盧志軍，楊 瑾 ，翁舜龍

（廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

2015年至2016年醫(yī)院門急診處方合理性分析

盧志軍，楊 瑾 ，翁舜龍

（廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

目的減少門急診不合理處方數(shù)量，促進(jìn)臨床合理用藥。方法對(duì)醫(yī)院2015年至2016年門急診處方進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共抽查處方6240張，發(fā)現(xiàn)不合理處方128張，其中不規(guī)范處方79張（最常見的為診斷書寫不全），用藥不適宜處方47張（最常見的為用法用量不適宜），超常處方2張，處方合格率為97．95%。結(jié)論該院門急診處方基本合理，但仍需加強(qiáng)電子處方的監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)師和藥師的崗位專業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高臨床合理用藥水平。

門急診處方；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是指對(duì)醫(yī)師門診處方或住院醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)用藥不合理處方進(jìn)行分析并反饋給處方醫(yī)師，從而提高臨床合理用藥水平的系列工作[1]。我院是中山市應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)全市感染性疾病和皮膚病的預(yù)防和治療，是肺科疾病、肝病及皮膚病的?？浦委熤行?。自2008年建院以來一直積極開展處方點(diǎn)評(píng)工作，已建立起標(biāo)準(zhǔn)化的處方點(diǎn)評(píng)制度。現(xiàn)將我院2015年至2016年處方點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以供臨床參考，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組利用處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)于2015年1月至2016年12月每月隨機(jī)抽取各科室門急診處方260張，共6240張。采用Excel軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用回顧性分析方法，依據(jù)藥品說明書和《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》及其他相關(guān)資料，并結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)所抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

所抽處方涉及患者中，男性占59．58%，女性占40．42%；平均年齡38．5歲；每張?zhí)幏狡骄盟?．5種，平均用藥金額231．7元；使用抗菌藥物的處方數(shù)969張（15．53% ），使用注射劑的處方數(shù) 646 張（10．35% ）；處方中基本藥物使用金額占比為13．93%。不合理處方[2]分布情況見表1和表2。

2．2 分析

2．2．1 不規(guī)范處方類型

診斷書寫不全：醫(yī)師在診療過程中開具處方時(shí)所用藥物應(yīng)與患者的病情及臨床診斷相符。在本次抽查中，“診斷書寫不全”的處方數(shù)量在全部不合理處方中比重最大，集中分布在肺科?？崎T診和急診科。如為急性支氣管炎患者開具復(fù)方薄荷腦軟膏，為骨質(zhì)增生患者開具穿心蓮內(nèi)酯膠囊，為肺結(jié)核患者開具阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片，為肋間神經(jīng)痛患者開具注射用頭孢曲松、注射用泮托拉唑鈉等，還有部分處方醫(yī)師診斷上寫“健康查體”但又開了藥。分析發(fā)現(xiàn)，原因主要是部分患者常患有多種基礎(chǔ)疾病，醫(yī)師書寫診斷時(shí)只寫主要診斷或忘記補(bǔ)充次要診斷，導(dǎo)致診斷不全面，一定程度上影響了藥師的處方審核，還可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[3]。

處方超量：一般情況下，普通門診處方不超過7 d用量，急診處方不超過3 d用量。慢性疾病或特殊情況需延長處方用量的醫(yī)師應(yīng)注明理由[4]。抽查發(fā)現(xiàn)，我院“處方超量”情況主要分布在?？崎T診，原因均未注明。?？崎T診患者多為慢性病患者，絕大多數(shù)需要延長用藥導(dǎo)致處方用量超標(biāo)，個(gè)別醫(yī)師可能由于疏忽忘記注明理由，而導(dǎo)致不合理處方的出現(xiàn)。

表1 各科室抽查處方數(shù)及不合理處方情況

表2 不合理處方分類

藥物用法不明確：抽查中發(fā)現(xiàn)“藥物用法不明確”處方12張，這種情況主要出現(xiàn)在整形美容科、皮膚科及外科使用的注射劑藥物上，處方上的藥物用法項(xiàng)標(biāo)注不明確，藥師無法進(jìn)行相應(yīng)的處方審核。如復(fù)方倍他米松注射液在整形美容科用作局部注射治療疤痕疙瘩[5]，醫(yī)師圖簡(jiǎn)便，用法只寫“遵醫(yī)囑”，經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)小組與臨床科室溝通協(xié)商后統(tǒng)一規(guī)范為“疤痕內(nèi)注射”。

