劉慧

摘要：醫(yī)患關(guān)系近年來發(fā)生了一些質(zhì)的改變，從開始的信任到目前的相互猜疑，“看病難、看病貴”成為群眾對衛(wèi)生工作反映最強(qiáng)烈的問題。通過對不同原因退費(fèi)情況的統(tǒng)計(jì)與分析，有助于找出醫(yī)院精細(xì)化管理的著力點(diǎn)，通過改善相應(yīng)的服務(wù)流程及考核方式，不斷減少退費(fèi)總量，既是醫(yī)院精益管理理念的重要體現(xiàn)，更有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：退費(fèi)管理；醫(yī)患關(guān)系

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出：到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值增幅相協(xié)調(diào)；群眾滿意度明顯提升，就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。在新形勢下既要做到讓醫(yī)改政策落地有聲又要保證醫(yī)院的運(yùn)營平穩(wěn)有序，精細(xì)化管理、不斷強(qiáng)化內(nèi)涵品質(zhì)建設(shè)成為醫(yī)院管理者們?nèi)找骊P(guān)注的問題。作為醫(yī)院收入管理的重要組成部分，加強(qiáng)退費(fèi)管理、通過退費(fèi)原因及結(jié)構(gòu)分析不僅有助于發(fā)現(xiàn)精細(xì)化管理的著力點(diǎn)，更有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

一、新形勢下加強(qiáng)退費(fèi)原因及結(jié)構(gòu)分析、細(xì)化退費(fèi)流程管理的必要性

據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院全年門診退費(fèi)額約占門診年收入的1.5%-2%。醫(yī)院在注重收費(fèi)管理、規(guī)范收費(fèi)行為的同時(shí)，更要重視退費(fèi)管理，防止醫(yī)院收入流失，使醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)規(guī)范地運(yùn)行：一方面是退費(fèi)可能涉及到經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室、門診部、醫(yī)保處等部門，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的處理不當(dāng)都有可能讓醫(yī)院面臨收入流失的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)整個(gè)退費(fèi)流程對患者而言意味著需要到多部門簽字、重復(fù)窗口排隊(duì)等，直接影響了患者的就醫(yī)感受，加劇了醫(yī)患發(fā)生矛盾的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面財(cái)務(wù)核算要求與患者的票據(jù)遺失等特殊情況下的退費(fèi)問題既容易造成患者并未接受或不需接受相關(guān)檢查或治療，同時(shí)也融資激化醫(yī)患矛盾。

二、現(xiàn)階段退費(fèi)原因及結(jié)構(gòu)分析

通過對退費(fèi)票據(jù)的梳理我們了解到退費(fèi)的產(chǎn)生原因主要有以下幾類：患者拒絕付款、患者付費(fèi)后拒絕檢查（取藥）、因患者自身因素不能檢查（治療）、檢查等待時(shí)間長及因醫(yī)護(hù)重復(fù)開具醫(yī)囑或信息系統(tǒng)故障造成重復(fù)收費(fèi)等。通過對收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，在系統(tǒng)中增加了退費(fèi)原因鉤選這一環(huán)節(jié)，經(jīng)過按月以執(zhí)行科室為單位對退費(fèi)金額及退費(fèi)原因進(jìn)行近一年的匯總統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：從退費(fèi)原因來看，患者拒絕付費(fèi)及付費(fèi)后拒絕取藥（檢查、治療）的占比較高；從總量構(gòu)成情況來看，藥費(fèi)、MR、CT等大型設(shè)備檢查費(fèi)等占比較高，其中藥品退費(fèi)通常約占退費(fèi)總額的20%甚至更多。在住院患者退費(fèi)中，占比最大的依然是藥費(fèi)。

