陳麗榮 程立雪 張步林▲ 黃 靜 蔣忠勝 張 煒 戴文斌

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院超聲科，廣西柳州 545006；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院肝病科，廣西柳州 545006；3.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院病理科，廣西柳州 545006

聲速匹配技術(shù)評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎活動(dòng)度的初步研究

陳麗榮1程立雪1張步林1▲黃 靜1蔣忠勝2張 煒1戴文斌3

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院超聲科，廣西柳州 545006；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院肝病科，廣西柳州 545006；3.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院病理科，廣西柳州 545006

目的探討聲速匹配技術(shù)對(duì)慢性乙型肝炎活動(dòng)度的診斷價(jià)值。方法選取經(jīng)臨床診斷的慢性乙型肝炎患者137例作為研究組，同期健康志愿者21例作為對(duì)照組。應(yīng)用SSC技術(shù)測(cè)定研究對(duì)象的肝組織區(qū)域速度指數(shù)（ZSI）及區(qū)域聲速度值（ZSS），根據(jù)肝組織病理將研究組分為輕度（G1-2，S0-2）、中度（G3，S1-3）及重度（G4，S2-4）組，比較各組的ZSI及ZSS在慢性乙型肝炎嚴(yán)重程度診斷中的價(jià)值。結(jié)果慢性乙型肝炎患者肝炎輕、中、重度的 ZSI及 ZSS 分別為（21.61±5.74）m/s及（1561.61±5.73）m/s、（27.38±4.95）m/s及（1567.38±4.95）m/s、（30.48±4.03）m/s及（1570.48±4.03）m/s。ZSI診斷慢性乙型肝炎肝炎活動(dòng)度 G ≥ G1的ROC曲線下面積為0.826，95%可信區(qū)間為（0.764，0.889）；ZSI＝19.38 m/s為截?cái)嘀?，診斷慢性乙型肝炎的靈敏性、特異性分別為72%、95%。ZSS診斷慢性乙型肝炎肝炎活動(dòng)度G≥G1的ROC曲線下面積為0.814，95%可信區(qū)間為（0.748，0.880）；以ZSS＝1559.5m/s為截?cái)嘀?，診斷慢性乙型肝炎的靈敏性、特異性分別為72%、95%。結(jié)論ZSI及ZSS對(duì)慢性乙型肝炎肝炎活動(dòng)度具有一定的診斷價(jià)值，SSC可作為一種肝炎嚴(yán)重程度的評(píng)估技術(shù)。

超聲檢查；聲速匹配；區(qū)域速度指數(shù)；炎癥活動(dòng)度

乙型肝炎病毒感染是全球最常見的慢性病毒感染，亞太地區(qū)尤其中國(guó)是高發(fā)區(qū)[1-2]。慢性肝炎、肝硬化與存活率降低和肝癌的發(fā)病率升高密切相關(guān)[1-3]。最近的研究表明，持續(xù)使用抗病毒治療抑制乙型肝炎病毒可導(dǎo)致炎癥活動(dòng)減少和改善纖維化分期，包括肝硬化的一些好轉(zhuǎn)[4]。慢性乙型肝炎患者治療的決定有時(shí)取決于炎癥的存在而非纖維化，因此在這種情況下，肝組織學(xué)檢查是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，其既可評(píng)價(jià)炎癥的活動(dòng)度，又可判斷纖維化的程度。隨著無創(chuàng)性評(píng)估肝纖維化技術(shù)的臨床應(yīng)用，作為侵入性肝組織穿刺活檢臨床應(yīng)用將逐漸減少[5]。目前的無創(chuàng)性技術(shù)中血清學(xué)常用于肝炎炎癥活動(dòng)度的評(píng)估，而影像學(xué)技術(shù)則主要評(píng)價(jià)肝纖維化的程度。本文探討聲速匹配技術(shù)（sound speed correction，SSC）在評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者肝炎活動(dòng)度的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～ 2017年4月我院感染病科住院的慢性乙型肝炎患者137例，年齡15～64歲，其中輕度慢性肝炎103例、中度慢性肝炎21例、重度慢性肝炎13例；同期健康志愿者21例，年齡20～49歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均符合2000 年西安會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案中慢性乙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）患者的血清乙肝表面抗原陽性（HBsAg）；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜ 3 kg/m2；（4）無脂肪肝、飲酒史、吸煙史等；（5）所有相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)檢查，包括肝功能、腎功能、肝炎系列、血常規(guī)、抗肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)等均無異常；（6）所有檢查者的心電圖及二維超聲檢查（肝、膽、胰、脾、雙腎）等均無異常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性肝病患者中不宜實(shí)施肝穿刺活檢的患者，如：凝血機(jī)制異常、心電圖異常、肝衰竭、嚴(yán)重心血管疾病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等；（2）慢性肝病合并大量腹腔積液患者；（3）患者屏氣困難者，如慢性肝病合并呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病。對(duì)所有患者采取雙盲法觀察且所有患者檢查前均知情同意。