未使用專用處方：《處方管理辦法》規(guī)定，在使用麻醉、精神及毒性等特殊藥品時(shí)需使用相應(yīng)的專用處方。抽查發(fā)現(xiàn)，12例第2類精神藥品處方未使用專用“精二”處方，然而其中10例使用鹽酸曲馬多片，2例使用阿普唑侖片。這可能是由于部分?？崎T診醫(yī)師不熟悉精神藥品導(dǎo)致，也可能因就診人數(shù)過多，醫(yī)師忘記更換電子處方模塊等原因造成。

2．2．2用藥不適宜處方類型

用法用量不適宜：主要表現(xiàn)為醫(yī)師未按藥品說明書推薦劑量或推薦用法使用藥物。如診斷為支氣管炎的患者使用阿奇霉素腸溶膠囊，醫(yī)囑為每次0．25 g，每日3次，口服。阿奇霉素為濃度依賴型藥物，口服后2～3 h血藥濃度達(dá)峰，血漿及組織消除半衰期長達(dá)48～96 h，有明顯的抗菌后效應(yīng)，每日只需服用1次[6－7]。如診斷為上呼吸道感染的49歲男性患者使用頭孢呋辛酯片，醫(yī)囑為每次0．125 g，每日2次，口服。根據(jù)藥品說明書，該患者應(yīng)推薦使用成人常規(guī)用量，即每次0．25 g，每日2次，口服。又如診斷為肺結(jié)核伴有偏頭痛的83歲老年患者，使用氟桂利嗪膠囊治療偏頭痛，醫(yī)囑為每晚1粒，口服。根據(jù)就診記錄顯示，該老年患者已連續(xù)使用氟桂利嗪膠囊近5個(gè)月，參考其藥品說明書應(yīng)改為維持治療，連續(xù)給藥5 d后需停藥2 d，但該患者未減量。老年患者長期服用氟桂利嗪可能會(huì)導(dǎo)致藥源性帕金森綜合征[8]，醫(yī)師應(yīng)按照藥品說明書適當(dāng)減量。

遴選藥品不適宜：主要是醫(yī)師未按診療指南選用合適的首選藥物或未按藥品說明書的適用人群使用藥物。如診斷為急性上呼吸道感染的患者使用注射用頭孢曲松鈉。急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程具有自限性，一般給予對(duì)癥治療即可治愈，無需使用抗菌藥物。但個(gè)別患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，這種情況下應(yīng)給予抗菌治療，建議首選青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類或第1、第2代頭孢菌素類抗菌藥物[9]。又如診斷為急性支氣管炎的82歲老年患者，醫(yī)師處方開具孟魯司特鈉咀嚼片。孟魯司特為高選擇性的白三烯受體拮抗劑，能有效減輕支氣管炎的臨床癥狀[10]，但咀嚼片只適用于2～14歲患兒，15歲以上患者應(yīng)選用孟魯司特鈉普通片。

聯(lián)合用藥不適宜：主要表現(xiàn)在抗菌藥物的聯(lián)合使用上。其聯(lián)用應(yīng)有明確指征，對(duì)單一藥物可有效治療的感染，無需聯(lián)合用藥[11]。如診斷為上呼吸道感染聯(lián)合使用頭孢呋辛酯片和左氧氟沙星片；診斷為毛囊炎使用頭孢丙烯分散片和鹽酸多西環(huán)素膠囊等，均無聯(lián)合用藥指征。還有個(gè)別其他聯(lián)合用藥不適宜處方，如潑尼松與雙氯芬酸鈉聯(lián)用可能會(huì)加重誘發(fā)消化道出血；潑尼松與氫氧化鋁聯(lián)合使用會(huì)減弱潑尼松作用等。

給藥途徑不適宜：正確的給藥途徑能充分發(fā)揮藥物的作用和避免藥品不良反應(yīng)[12]。抽查共發(fā)現(xiàn)7例“給藥途徑不適宜”處方，均為將注射劑霧化給藥。如診斷為支氣管炎的患者使用地塞米松磷酸酯注射液噴霧吸入。地塞米松為水溶性糖皮質(zhì)激素，無親脂基結(jié)構(gòu)，和氣道黏膜組織結(jié)合較少，霧化所形成的顆粒較大，在肺組織的沉積率低，局部抗炎作用較弱，不推薦霧化途徑給藥[13]。

重復(fù)給藥：本次抽查共發(fā)現(xiàn)6例“重復(fù)給藥”處方。除1例為抗菌藥物外，其余均為護(hù)肝類中成藥。如診斷為癤腫病的患者使用羅紅霉素和阿奇霉素抗感染治療。羅紅霉素和阿奇霉素均為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制相同，抗菌譜相似，屬重復(fù)給藥。又如診斷為肺結(jié)核的患者在使用抗結(jié)核藥物的同時(shí)給予五靈肝復(fù)膠囊和甘草酸二銨腸溶膠囊護(hù)肝治療，兩藥均為護(hù)肝藥，不必重復(fù)使用。

