王 旭 宋 歌

浙江省腫瘤醫(yī)院放射科，浙江杭州 310022

直徑≤3cm腎臟富血供乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞癌的CT鑒別分析

王 旭 宋 歌

浙江省腫瘤醫(yī)院放射科，浙江杭州 310022

目的對比直徑≤3cm的富血供腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤和透明細(xì)胞癌的影像學(xué)差異，提高鑒別診斷的準(zhǔn)確率。方法回顧性分析經(jīng)病理證實的9例富血供乏脂肪AML和18例富血供CCRCC的CT圖像信息并進(jìn)行特征對比。結(jié)果乏脂肪AML和CCRCC在性別、壞死囊變、楔形征、黑星征、實質(zhì)期強(qiáng)化均勻性上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在形態(tài)、邊界、腫瘤中心點(diǎn)位置、平掃密度、假包膜征及皮質(zhì)掀起征上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論囊變壞死、楔形征、黑星征及實質(zhì)期強(qiáng)化均勻性在富血供乏脂肪AML和CCRCC的鑒別診斷中有重要的價值。

腎腫瘤；血管平滑肌脂肪瘤；腎透明細(xì)胞癌；X線計算機(jī)，體層攝影術(shù)

腎腫瘤發(fā)病率約占全身所有腫瘤的2%左右[1]，其中大部分都為腎細(xì)胞癌[2]， 而透明細(xì)胞癌( clear cell renal cell carcinoma， CCRCC)又是所有腎細(xì)胞癌中最常見的亞型，約占 84.4%[3]。腎血管平滑肌脂肪瘤( angiomyolipoma， AML)是最常見的良性腎腫瘤，典型的AML由于具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)而較易診斷，但當(dāng) AML 內(nèi)的脂肪成分少于10%時，影像學(xué)上難以與其他類型腎腫瘤鑒別，稱為乏脂肪aml[4]。大部分CCRCC為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期即可明顯強(qiáng)化[5]，有一定的特征性，但部分乏脂肪AML同樣可以表現(xiàn)為富血供強(qiáng)化[6]，兩者強(qiáng)化方式類似常易誤診。由于乏脂肪AML和CCRCC的治療方案有明顯差異，且有研究指出直徑＞3cm是小腎癌進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的高危因素[7]，因此在術(shù)前對這類小腎腫瘤的正確診斷有重要的臨床意義。本研究對比分析兩種小腎腫瘤的CT表現(xiàn)差異，旨在提高鑒別診斷的正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年9月～2017年7月經(jīng)術(shù)后病理證實為乏脂肪AML及CCRCC的患者共27例，其中乏脂肪AML9例，CCRCC18例。術(shù)前所有病例均行雙期增強(qiáng)掃描，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤最大直徑≤3cm；（2）增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期，腫瘤CT值≥120HU，且與平掃差值≥60HU；（3）所有乏脂肪AML在平掃時均未測到明顯脂肪密度。乏脂肪AML中男1例，女8例，腫瘤直徑（1.97±0.79）cm，平均年齡（51.78±6.18）歲。CCRCC中男10例，女8例，腫瘤直徑（2.56±0.52）cm，平均年齡（55.28±9.06）歲。

1.2 檢查方法

使用Siemens Somatom Definition flash 64層螺旋CT進(jìn)行掃描，管電壓120kV，管電流自動控制，層間距5mm，層厚5mm。掃描范圍包括雙腎及腫瘤灶。先行平掃，再行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注射非離子型對比劑65mL（370mg I/mL），注射速率4.5mL/s，注射后約20～30s行皮質(zhì)期掃描，60～70s行實質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析

由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對腫瘤的形態(tài)、邊界、中心點(diǎn)的位置、平掃密度、囊變壞死、楔形征、假包膜征、皮質(zhì)掀起征、黑星征及腫瘤強(qiáng)化方式、強(qiáng)化均勻性等征象進(jìn)行分析。平掃密度的高低以腎實質(zhì)作為參照。 強(qiáng)化方式分快進(jìn)快出式及延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值位于皮質(zhì)期為快進(jìn)快出式強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值在實質(zhì)期為延遲強(qiáng)化。強(qiáng)化均勻性在皮質(zhì)期及實質(zhì)期分別判定，以腫瘤大部分區(qū)域強(qiáng)化是否均勻為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS22.0軟件，應(yīng)用Fisher精確概率法對兩組腫瘤的性別、形態(tài)、邊界、中心點(diǎn)的位置、平掃密度、囊變壞死、楔形征、假包膜征、皮質(zhì)掀起征、黑星征及腫瘤強(qiáng)化方式、強(qiáng)化均勻性的差異進(jìn)行比較。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗對兩組腫瘤的年齡進(jìn)行差異比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