1.2 設(shè)備

采用美國(guó)Zonare公司的彩色多普勒超聲診斷儀配備凸陣探頭，頻率3～5MHz，具有定量分析組織聲速的功能。

1.3 方法

肝組織聲速（ZSI）測(cè)定：受檢者平臥位，采用低頻凸陣探頭，頻率3～5MHz，常規(guī)掃查肝脾等臟器，然后于右肋間及劍突下行超聲檢查，先按下ZOOM鍵，將感興趣區(qū)放大，調(diào)整成像區(qū)域?qū)挾?5～45mm，深度60～80mm，保持探頭與體表垂直固定，囑受檢者深吸氣屏住呼吸，避開肋骨、膽囊、腹腔與胸腔氣體及肝內(nèi)血管，在距離皮膚下25～65 mm部位測(cè)量[7]，觸發(fā)Optimize鍵，測(cè)得肝臟S5、S8及S2、S3段ZSI值，重復(fù)操作2次取平均值并運(yùn)用ZSS＝ZSI＋1540（m/s）計(jì)算ZSS。保存圖像及數(shù)據(jù)，常規(guī)記錄肝臟大小、形態(tài)、被膜、實(shí)質(zhì)回聲、門靜脈及肝靜脈等情況。所有的ZSI均在肝組織穿刺活檢之前測(cè)定并在同一天內(nèi)完成。

1.4 肝組織穿刺活檢方法

超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢術(shù)：采用BARD穿刺活檢槍（設(shè)置取樣長(zhǎng)度為18mm）和16G一次性切割活檢針，取完整肝組織條2條，組織條長(zhǎng)度約18mm。所選取組織的部位均為肝右前葉（肝穿刺中取肝組織活檢的位置盡量與肝右前葉測(cè)定ZSI所選的感興趣區(qū)的位置一致）。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

肝組織病理學(xué)分期：獲取的肝組織標(biāo)本用10%中性甲醛溶液進(jìn)行固定，石蠟包埋后進(jìn)行連續(xù)性切片，之后進(jìn)行常規(guī)HE染色、Masson染色及網(wǎng)狀纖維染色，制作好后由一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的病理科專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立完成肝纖維化的分期。炎癥活動(dòng)度及肝纖維化病理組織學(xué)分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案[6，8]，即炎癥活動(dòng)度的G分期：G0，無炎癥；G1，匯管區(qū)炎癥，小葉內(nèi)變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶；G2，匯管區(qū)輕度碎屑?jí)乃溃∪~內(nèi)變性及點(diǎn)、灶狀壞死灶或嗜酸性小體；G3，匯管區(qū)中度碎屑?jí)乃溃∪~內(nèi)變性、融合壞死灶或見橋接壞死；G4，匯管區(qū)重度碎屑?jí)乃溃∪~內(nèi)橋接壞死范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）。肝纖維化的S分期：S0，無纖維化；S1，匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化，小葉結(jié)構(gòu)尚完整；S2，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保留；S3，大量纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化；S4，早期肝硬化。將慢性乙型肝炎分為輕度慢性肝炎（G1-2，S0-2）、中度慢性肝炎（G3，S1-3）及重度慢性肝炎（G4，S2-4）[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，進(jìn)一步計(jì)算Youden指數(shù)，以其最大值所對(duì)應(yīng)的ZSI及ZSS值作為臨界值。用ROC曲線分析ZSI及ZSS診斷慢性乙型肝炎嚴(yán)重度的準(zhǔn)確性，以肝組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷慢性乙型肝炎嚴(yán)重度的靈敏性、特異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 正常對(duì)照組與肝炎組基本情況（± s）