2．2．3超常處方

抽查發(fā)現(xiàn)2例超常處方，均為無適應(yīng)證使用抗菌藥物。如某患者在外科診斷為腰部扭傷，醫(yī)師開具了雙氯芬酸緩釋片及頭孢丙烯分散片。扭傷引起的局部炎癥為無菌性炎癥，無需使用抗菌藥物。

3 對(duì)策建議

我院2015年至2016年門急診處方基本合理，處方點(diǎn)評(píng)對(duì)提高臨床合理用藥水平起到了一定作用，但仍存在一定問題。從不合理處方的整體分布情況來看，診斷書寫不明確占比最高，這與電子處方管理不嚴(yán)格有一定關(guān)系。我院自建院起就已使用門診電子處方系統(tǒng)，雖然電子處方系統(tǒng)的普及已大幅減少了手寫處方由于書寫不規(guī)范、字跡難辨認(rèn)等問題帶來的各種處方風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在一些錄入錯(cuò)誤問題[14]。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的崗位培訓(xùn)，提高醫(yī)師工作責(zé)任心，規(guī)范處方和病歷、醫(yī)囑的輸入，規(guī)避差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，也有助于保障患者用藥安全。藥師作為處方的審核者，在積極提高自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)師做好用藥咨詢工作，加強(qiáng)處方審核，以減少不合理用藥的發(fā)生，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。

展望未來，合理用藥軟件系統(tǒng)將會(huì)在醫(yī)院藥學(xué)工作中起到重要作用，是規(guī)范醫(yī)師處方行為、減少不合理用藥的有效手段之一[15]。目前，我院已在醫(yī)生工作系統(tǒng)中嵌入了藥品配伍禁忌、藥品特殊用法提示等合理用藥軟件，并取得一定效果，但仍有很大的提升空間。繼續(xù)加大力度參與合理用藥軟件的開發(fā)，將有利于進(jìn)一步提高臨床合理用藥水平。

[1]吳曉玲，賈福軍，高興林，等．廣東省處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施規(guī)范（試行）[J]．今日藥學(xué)雜志，2009，4（1）：66－68．

[2]衛(wèi)生部．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[Z]．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)，2010．

[3]張 茜．門診處方臨床診斷存在的問題及對(duì)策[J]．臨床合理用藥，2013，6（9）：32－33．

[4]衛(wèi)生部．處方管理辦法[Z]．中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007．

[5]吳偉棋．曲安奈德與復(fù)方倍他米松局部注射治療疤痕疙瘩的臨床療效觀察[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2016，16（52）：152．

[6]武文慧，崔靜杰，劉淑娥．某婦幼保健院門急診處方點(diǎn)評(píng)及用藥合理性分析[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（23）：157－160．

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[10]項(xiàng)保利，湯建華，李 禎，等．孟魯司特治療支氣管擴(kuò)張癥39 例及對(duì)肺功能的影響[J]．中國藥業(yè)，2015，24（7）：48－49．

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[14]羅利雄，汪延安，孫文武，等．處方醫(yī)生用藥過程的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析與管理[J]．中國藥物與臨床，2016，16（1）：134－136．

[15]陳 蓉，顧寶晨，龔銀華，等．合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門診處方調(diào)配中的應(yīng)用[J]．中國藥房，2016，27（22）：3091－3094．

Rationality of Outpatient and Emergency Prescription from 2015 to 2016 in a Hospital

Lu Zhijun，Yang Jin，Weng Shunlong
（ Zhongshan Second People′s Hospital， Zhongshan， Guangdong， China 528400）

Objective To reduce the number of irrational prescriptions of Department of Outpatient and Emergency and promote rational drug use．Methods A retrospective analysis of prescription review date from 2015 to 2016 was conducted．Results Totally 6240 prescriptions were checked，and 128 irrational prescriptions were found，with 79 nonstandard prescriptions（the diagnosis of incomplete writing was the most common），47 incompatible prescriptions（the unsuitable usage and dosage was the most common） and 2 extraordinary prescriptions，and the qualified rate of the prescription was 97．95% ．Conclusion The prescriptions are basically rational in our hospital，but still need to strengthen the management of electronic prescription，strengthen the professional training of doctors and pharmacists，and further improve the level of rational drug use．

prescriptions of Department of Outpatient and Emergency；prescription review；rational drug use

R969．3；R952

A

1006－4931(2017)24－0077－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．026

盧志軍（1987－），男，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）luzhijun185809079＠qq．com。

楊瑾（1981－），女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）yangjin1209＠163．com。

2017－08－16)