乏脂肪AML中女性多見（8/9），而CCRCC則多見于男性（10/18），兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。乏脂肪AML組的平均年齡為（51.78±6.18）歲，CCRCC組為（55.28±9.06）歲，兩組腫瘤患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.039，P=0.309）。

2.2 形態(tài)學(xué)比較

乏脂肪AML中囊變壞死少見（1/9），但出現(xiàn)楔形征的概率高于CCRCC（4/9 VS 1/18），且有3例可見黑星征（3/9）；而CCRCC中壞死囊變常見（10/18），楔形征僅見 1例（1/18），且無 1例見黑星征（0/18）。兩組腫瘤在囊變壞死、楔形征、黑星征的對比上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在形態(tài)、邊界、中心點(diǎn)位置、平掃密度、假包膜征、皮質(zhì)掀起征的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 強(qiáng)化比較

皮質(zhì)期時，乏脂肪AML及CCRCC均表現(xiàn)為富血供強(qiáng)化，同時在強(qiáng)化均勻性上都為不均勻強(qiáng)化（圖1b～2b）。在實質(zhì)期，乏脂肪AML中有6例為均勻性強(qiáng)化（6/9），而CCRCC仍更多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化（15/18），兩組腫瘤在實質(zhì)期強(qiáng)化均勻性上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）（圖1c～2c）。在強(qiáng)化方式上，乏脂肪AML及CCRCC的強(qiáng)化峰值大都在皮質(zhì)期（8/9 VS 18/18），表現(xiàn)為快進(jìn)快出式強(qiáng)化，僅乏脂肪AML中有1例表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 （a-c），左腎乏脂肪AML：圖1a：腫瘤平掃呈稍高密度；圖1b：皮質(zhì)期腫瘤呈富血供強(qiáng)化，且強(qiáng)化不均勻；圖1c：實質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化減低，整體呈較均勻強(qiáng)化。

圖2 （a-c），左腎CCRCC：圖2a：腫瘤平掃呈稍低密度；圖2b：皮質(zhì)期腫瘤呈富血供不均勻強(qiáng)化；圖2c：實質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化減低，整體仍呈不均勻強(qiáng)化，中心見囊變壞死區(qū)。

3 討論

腎癌的發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中排第2位，且近年來其發(fā)病率明顯增高并有逐年遞增的趨勢[8]，據(jù)統(tǒng)計，近20余年腎癌患者的比例已占到泌尿外科腫瘤患者的20%以上，其中體檢發(fā)現(xiàn)的腎癌患者也明顯增多[9]。如能早期確診小腎癌，可采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)，避免了不必要的全腎切除，從而提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低腎功能不全的發(fā)生率[10]。但一部分小體積腎癌尤其是CCRCC與乏脂肪AML的影像學(xué)表現(xiàn)類似， 常易誤診。

本組乏脂肪AML及CCRCC的中心點(diǎn)可位于腎輪廓內(nèi)或腎輪廓外，且表現(xiàn)為圓形或類圓形邊界清楚的腫塊，當(dāng)腫瘤靠近腎邊緣時均可見腎皮質(zhì)掀起。但乏脂肪AML與CCRCC的平掃密度無差異，與之前的研究不符[11]。筆者認(rèn)為原因可能與樣本量較小，部分小腎癌合并出血時密度偏高有關(guān)。假包膜征表現(xiàn)為增強(qiáng)后腫瘤邊緣的低密度環(huán)，實質(zhì)為受腫瘤壓迫變薄的腎實質(zhì)或增生的纖維組織，在腎癌中較多見[12]。雖然本組兩種腫瘤在假包膜征上無統(tǒng)計學(xué)意義，但CCRCC中有6例見假包膜，乏脂肪AML中則無一例，且P值接近臨界值，筆者認(rèn)為加大樣本量后可能會使差異性體現(xiàn)。

