王 芳 左 會 張雪梅 李君慧

四川省廣安市人民醫(yī)院，四川廣安 638500

探討醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)對全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后功能鍛煉的影響

王 芳 左 會 張雪梅 李君慧

四川省廣安市人民醫(yī)院，四川廣安 638500

目的探討TKA術(shù)后醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法將69例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者按治療方法隨機分為對照組和治療組，對照組：34例，常規(guī)指導(dǎo)患者行TKA術(shù)后功能鍛煉，治療組：35例，除指導(dǎo)患者行TKA術(shù)后功能鍛煉外，同時行醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)輔助患者被動活動功能鍛煉。結(jié)果患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，末次隨訪測量兩組膝關(guān)節(jié)活動度。對照組平均最大屈曲度（95±5）°，伸直角度（7±4）°，治療組平均最大屈曲度（115±5）°，伸直角度（-5±6）°，治療組功能明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。HSS評分：優(yōu)良率67.6%；治療組優(yōu)良率達(dá)到91.4%（P＜0.05）。結(jié)論TKA術(shù)后早期醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)輔助患者被動活動功能鍛煉對遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明確作用，臨床效果良好。

膝關(guān)節(jié)置換；膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)

膝關(guān)節(jié)是人體最大且最為重要的關(guān)節(jié)，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病變會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動受限，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）能夠有效治療關(guān)節(jié)疾病[1-3]。早期合理有效的功能鍛煉是能夠使TKA術(shù)后功能良好，同時它也是減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)的關(guān)鍵[4-6]。僅僅常規(guī)性指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。本研究通過對69例膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后行常規(guī)功能訓(xùn)練和醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)輔助患者被動活動功能鍛煉，探討醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)輔助患者被動活動功能鍛煉在TKA術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月～2015年5月收治的行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者69例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行單側(cè)TKA患者，且無手術(shù)禁忌癥；（2）未合并嚴(yán)重心腦疾病、肝腎功能不全等；（3）對本研究知情同意，且簽署了知情同意書。隨機分為兩組，對照組34例，男11例，女23例；年齡58～81歲，平均年齡68.5歲；其中合并糖尿病8例，高血壓10例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例，類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎9例。治療組35例，男10例，女25例；年齡57～80歲，平均年齡67.7歲；其中合并糖尿病9例，高血壓13例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎27例，類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎8例。所有患者均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后康復(fù)治療15～21d出院，隨訪時間12～24個月。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉表

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理措施，具體如下。

1.2.1 術(shù)前 對照組患者給予術(shù)前宣教、針對性心理支持等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，掌握功能鍛煉方法：踝泵運動、股四頭肌鍛煉、直腿抬高以及主動屈伸膝關(guān)節(jié)等。

1.2.2 手術(shù) 醫(yī)生在椎管內(nèi)麻醉下，行膝關(guān)節(jié)正中切口暴露膝關(guān)節(jié)，分離，外翻髕骨，屈膝顯露關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)，切除骨贅，適當(dāng)松解內(nèi)或（和）外側(cè)副韌帶，屈膝90°，定位截骨，股骨和脛骨假體試模復(fù)位，安裝后測試下肢力線、關(guān)節(jié)活動度 （最少應(yīng)達(dá)屈曲120°及過伸5°）以及內(nèi)、外翻平衡，沖洗關(guān)節(jié)腔，依次安裝、固定相應(yīng)型號脛骨、股骨和髕骨假體至骨水泥凝固。檢查清理關(guān)節(jié)腔，置引流管， 縫合切口，包扎，松止血帶。

1.2.3 術(shù)后

1.2.3.1 飲食方面 囑患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素以及易消化的飲食。糖尿病患者制定飲食計劃，并嚴(yán)格執(zhí)行，控制好血糖水平。高血壓患者進(jìn)食低鹽低脂飲食，并將血壓控制在一定范圍內(nèi)。

1.2.3.2 鎮(zhèn)痛方案 鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛1～3d，靜脈輸注氯諾昔康8mg BID，口服止痛藥塞來昔布100mg BID，功能鍛煉前半小時口服止痛藥。

1.2.3.3 早期功能鍛煉 對照組功能鍛煉參照全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉表1[2]常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，由患者自己獨立完成。

1.3 治療組護(hù)理方法

治療組在對照組基礎(chǔ)上醫(yī)護(hù)輔助患者行抱大腿屈膝練習(xí)及患膝伸直壓床練習(xí)。方法：每天3～5次，每次6～10組抱大腿屈膝活動，患者平臥位，雙手抱大腿，屈髖90°，醫(yī)護(hù)人員一手放置大腿前方固定患肢，一手放置足踝部，利用重力作用讓患者屈膝，同時被動屈膝達(dá)到120°，維持5s；患者平臥位，足跟部墊一小枕，醫(yī)護(hù)人員持續(xù)在膝關(guān)節(jié)前方加壓，使膝關(guān)節(jié)盡量伸直，每次維持10min左右；鍛煉中存在一定程度疼痛，在練習(xí)停止半小時內(nèi)可消退至原有水平， 不會對組織造成損傷[3]，應(yīng)予耐受再緩慢增加膝關(guān)節(jié)屈曲度及伸直度。

