姜國玉 ，何開華

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016； 2．重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）麻醉科，重慶 400016）

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果及安全性分析

姜國玉1，2，何開華1

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016； 2．重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）麻醉科，重慶 400016）

目的探討0．1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法選擇2016年6月至2017年6月在重慶市人民醫(yī)院行陰道分娩的初產(chǎn)婦122例，按分娩鎮(zhèn)痛方法的不同分為自然分娩組（對照組）和分娩鎮(zhèn)痛組（研究組）。結(jié)果兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，新生兒Apgar評分和改良Bromage評分無顯著差異（P＞0．05）；研究組會陰側(cè)切率和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為16．13%和9．68%，顯著低于對照組的 26．67% 和 30．00% （P＜0．05）；研究組各時點疼痛視覺模擬評分（VAS）[鎮(zhèn)痛 30min 為（3．1 ±0．6）分，活躍期為（2．9 ± 0．3）分，第二產(chǎn)程為（1．6 ±0．7）分，第三產(chǎn)程為（1．8 ±0．7）分]明顯低于對照組相應(yīng)時點評分[（8．1 ± 0．8）分，（9．2 ±0．6）分，（7．8 ± 0．6）分，（7．4±0．7）分]（P＜0．05）。結(jié)論0．1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)痛抑制效果顯著，不延長產(chǎn)程，不增加器械助產(chǎn)率，同時可降低會陰側(cè)切率和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，有利于分娩母嬰安全。

羅哌卡因；陰道分娩；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；臨床療效；母嬰安全

分娩鎮(zhèn)痛是通過硬膜外腔阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)從而起到區(qū)域性的麻醉效果，可有效減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，避免子宮收縮失調(diào)，改善胎兒氧氣供應(yīng)，從而提高順產(chǎn)概率，讓越來越多的孕婦在無痛且安全的情況下完成分娩，也能保障新生兒的安全。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是通過給予局部麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物減輕產(chǎn)婦痛苦的分娩方式，當(dāng)前臨床采用此方法時主要使用長效局部麻醉藥羅哌卡因和阿片類藥物芬太尼或舒芬太尼，2種藥物不同劑量的配伍不僅要保證鎮(zhèn)痛效果，還應(yīng)避免對產(chǎn)婦和胎兒的影響，確保孕婦順利完成分娩過程[1－2]。本研究中旨在觀察低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果和安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～35歲；初產(chǎn)婦；文化程度和職業(yè)不限；足月妊娠，單胎，頭位；無高危妊娠因素，可行陰道分娩，且無椎管內(nèi)麻醉禁忌。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無法留置硬膜外導(dǎo)管；意外穿破硬膜；對局部麻醉藥及阿片類藥物過敏。

病例選擇與分組：選擇2016年6月至2017年6月在重慶市人民醫(yī)院足月陰道分娩的初產(chǎn)婦122例。根據(jù)患者意愿分為對照組和研究組。研究組產(chǎn)婦62例，年齡22～33 歲，平均（27．23±3．85）歲；孕周 37～41 周，平均（38．92±1．72）周。對照組產(chǎn)婦 60 例，年齡 23～35歲 ，平 均 （28．12±3．27）歲 ；孕 周 37～41 周 ，平 均（39．07 ± 1．31）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，僅采用心理疏導(dǎo)、呼吸減痛，并鼓勵產(chǎn)婦采用自由體位分娩。研究組產(chǎn)婦在對照組基礎(chǔ)上采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，胎心監(jiān)護(hù)無異常且產(chǎn)婦宮口開大3 cm時，建立外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液，麻醉醫(yī)師于腰椎（L2～3）間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管，給予試驗劑量1．5%利多卡因5m L，待5～10min后檢測麻醉平面，確定麻醉平面恒定、鎮(zhèn)痛效果確切后，連接患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（patient controlled eipidural analgesia，PCEA），藥物配方為鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140764，規(guī)格為每支 10mL ∶75mg）10mL ＋枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格為每支 1 mL ∶50μg）25μg＋0．9%氯化鈉注射液至100 mL，以8m L／h的速率維持，鎖定時間 20 min。觀察產(chǎn)婦注藥后30 min內(nèi)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）的變化。30min后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法對產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛分級，若鎮(zhèn)痛效果滿意則送回病房待產(chǎn)，繼續(xù)右臀墊高輕度左傾，指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)待產(chǎn)過程疼痛情況追加鎮(zhèn)痛泵劑量，宮口開至8 cm時暫停PCEA，在胎兒娩出后再次開啟鎮(zhèn)痛泵直至胎盤娩出，生產(chǎn)結(jié)束后拔除鎮(zhèn)痛泵。

