shù)后肝功能的影響*

吳 峰1，梁 鶴2，邢 棟1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一區(qū)，河南 鄭州4500002；河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008)

目的：觀察茵陳蒿湯聯(lián)合西藥對梗阻性黃疸患者術(shù)后肝功能的影響。方法：選擇本院收治的梗阻性黃疸患者65例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組。3組均給予常規(guī)治療，對照組給予甘草酸二銨針靜脈滴注；治療A組給予中藥茵陳蒿湯；治療B組給予茵陳蒿湯口服聯(lián)合甘草酸二銨針靜脈滴注。3組均治療7 d后判定療效。結(jié)果：在ALT、AST、TBIL、DBIL、CRP、TNF-α方面對比，治療后治療B組均優(yōu)于其他兩組(P<0.01)。結(jié)論：茵陳蒿湯聯(lián)合西藥對梗阻性黃疸患者術(shù)后肝功能有良性影響。

梗阻性黃疸/中西醫(yī)結(jié)合療法；茵陳蒿湯/治療應(yīng)用；肝功能

梗阻性黃疸常由膽總管結(jié)石、胰頭良惡性腫瘤或壺腹周圍占位性病變引起。膽總管梗阻可至肝臟淤膽進(jìn)而引起肝功能損害，使手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。再加上手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷，會進(jìn)一步加劇患者術(shù)后肝功能不全，從而出現(xiàn)肝功能衰竭、腎功能衰竭、凝血機(jī)制障礙、胃腸道出血等并發(fā)癥，并延緩病人的康復(fù)。2011年1月—2016年6月，筆者采用茵陳蒿湯聯(lián)合西藥干預(yù)梗阻性黃疸患者術(shù)后肝功能22例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治的梗阻性黃疸患者65例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組。對照組21例，男15例，女6例；年齡平均(54.22±13.59)歲；病程平均(42.76±17.38) h；其中膽總管結(jié)石14例，Mirizzi綜合征3例，胰頭癌2例，壺腹周圍占位性病變2例；治療Ⅰ組22例，男14例，女8例；年齡平均(54.39±12.63)歲；病程平均(45.24±15.31) h；膽總管結(jié)石16例，胰頭癌3例，壺腹周圍占位性病變3例；治療Ⅱ組22例，男15例，女7例，年齡平均(55.47±15.22)歲；病程平均(44.84±16.57) h；疾病分類，膽總管結(jié)石15例，Mirizzi綜合征1例，胰頭癌2例，壺腹周圍占位性病變4例。3組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《外科學(xué)》[1]中關(guān)于梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。阻塞性黃疸的發(fā)生是由于膽管(各級肝內(nèi)外膽管)因某種病因產(chǎn)生機(jī)械性阻塞，膽汁不能通過膽管排入十二指腸，而反流入血所致。其共同特點(diǎn)是：①鞏膜和皮膚發(fā)黃；②小便黃褐色甚至呈濃茶樣；③大便灰白色或呈白陶土樣；④皮膚瘙癢；⑤肝功能檢查首先以直接膽紅素升高為主；⑥肝外膽管梗阻因素明確。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于茵陳蒿湯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全身皮膚、鞏膜黃染，色澤鮮明，或有壯熱口渴，心中懊惱，惡心，嘔吐，納呆，小便赤黃，大便秘結(jié)，脅脹痛而拒按，舌紅苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)或黃數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且梗阻部位發(fā)生在膽總管段；②年齡在18～70歲之間；③無原發(fā)性心、肝、肺、腎疾病的病人；④符合茵陳蒿湯中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①既往患明確心臟病(心功能不全者)；②患免疫疾病、肝腎功能不全、血液病、糖尿病以及中毒等疾病的患者。

4 治療方法

3組患者均在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行手術(shù)祛除梗阻重建膽道并通暢引流，術(shù)后加強(qiáng)抗感染、積極液體復(fù)蘇、控制血糖、保護(hù)重要臟器功能及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療的治療基礎(chǔ)上給予甘草酸二銨針(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號H10940190)150 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1 d 1次；治療Ⅰ組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予茵陳蒿湯，藥物組成：茵陳60 g，梔子10 g，大黃9 g。(藥物由河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科中藥房提供)，煎藥汁200 mL口服或經(jīng)鼻胃管注入，1 d 2次；治療Ⅱ組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予靜滴甘草酸二銨針聯(lián)合茵陳蒿湯口服，服用方法同前兩組。3組均治療7 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

所有患者于術(shù)前1天，術(shù)后第3天和第7 天抽取患者清晨空腹外周靜脈血測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、 總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 3組治療前后ALT，AST對比

見表1。

組 別例數(shù)時(shí)間ALTAST治療組Ⅱ組22治療前127.4±16.8123.5±16.8術(shù)后第3天68.3±13.2**#△△58.3±14.6**##△△術(shù)后第7天34.5±9.7**##△△35.5±10.8**##△△治療組Ⅰ組22治療前120.2±16.8121.2±16.8術(shù)后第3天79.3±15.1**71.3±16.1**術(shù)后第7天52.2±13.2**49.2±14.2**對照組21治療前125.3±24.7117.2±21.4術(shù)后第3天86.3±16.3**74.2±11.5**術(shù)后第7天47.4±15.6**51.7±13.5**

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與治療組Ⅰ組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。與對照組治療后對比，△△P<0.01。