表1 正常對(duì)照組與肝炎組基本情況（± s）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） ZSI（m/s） ZSS（m/s）對(duì)照組 21 13/8 36±8 16.9±1.96 1557.19±1.78輕度組 103 78/25 35±10 21.61±5.74 1561.61±5.73中度組 21 16/5 36±9 27.38±4.95 1567.38±4.95重度組 13 12/1 38±11 30.48±4.03 1570.48±4.03

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與肝炎組基本情況

根據(jù)肝穿刺病理組織學(xué)檢查結(jié)果，將137例慢性乙型病毒性肝炎患者分為輕度慢性肝炎（G1-2，S0-2）103 例（75.18%）、中度慢性肝炎（G3，S1-3）21例（15.33% ）、重度慢性肝炎（G4，S2-4）13例（9.49%）。對(duì)照組與肝炎組基本情況、ZSI及ZSS的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2 對(duì)照組及不同肝炎組之間ZSI及ZSS的差異性分析

方差分析結(jié)果顯示：對(duì)照組與不同肝炎組的ZSI及ZSS值之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.762，P＜ 0.05）及（F=25.046，P＜ 0.05）。各組間的ZSI及ZSS值比較結(jié)果見圖1～2，除中度組與重度組比較無差異外，其余組別的兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 慢性肝炎患者ZSI測(cè)值與病理對(duì)照

圖3從左到右依次顯示慢性肝炎各期的ZSI測(cè)量圖以及相應(yīng)的病理圖像，表明隨著肝炎嚴(yán)重程度的加重，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗，相應(yīng)的ZSI亦增大。

2.4 ZSI及ZSS的鑒別診斷效能

根據(jù)對(duì)照組與慢性肝炎G1～G4組的ROC曲線，見圖4。當(dāng)曲線下最大面積為0.826，ZSI鑒別對(duì)照組與研究組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），面積的 95%可信區(qū)間為（0.764，0.889），Youden指數(shù)最大值為0.510，該點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的ZSI為19.38 m/s，以此為截?cái)嘀?，診斷慢性肝炎的靈敏性、特異性分別為72%、95%。根據(jù)對(duì)照組與慢性肝炎組G1～G4組間ZSS的ROC曲線（圖4），當(dāng)曲線下最大面積為0.814，ZSS鑒別對(duì)照組與研究組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），面積的95%可信區(qū)間為（0.748，0.880），Youden 指數(shù)最大值為 0.510，該點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的ZSS為1559.5m/s，以此為截?cái)嘀?，診斷慢性肝炎的靈敏性、特異性分別為72%、95%。

2.5 ZSI和ZSS對(duì)慢性乙型肝炎肝炎活動(dòng)度分級(jí)的診斷價(jià)值

以肝穿刺病理組織學(xué)檢查活動(dòng)度G分級(jí)為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ZSI及ZSS進(jìn)行ROC曲線分析。ZSI和ZSS診斷慢性乙型肝炎G1～G4各級(jí)相應(yīng)的診斷界值及其所對(duì)應(yīng)的靈敏性、特異性、曲線下面積見表2。ZSI和ZSS診斷慢性乙型肝炎活動(dòng)度嚴(yán)重程度的ROC曲線見圖5～6。結(jié)果顯示，ZSI及ZSS診斷慢性乙型肝炎活動(dòng)度G≥G1的ROC曲線下面積分別為0.826、0.814，G≥G3的ROC曲線下面積分別為0.887、0.887，G＝G4的ROC曲線下面積分別為0.885、0.885。