表1 乏脂肪AML與CCRCC的影像學(xué)征象比較

乏脂肪AML可見楔形征及黑星征，而在CCRCC中罕見；CCRCC中壞死、囊變多見，乏脂肪AML中則少見，與報道一致[13]。乏脂肪AML增強(qiáng)掃描有時可見顯著強(qiáng)化的瘤體內(nèi)散在分布的斑點(diǎn)狀低密度影，形似明亮天空下的黑色星星，稱為“黑星征”[14]，此為乏脂肪AML的特征性征象。而CCRCC中常見的壞死、囊變則是惡性腫瘤快速生長所導(dǎo)致的腫瘤內(nèi)部缺血壞死或囊變。在本組病例中，出現(xiàn)黑星征的乏脂肪AML其低密度區(qū)多為不均勻分布、多發(fā)細(xì)小片狀或斑點(diǎn)狀，且大多位于腫瘤邊緣區(qū)，而CCRCC中的囊變、壞死區(qū)則多位于腫瘤中心區(qū)域，形態(tài)多為不規(guī)則片狀或囊泡狀，且相對數(shù)量較少，兩者在形態(tài)學(xué)上有一定差異，可據(jù)此鑒別。

強(qiáng)化方式上，兩組腫瘤大都表現(xiàn)為快進(jìn)快出式，這與康欽欽等[6]的研究結(jié)果一致，但有研究表明[15]乏脂肪AML多為延遲強(qiáng)化，與本研究結(jié)果不符。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)此差別的原因在于本研究入組乏脂肪AML病例均為富血供，組成上多富含血管，增強(qiáng)后對比劑滲入迅速，故增強(qiáng)掃描早期即可達(dá)強(qiáng)化峰值，與同樣血管豐富的CCRCC類似。而在實質(zhì)期，乏脂肪AML更多表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化，CCRCC仍大多為不均勻強(qiáng)化。由于乏脂肪AML瘤體內(nèi)主要為厚壁、扭曲的血管和平滑肌，對比劑擴(kuò)散較慢，故在皮質(zhì)期快速充盈的血管在實質(zhì)期逐漸退出并與緩慢強(qiáng)化的平滑肌共同形成均勻性強(qiáng)化表現(xiàn)；而CCRCC為惡性腫瘤，生長及血供無法均一，且腫瘤血管多不完整，故在實質(zhì)期仍較多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。

綜上所述，富血供型乏脂肪AML在影像學(xué)征象上與以往文獻(xiàn)記載的乏脂肪AML的表現(xiàn)相似：女性多發(fā)，可見楔形征及黑星征，壞死、囊變少見；而CCRCC則好發(fā)于男性，壞死、囊變多見，楔形征及黑星征少見。雖然在強(qiáng)化方式上此類富血供腫瘤均為快進(jìn)快出式，且在皮質(zhì)期均為不均勻強(qiáng)化，但實質(zhì)期兩者間的強(qiáng)化均勻性有差別，結(jié)合形態(tài)學(xué)征象的特點(diǎn)有利于兩者之間的鑒別。

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CT discriminant analysis of less than 3cm in diameter of renal blood supply of minimal fat renal angiomyolipoma and clear cell cancer

WANG Xu SONG Ge
Department of Radiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

ObjectiveTo compare the imaging differences of hypervascular renal angiomyolipoma with minimal fat(AML) and clear cell carcinoma (CCRCC ) with diameter ≤3cm,and to improve the accuracy of differential diagnosis.MethodsThe CT image information of 9 cases of rich blood fed exhausted fat AML and 18 cases of CCRCC rich blood supply confirmed by pathology were analyzed and compared.ResultsThere was significant difference in sex,necrosis polycystic,wedge sign,black star sign and enhanced homogeneity in the parenchymal phase between AML and CCRCC(P＜0.05).There was no significant difference in shape,boundary,location of tumor center,plain CT scan density,pseudocapsule and cortica(P＞0.05).ConclusionCystic necrosis,wedge sign,black star sign and enhanced homogeneity in the parenchymal phase are of great value in the differential diagnosis of AML and CCRCC of rich blood fed fat.

Renal tumor;Angiomyolipoma of the blood vessel;Renal clear cell carcinoma;X-ray computed;Tomography

R737.11；R730.44

A

2095-0616（2017）23-134-04

2017-09-20）