7.2 3組治療前后TBIL，DBIL恢復(fù)情況對比

見表2。

組 別例數(shù)時(shí)間TBILDBIL治療組Ⅱ組22治療前167.4±16.3127.4±16.8術(shù)后第3天81.2±13.3**##△△67.3±13.2**##△△術(shù)后第7天34.5±9.7**##△△20.5±11.7**#△△治療組Ⅰ組22治療前171.3±16.9128.3±15.2術(shù)后第3天112.5±14.5**83.7±14.5**術(shù)后第7天48.2±13.2**32.2±17.1**對照組21治療前164.2±14.7123.2±13.8術(shù)后第3天105.2±13.5**81.2±16.7**術(shù)后第7天47.4±15.6**35.2±12.7**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與治療組Ⅰ組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。與對照組治療后對比，△△P<0.01。

7.3 3組治療前后CRP恢復(fù)情況對比

見表3。

組 別例數(shù)治療前術(shù)后第3天術(shù)后第7天治療組Ⅱ組2254.73±21.3429.32±8.96**##△△11.27±5.09**##△△治療組Ⅰ組2257.36±23.4737.53±10.13**21.53±9.17**對照組2158.13±21.3438.24±10.21**18.53±6.73**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與治療組Ⅰ組治療后對比，##P<0.01。與對照組治療后對比，△△P<0.01。

7.4 3組治療前后TNF-α恢復(fù)情況對比

見表4。

組 別例數(shù)治療前術(shù)后第3天術(shù)后第7天治療組Ⅱ組2219.26±2.9712.96±3.67**#△8.16±3.57**#△治療組Ⅰ組2218.53±3.2814.61±2.53*11.61±2.53**對照組2119.18±3.0515.45±2.26*9.45±3.21**

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與治療組Ⅰ組治療后對比，#P<0.05。與對照組治療后對比，△P<0.05。

8 討 論

梗阻性黃疸是指由結(jié)石、腫瘤等多種因素阻塞肝內(nèi)外膽管所致的膽汁排泄或分泌障礙，臨床表現(xiàn)為鞏膜及全身皮膚黃染，皮膚瘙癢，尿色如濃茶，陶土樣便等[3]。過去認(rèn)為這種淤膽是由于肝內(nèi)外膽管機(jī)械性梗阻造成的膽汁流動性障礙引起的，目前通過大量的臨床觀察認(rèn)為這種基于解剖學(xué)的觀念是不全面的，因?yàn)楹芏嗤ㄟ^手術(shù)解除了膽道梗阻的患者，術(shù)后黃疸并不能很快退去，所以很多學(xué)者認(rèn)為梗阻性黃疸除了和膽汁流動障礙有關(guān)外，還和膽汁生成障礙有密切關(guān)系[4]。梗阻性黃疸時(shí)稠厚的膽栓堵塞毛細(xì)膽管，引起膽管黏膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，導(dǎo)致廣泛的肝實(shí)質(zhì)損害，因而患者在解除梗阻后膽汁排出仍不通暢，黃疸指數(shù)下降緩慢[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為梗阻性黃疸的基本病機(jī)為肝膽脾胃功能失調(diào)，膽汁不循常道而外溢，屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇[6]有濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰虛損、瘀血阻絡(luò)等證型。茵陳蒿湯首載于漢代張仲景《傷寒論》, 由茵陳蒿、大黃、梔子3藥組成，本是治療濕熱交蒸所導(dǎo)致的谷疸證。方中茵陳清熱利濕，疏利肝膽為君；梔子清泄三焦?jié)駸?，并可退黃為臣；大黃通利大便，導(dǎo)熱下行為佐。3藥相配，使?jié)駸嶂皬亩闩判梗瑵袢岢?，則發(fā)黃自退?，F(xiàn)代臨床藥理學(xué)研究證實(shí)：茵陳蒿能降低奧狄氏括約肌緊張度，從而促進(jìn)膽汁流量[7]。茵陳蒿主要成分為茵陳酮、茵陳素等，具有利膽、退熱、抗菌作用; 梔子含藏花素、藏花酸，能夠抑制膽紅素的升高，改善血清膽汁酸曲線，原因在于其能使熊去氧膽酸增加，膽酸減少，起利膽退黃作用[8]；大黃的主要成分為大黃素、大黃酸，2者均具較強(qiáng)的抗菌力，大黃蒽醌衍生物對細(xì)菌的核酸和蛋白質(zhì)的合成有明顯的抑制作用，而且能活血化瘀，改善機(jī)體微循環(huán)，清除氧自由基[9]。3藥聯(lián)用，從而起到改善機(jī)體肝組織微循環(huán)和供氧，促進(jìn)膽汁分泌和增加膽汁流量，疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，對消除肝細(xì)胞炎癥以及促進(jìn)肝細(xì)胞再生有積極作用，達(dá)到清肝利膽，減輕全身炎癥反應(yīng)的效果[10]。

本研究顯示：梗阻性黃疸的患者在手術(shù)解除梗阻后，在綜合治療的基礎(chǔ)上使用茵陳蒿湯聯(lián)合甘草酸二銨針，能夠加速黃疸的消退，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，減輕全身炎癥反應(yīng)，清除炎癥介質(zhì)，縮短住院時(shí)間，為梗阻性黃疸患者提供新的治療途徑，有利于提高患者的整體生存質(zhì)量。

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R256.41

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.05

1001-6910(2017)12-0012-04

梁鶴，副教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， nvshengqinshi208@126.com

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目計(jì)劃(15B360007)

2017-09-01；

2017-10-28

(編輯 田晨輝)