圖1 對(duì)照組與各級(jí)肝炎組ZSI比較，隨著肝炎活動(dòng)度程度的增加（G1～G4），ZSI值呈逐漸增高的趨勢(shì)

圖2 對(duì)照組與各級(jí)肝炎組ZSS比較，隨著肝炎活動(dòng)度程度的增加（G1～G4），ZSS值呈逐漸增高的趨勢(shì)

表2 ZSI與ZSS參數(shù)對(duì)慢性乙型肝炎不同炎癥程度的診斷價(jià)值

圖3 慢性肝炎患者ZSI測(cè)值與病理對(duì)照：A、B為輕度慢性肝炎（G2S1）患者，ZSI=20m/s；C、D為中度慢性肝炎（G3S2），ZSI=30m/s；E、F為重度慢性肝炎（G4S4）患者，ZSI=40m/s

圖4 ZSI和ZSS對(duì)慢性乙型肝炎診斷價(jià)值的ROC曲線（G≥1，輕度肝炎以上）

圖5 ZSI和ZSS對(duì)慢性乙型肝炎診斷價(jià)值的ROC曲線（G≥3，中度肝炎以上）

圖6 ZSI和ZSS對(duì)慢性乙型肝炎診斷價(jià)值的ROC曲線（G=4，重度肝炎）

3 討論

目前，臨床上有多種無創(chuàng)性方法評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎肝纖維化及肝炎活動(dòng)度，包括血清學(xué)[1-3，9]、瞬時(shí)彈性成像[10]、聲輻射力脈沖（ARFI）彈性成像[11]、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像[12]及聲速匹配技術(shù)[13]等。但在乙型肝炎病毒感染中，肝組織穿刺活檢是評(píng)估患者肝損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括評(píng)估炎癥活動(dòng)度和纖維化程度[2，14]。然而，肝組織穿刺活檢其實(shí)是一個(gè)理想的金標(biāo)準(zhǔn)，其高成本、侵襲性、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、患者依從性低、需要專業(yè)的組織學(xué)解釋以及明顯的觀察者和組織抽樣的變異性而限制其在臨床實(shí)踐中的使用[15]。因此，目前慢性乙型肝炎患者的管理指南里不常規(guī)推薦肝組織穿刺活檢，除非非侵入性檢查產(chǎn)生不確定的結(jié)果[16-17]。雖然，肝活檢的作用越來越不明顯，但是對(duì)于慢性乙型肝炎患者，治療的決定有時(shí)取決于炎癥的存在而非纖維化，因此在這種情況下，肝組織學(xué)檢查仍然是不可替代的[18]。

本研究以肝穿刺病理組織學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)（肝炎活動(dòng)度G分級(jí)為參考標(biāo)準(zhǔn)），將慢性肝炎分為輕度組、中度組及重度組，對(duì)ZSI 及ZSS診斷各級(jí)炎癥進(jìn)行分析，結(jié)果提示除中度組與重度組比較無差異外，其余組別的兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因是慢性肝炎的基本病變小葉內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化。因此，肝炎癥活動(dòng)度越高則肝纖維化越嚴(yán)重，肝纖維化是肝臟纖維結(jié)締組織的過度增生，是肝臟對(duì)損傷的一種修復(fù)反應(yīng)，它并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種慢性肝病發(fā)展為肝硬化、肝癌的必經(jīng)階段，而此過程是慢性漸進(jìn)性的過程，并且是可逆的中間環(huán)節(jié)。早期檢測(cè)肝炎活動(dòng)度及肝纖維化的嚴(yán)重程度對(duì)逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)生、判定藥物治療效果及評(píng)估疾病預(yù)后有一定的積極意義。