造成上述情況的原因主要有：

醫(yī)患溝通缺失。雖然分級(jí)診療工作正在推進(jìn)，但目前患者對基層醫(yī)療的認(rèn)可度仍然較低。有數(shù)據(jù)表明，城市大醫(yī)院門診病人中有53%是不必在大醫(yī)院就診的，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可解決。患者過度集中在三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致“看病難”現(xiàn)象依然突出。醫(yī)生工作量較大，長期超負(fù)荷的工作導(dǎo)致他們在面對病人時(shí)缺乏時(shí)間與患者充分溝通。通過調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)，部分門診?？泼總€(gè)醫(yī)生的日門診量高達(dá)百人以上，同時(shí)因種種客觀原因在醫(yī)生接診過程中未能很好的實(shí)現(xiàn)“一醫(yī)一患”，醫(yī)生在了解患者的主訴后即為之開具檢查、藥品醫(yī)囑，無暇給予患者足夠的告知，更無暇與患者溝通、了解其是否為之后的檢查、治療做好了充分的心理、時(shí)間及物質(zhì)準(zhǔn)備。

多重因素導(dǎo)致的信任缺失。這是觸發(fā)和加速醫(yī)患關(guān)系緊張的重要驅(qū)動(dòng)因素，經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)現(xiàn)像是醫(yī)生為了避免不必要的糾紛和矛盾，較多的考慮醫(yī)院和自身的利益而自我保護(hù)性的開具更多的檢查項(xiàng)目，忽視了在診療過程中滿足患者的需求也就是提供準(zhǔn)確無誤的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這一現(xiàn)象從一定程度上延長了患者檢查排隊(duì)等候時(shí)間，助推了“三長一短”的惡性循環(huán)。

三、對未來退費(fèi)管理的一點(diǎn)思考

（一）立足現(xiàn)狀，多層面、多渠道入手減少不合理退費(fèi)

1.合理控費(fèi)。醫(yī)院層面應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)格“三合理”規(guī)范管理，對藥品、耗材用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，嚴(yán)控“藥占比”，強(qiáng)化對大型設(shè)備檢查陽性率的考核，對大額處方、大額費(fèi)用的病例進(jìn)行合理性審查，結(jié)合諸如“遠(yuǎn)離回扣、廉潔從醫(yī)”等為主題的清風(fēng)行動(dòng)的開展，合理控制患者次均費(fèi)用，從源頭入手減少不合理退費(fèi)。

2.改善門診診室就診秩序。通過分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)，從合理控制門診專家號(hào)號(hào)源、增派出診專家入手，結(jié)合電子叫號(hào)系統(tǒng)的使用及候診護(hù)士的盡職管理，力爭實(shí)現(xiàn)門診診室“一醫(yī)一患”，還醫(yī)生、患者一個(gè)良好的診療環(huán)境，讓醫(yī)患有合理的時(shí)間進(jìn)行充分溝通。

3.優(yōu)化檢查預(yù)約方式。通過對信息系統(tǒng)的改造優(yōu)化大型設(shè)備檢查的預(yù)約流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中開具檢查時(shí)系統(tǒng)自行提示目前該項(xiàng)檢查的排隊(duì)人數(shù)及預(yù)計(jì)檢查時(shí)間，讓患者有更足夠的心理預(yù)期和充分的選擇自主權(quán)，避免出現(xiàn)患者到收費(fèi)窗口交費(fèi)后因預(yù)約等候時(shí)間長又去窗口排隊(duì)退費(fèi)的現(xiàn)像。

4.對重復(fù)開方等主觀原因造成的退費(fèi)強(qiáng)化績效考核。通過定期梳理退費(fèi)情況，對頻繁出現(xiàn)重復(fù)開方、操作失誤重復(fù)記賬的情況給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰，借此增強(qiáng)相關(guān)人員的責(zé)任意識(shí)、提高工作效益。

（二）進(jìn)一步優(yōu)化收費(fèi)系統(tǒng)，通過全面推開電子申請單的使用，實(shí)現(xiàn)經(jīng)臨床、醫(yī)技科室確認(rèn)過的收費(fèi)信息無法從系統(tǒng)內(nèi)操作退費(fèi)，從而防止收入流失。

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（作者單位：淮安市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處）endprint