1．3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法分別評定鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的疼痛程度，評分范圍為0～10分。患者以主觀感覺自行評分，以判斷疼痛程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分重度疼痛。運動影響程度采用改良Bromage評分，分為0～3級，依次為無運動神經(jīng)阻滯，不能抬腿，不能彎曲膝部，不能彎曲踝關(guān)節(jié)。記錄新生兒出生時及出生后 1，5 min Apgar評分（滿分為10分，7分以下有輕度室息，4分以下有重度室息）。記錄兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切、器械助產(chǎn)和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表5。

3 討論

分娩疼痛為應(yīng)激刺激，可升高腎上腺素水平，抑制子宮收縮，大多數(shù)產(chǎn)婦分娩過程中感到恐懼，焦慮與疼痛引發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良反應(yīng)[3]，對母嬰均有不同程度的影響，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦對自然分娩喪失信心，造成非醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)率逐漸上升，因此，臨床醫(yī)師不斷在尋求安全、有效的方法，以減輕分娩的疼痛。臨床分娩鎮(zhèn)痛方法相對較多，其中硬膜外鎮(zhèn)痛效果良好，不僅可預(yù)防胎盤與子宮血流量減少，確保胎兒氧供，還可緩解子宮收縮失調(diào)[4]。但過度鎮(zhèn)痛和外周神經(jīng)被阻滯又會引起生產(chǎn)力量缺失，導(dǎo)致產(chǎn)程延長和肌肉乏力，繼而影響分娩[5]。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩過程中各時段VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦分娩過程中各時段VAS評分比較（±s，分）

組別研究組（n＝62）對照組（n＝60）P值鎮(zhèn)痛前8．6 ± 0．88．5 ± 1．30．450鎮(zhèn)痛后30min 3．1 ± 0．68．1 ± 0．80．047活躍期2．9 ± 0．39．2 ± 0．60．042第二產(chǎn)程1．6 ± 0．77．8 ± 0．60．020第三產(chǎn)程1．8 ± 0．77．4 ± 0．70．023

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時長比較（±s，min）

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時長比較（±s，min）

組別研究組（n＝62）對照組（n＝60）P值活躍期（min）269．6 ± 43．9275．0 ± 36．60．060第二產(chǎn)程（min）54．6 ± 12．059．3 ± 10．30．530第三產(chǎn)程（min）7．2 ± 2．47．9 ± 2．20．451

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（±s，分）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（±s，分）

出生5min 9．6 ± 0．29．8 ± 0．10．527組別研究組（n＝62）對照組（n＝60）P值出生即刻9．2 ± 0．99．6 ± 0．50．423出生1min 9．3 ± 0．39．6 ± 0．20．364

表4 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程改良Bromage評分比較(例)

羅哌卡因是有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)的長效酰胺類局部麻醉藥物，即兼有感覺和運動分離阻滯，小劑量用藥會產(chǎn)生感覺阻滯，主要作用機制是抑制神經(jīng)細(xì)胞中的鈉離子通道，從而阻斷神經(jīng)沖動的興奮與傳導(dǎo)，因其雖可通過胎盤，但對子宮胎盤血流無影響，對新生兒呼吸肌及中樞神經(jīng)也無明顯抑制作用，故臨床常用[6]。舒芬太尼為阿片受體激動藥，低濃度舒芬太尼對產(chǎn)婦及新生兒無明顯影響[7]。故本研究中選用0．1%羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛，以增強鎮(zhèn)痛效果，且對運動和呼吸無影響，有利于分娩。

表5 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切器械助產(chǎn)及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較[例（%）]