1.4 出院功能鍛煉指導(dǎo)

對照組：出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，在助行器的輔助下，保持關(guān)節(jié)活動度最大，患者盡量從進(jìn)行穿襪等日常生活鍛煉到增加膝關(guān)節(jié)活動范圍的家務(wù)勞動，逐漸提高生活自理能力。治療組：在對照組基礎(chǔ)上，囑患者家屬按照醫(yī)護(hù)聯(lián)合輔助功能訓(xùn)練方法持續(xù)行輔助屈膝練習(xí)及患膝伸直壓床練習(xí)。

表2 兩組患者末次隨訪治療效果比較

1.5 觀察指標(biāo)

隨訪時間12～24個月，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)末次隨訪最大屈曲度、伸直度及HSS評分。（1）HSS評分：優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜59分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS14.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時間12～24個月，末次隨訪測量兩膝關(guān)組節(jié)活動度。平均最大屈曲度：對照組（95±5）°，治療組（115±5）°（t=16.612，P＜0.05）。伸直角度：對照組（7±4）°，治療組（-5±6）°（t=9.745，P＜0.05）。治療組功能明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HSS評分作比較，對照組優(yōu)10例，良13例，優(yōu)良率67.6%；治療組優(yōu)18例，良14例；優(yōu)良率達(dá)到91.4%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.031，P=0.014 ＜ 0.05）。見表 2。

3 討論

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能狀況不僅取決于手術(shù)技術(shù)，還取決于膠原纖維在關(guān)節(jié)內(nèi)的的沉積方向[7-8]。有文獻(xiàn)說明[9-10]，TKA術(shù)后新生膠原組織在第2天就可出現(xiàn)，在術(shù)后第5～7天逐漸達(dá)到高值，TKA術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉，能牽拉軟組織，避免粘連，同時也最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度。臨床上高娜等[11]研究得出主動鍛煉及綜合鍛煉優(yōu)于單純CPM功能鍛煉。

早期功能鍛煉的重要性已得到醫(yī)生的重視，但術(shù)后功能鍛煉一般通過口頭醫(yī)囑為主的方式進(jìn)行指導(dǎo)，患者主動鍛煉[12-13]。手術(shù)方式、飲食狀況、心理狀態(tài)以及疼痛狀況可影響功能鍛煉效果。當(dāng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期行功能鍛煉時，會有一定程度的疼痛，會產(chǎn)生疼痛保護(hù)機制，耐受性差，會拒絕活動，但是醫(yī)護(hù)輔助患者行功能鍛煉，能打破疼痛保護(hù)機制，克服疼痛思想，從而能最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度[14-15]。

醫(yī)護(hù)聯(lián)合輔助早期進(jìn)行TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，能減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，同時能夠達(dá)到患者主動活動時由于疼痛不能達(dá)到的最大的屈伸角度，可減少由于肌肉攣縮導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能活動受限。治療組患者膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組。對照組中功能未達(dá)到優(yōu)良的患者依從性相對較差，對疼痛的耐受性差，出院后未能在家屬幫助下堅持被動功能訓(xùn)練導(dǎo)致功能恢復(fù)欠佳。

由于醫(yī)生與患者接觸的時間明顯少于護(hù)士，本研究認(rèn)為醫(yī)護(hù)聯(lián)合干預(yù)輔助患者被動活動功能鍛煉，有利于TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

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Effect of medical and nursing intervention on functional exercise after total knee resurfacing arthroplasty

WANG Fang ZUO Hui ZHANG Xuemei LI Junhui
Guang'an People's Hospital,Guang'an 638500,China

ObjectiveTo investigate the effect of combined intervention of medical and nursing care on postoperative knee joint function recovery after TKA.Methods69 patients with knee joint replacement were randomly divided into control group and treatment group.34 cases in the control group were given routine guidance after TKA functional exercise,35 cases in the treatment group were intervened by doctors and nurses to assist the patients to exercise passively,in addition to guiding patients to perform functional exercises after TKA.ResultsAll the patients were followed up for 12-24 months.The knee mobility was measured in the two groups at the last followup.The average maximum flexion degree of the control group was(95±5)° ,and the extension angle was(7±4)° .The average maximum flexion degree of the treatment group was(115±5)° ,and the extension angle was(-5±6)° .The function of the treatment group was significantly better than that of the control group(P＜ 0.05).HSS score：the excellent and good rate was 67.6%;the excellent and good rate of the treatment group was 91.4%(P＜0.05).ConclusionEarly combined intervention of doctor and nurse after TKA can help patients with passive functional exercise,which has a definite effect on the long-term recovery of knee joint function, and the clinical effect is good.

Knee replacement;Knee joint functional exercise;Joint intervention of doctors and nurses

R687.4

A

2095-0616（2017）23-101-03

2017-08-23）