本研究結(jié)果提示，以肝穿刺活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ROC曲線預(yù)測(cè)ZSI及ZSS在評(píng)估慢性乙型肝炎嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值，ZSI和ZSS診斷慢性乙型肝炎肝炎活動(dòng)級(jí)別G1～G4各級(jí)相應(yīng)的診斷界值及其所對(duì)應(yīng)的靈敏性、特異性、曲線下面積。ZSI和ZSS診斷輕、中、重度各級(jí)慢性乙型肝炎的ROC，結(jié)果提示，ZSI和ZSS診斷G≥G1的面積分別為0.826、0.814，G ≥ G3的面積分別為 0.887、0.887，G＝G4的面積分別為0.885、0.885，表明ZSI與ZSS在診斷價(jià)值一致。本研究初步結(jié)果顯示SSC技術(shù)反映慢性乙型肝炎肝炎活動(dòng)級(jí)別上具有一定的價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，中度組與重度組的ZSI及ZSS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是樣本的均衡性、炎癥壞死及纖維化不均勻性等因素造成，本組資料輕度組有103例，而中度組和重度組則分別只有21例及13例。因此，需通過大樣本、多中心的前瞻性研究來進(jìn)行評(píng)價(jià)證實(shí)，進(jìn)一步深入地探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。本組資料表明，ZSI及ZSS在評(píng)價(jià)肝纖維化的臨床價(jià)值一致，可選取其中一個(gè)參數(shù)評(píng)價(jià)即可。

隨著研究的深入，結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)，SCC技術(shù)在無創(chuàng)性評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎炎癥分級(jí)上為臨床診治提供一定的參考依據(jù)。

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Preliminary study on evaluation of activity of chronic hepatitis B by velocity matching technique

CHEN Lirong1CHENG Lixue1ZHANG Bulin1HUANG Jing1JIANG Zhongsheng2ZHANG Wei1DAI Wenbin3
1.The Ultrasonography Department,Liuzhou people's Hospital,Liuzhou 545006,China;2.The Hepatology Department,Liuzhou people's Hospital,Liuzhou 545006,China;3.The pathology Department,Liuzhou people's Hospital,Liuzhou 545006,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of Sound speed correction(SSC) in the activity of chronic hepatitis B.MethodsA total of 137 patients with chronic hepatitis B were selected as the study group,and 21 healthy volunteers were selected as the control group.Zone speed index(ZSI) and regional acoustic velocity(zone speed speed,ZSS) of the liver tissues of the subjects were measured by SSC technique.According to liver pathology, the study group was divided into mild(G1-2,S0-2),moderate(G3,S1-3) and severe(G4,S2-4)groups,and the value of ZSI and ZSS in the diagnosis of severity of chronic hepatitis B were compared.ResultsThe mild,moderate and severe ZSI and ZSS in patients with chronic hepatitis B were (21.61+5.74)m/s and(1561.61+5.73)m/s,(27.38+4.95)m/s and (1567.38+4.95)m/s,(30.48+4.03)m/s and (1570.48+4.03)m/S.The area under ROC curve with activity of hepatitis B in chronic hepatitis B by ZSI diagnosis was 0.826,95% confidence interval was (0.764,0.889).ZSI=19.38m/s was cutoff value,and the sensitivity and specificity of diagnosing chronic hepatitis B were 72% and 95% respectively.The area under ROC curve with activity of hepatitis B in chronic hepatitis B by ZSI diagnosis was 0.814,95% confidence interval was (0.748，0.880).ZSI=19.38m/s was cutoff value,and the sensitivity and specificity of diagnosing chronic hepatitis B were 72% and 95% respectively.ConclusionZSI and ZSS have certain diagnostic value for the activity of chronic hepatitis B,and SSC can be used as an evaluation technique for the severity of hepatitis.

Ultrasonography;Acoustic velocity matching;Regional velocity index;Inflammatory activity

R512.62

A

2095-0616（2017）23-09-06

廣西壯族自治區(qū)柳州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題（2014J030409）。

▲通訊作者

2017-09-15）