產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程出現(xiàn)規(guī)律性宮縮開始直至宮口開全，疼痛來自子宮收縮，子宮下段和宮頸擴(kuò)展、縮短、變薄和擴(kuò)大，屬于典型內(nèi)臟疼痛[8]。第二產(chǎn)程疼痛主要來自先露部位對盆腔組織壓迫和骨盆出口，以及下產(chǎn)道擴(kuò)張、牽拉和撕裂，屬于軀體痛[9]。第三產(chǎn)程則是由胎兒分娩出直至胎盤娩出，疼痛逐漸減輕。Marucci等[10]認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛于早期介入，不會對產(chǎn)程及胎兒有影響，且產(chǎn)婦能得到滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，研究組產(chǎn)婦宮口開至3 cm時進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，活躍期持續(xù)時間較對照組短，但無明顯差異，第二、三產(chǎn)程時長也與對照組無明顯差異；研究組各產(chǎn)程VAS評分均明顯低于對照組（P＜0．05）；宮口的擴(kuò)張在宮口開至8 cm時已超過胎兒頭顱的最大徑線，此時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵[11]，研究組VAS評分仍低于3分。新生兒各時點Apgar評分均無顯著性差異（P＜0．05），兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程改良Bromage評分差異不明顯（P＞0．05）。提示0．1%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對產(chǎn)婦的運動及新生兒無明顯影響。

傳統(tǒng)研究認(rèn)為，會陰側(cè)切可防止分娩過程中會陰嚴(yán)重撕裂和產(chǎn)后盆底肌肉的松弛，縮短第二產(chǎn)程時間，但并未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究認(rèn)證，因此，許多學(xué)者在探討分娩過程中應(yīng)用會陰側(cè)切的必要性和合理性[12]。有研究認(rèn)為，會陰側(cè)切會對產(chǎn)婦身體造成影響，導(dǎo)致會陰血腫、切口局部疼痛、感染及陰道口過度狹窄、陰道脫垂等，還可引起產(chǎn)婦后期性交疼痛和性生活不適等，降低生活質(zhì)量[13]。本研究中，研究組會陰側(cè)切率明顯低于自然分娩組（P＜0．05），明顯減輕了對產(chǎn)婦身體的傷害。

分娩過程中劇烈疼痛、焦慮、恐懼等使機體兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)婦過度換氣易引起呼吸性堿中毒，屏氣導(dǎo)致母嬰低氧血癥，增加胎兒宮內(nèi)窘迫，均可能引起剖宮產(chǎn)率增高[14]。本研究中，研究組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，而器械助產(chǎn)率并未增加，表明0．1%羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)率，與Grant等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，0．1%羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛不僅可滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需要，而且不會延長產(chǎn)程，還可降低會陰側(cè)切率，減少因分娩痛導(dǎo)致的社會因素為主的剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，對母嬰安全無影響。本研究仍有一定局限，如樣本僅選擇了初產(chǎn)婦，是否對經(jīng)產(chǎn)婦有同樣的效果有待繼續(xù)研究；既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦是否可以經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)科因素等因有爭議未納入。

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Efficacy and Safety of Epidural Labor Analgesia with Ropivacaine Combined with Sufentanil

Jiang Guoyu1，2， He Kaihua1
（1．Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China 400016；2．Department of Anesthesiology， Chongqing People′s Hospital， Chongqing， China 400016）

Objective To investigate the efficacy and safety of epidural labor analgesia with 0．1% ropivacaine combined with sufentanil．Methods Totally 122 primiparas with vaginal delivery vaginal delivery from June 2016 to June 2017 in Chongqing People′s Hospital were selected and divided into natural delivery group （the control group） and labor analgesia group （the study group） according to the different methods of labor analgesia．Results There were no significant difference in the duration of labor，Apgar score，modified Bromage score between the two groups（P＞0．05）．The rates of lateral episiotomy and cesarean section in the study group were 16．13% and 9．68% ，respectively，which were significantly lower than 26．67% and 30．00% in the control group（P＜0．05）．The VAS scores of the study group were （3．1 ± 0．6） points for 30 min of analgesia，（2．9 ± 0．3） points for the active period，（1．6 ± 0．7）points for the second production course，and （1．8 ± 0．7） points for the third production process，which were significantly lower than（8．1 ± 0．8） points，（9．2 ± 0．6） points，（7．8 ± 0．6） points，（7．4 ± 0．7） points of the control group（P＜0．05）．Conclusion Epidural labor analgesia with 0．1% ropivacaine combined with sufentanil has significant inhibitory effect on labor pain，does not extend the labor process or increase the rate of instrument delivery，at the same time，it can reduce the rate of lateral episiotomy，which is beneficial to the safety of mother and infant．

ropivacaine；vaginal delivery；epidural labor analgesia，clinical effect，safety of mother and infant

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2017)24－0033－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．011

姜國玉（1989－），女，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向為臨床麻醉，（電子信箱）jiangguoyu＿2006＠ 163．com。

何開華（1965－），男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向為圍術(shù)期早期功能保護(hù)，（電子信箱）13908396469＠163．com。

2017－08－29；

2017－09－25)