蘇琳++董京文

[摘要] 目的 探討ICU實施舒適護理模式對外科術后氣管插管清醒患者的影響。 方法 選擇2015年6月～2016年7月航天中心醫(yī)院外科四級手術后帶氣管插管回ICU的264例清醒患者為研究對象，按照入院時間不同分為對照組（137例）和干預組（127例）。對照組給予常規(guī)護理，干預組給予舒適護理。比較護理前后兩組患者的舒適度、對護理服務的滿意度、遵醫(yī)行為及術前術后焦慮評分。 結果 兩組患者均存在中等程度的不舒適（依據(jù)VAS評分標準）。干預組患者的護理滿意度、舒適度、遵醫(yī)行為均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術前兩組患者焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后干預組焦慮評分明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但對照組術前術后焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 舒適護理措施可提高ICU術后氣管插管清醒患者的滿意度和舒適度，提高其遵醫(yī)行為，降低焦慮程度，幫助患者順利度過氣管插管機械通氣期，促進康復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 舒適護理；氣管插管；機械通氣；重癥監(jiān)護

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0173-05

Application study of comfort care model in postoperative conscious patients of ICU with tracheal intubation

SU Lin DONG Jingwen

Intensive Care Unit， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

[Abstract] Objective To explore the influence of comfort care model in the postoperative conscious patients with tracheal intubation in ICU. Methods From June 2015 to July 2016， 264 cases of conscious patients with tracheal intubation after Level four surgery in Aerospace Center Hospital were selected as research objects and divided into the control group （137 cases） and the intervention group （127 cases） based on the admission time. The control group was given routine nursing care and the intervention group was given comfort care model. The comfort level， nursing satisfaction， compliance behavier and the score of anxiety were compared between the two groups. Results Patients in the two groups had moderate degree uncomfortable （according to the scores VAS scale）. The nursing satisfaction， comfort level， compliance behavior in the intervention group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before operalion， there was no statistically significant difference in the scores of anxiety in the two groups （P > 0.05）. After operalion， the score of anxiety in the intervention group was lower than that of before intervention， with statistically significant difference（P < 0.05）， but it was higher in the control group， with no significant difference compared with that of before intervention （P > 0.05）. Conclusion Comfort care model can improve comfort level and nursing satisfaction in postoperative conscious patients with tracheal intubation in ICU， promote the compliance behavior， relieve the anxiety， assist the patients pass through the mechanical ventilation period， promote recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Comfort care； Tracheal intubation； Mechanical ventilation； Intensive careendprint

外科手術尤其是高危大型手術創(chuàng)傷大、風險高，對患者是一種嚴重的心理應激源，常使其產(chǎn)生較強烈的生理、心理應激反應，加之術后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護期間，ICU環(huán)境和搶救任務的特殊性，往往會進一步加重患者焦慮、抑郁、敵對等情緒和心理壓力，干擾術后醫(yī)療護理工作的順利進行、增加術后并發(fā)癥、延長疾病恢復時間，甚至加重病情。機械通氣是ICU治療危重患者的一項重要措施，通常需要建立人工氣道即氣管插管等作為緊急搶救措施，具有一定創(chuàng)傷性，清醒氣管插管患者很難耐受氣管導管的刺激，常因插管損傷黏膜，導致吞咽困難、溝通障礙、失音，增加生理與心理的不適感[1]。調(diào)查顯示，ICU中約有50%的患者發(fā)生不良心理反應[2-3]。要增加此類患者的舒適度，減少不良事件的發(fā)生需要整個ICU團隊采取一系列系統(tǒng)、有效、連續(xù)的護理措施。

舒適護理（comfort care）是一種整體性、個性化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式，其目的是使患者在生理、心理、社會適應上達到最愉快的狀態(tài)，或降低不愉快的程度[4-6]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，優(yōu)質(zhì)護理的開展與深化，服務品質(zhì)的提升已成為競爭的焦點。文獻查閱顯示目前尚無針對氣管插管清醒患者舒適護理的系統(tǒng)性研究。本研究旨在以Kolcaba[7]提出的舒適護理理論為基礎，探討舒適護理對ICU術后氣管插管清醒患者的影響，以期為提升危重癥患者服務品質(zhì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年7月航天中心醫(yī)院外科四級手術后帶氣管插管入ICU的清醒患者264例。其中，2015年6月～11月入院的患者作為對照組（137例），實施常規(guī)護理。2015年12月～2016年7月入院的患者作為干預組（127例），實施舒適護理。

納入標準：①年齡18～70周歲；②語言表達清晰，無思維混亂及其他精神疾??；③小學及以上教育程度；④首次入ICU；⑤愿意參加此次研究并簽署知情同意書。排除標準：①目前存在精神疾病、意識障礙和溝通障礙；②近3 d服用抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑（圍術期常規(guī)應用鎮(zhèn)靜催眠藥不在排除標準內(nèi)）；③藥物或酒精依賴；④存在嚴重的基礎疾病、感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理措施，即患者術后入ICU后給予術后護理常規(guī)和病情觀察，并最終根據(jù)其血氧飽和度和呼吸情況協(xié)助患者拔除氣管插管。干預組在對照組基礎上給予舒適護理，具體步驟如下：

1.2.1 ICU術前訪視的實施

由經(jīng)過舒適護理知識和技能培訓的ICU護士對術后擬轉(zhuǎn)至ICU的患者進行術前訪視，通過提前拍攝的圖片和錄像對患者術后麻醉清醒時可能看到的ICU環(huán)境進行深入細致的介紹，告知其帶呼吸機初醒時如何配合、帶氣管插管時如何與醫(yī)護人員溝通等[8-11]。

1.2.2 術后ICU舒適護理的具體實施

主要包括帶呼吸機初醒時護理、拔管前護理、試脫機過程中的護理、氣管插管拔管過程中以及拔管后的護理[12-15]。

1.2.2.1 患者帶呼吸機初醒時的護理關鍵點 ①標準化溝通模板的使用。責任護士在患者初醒時給予問候與解釋，與其溝通目前所處環(huán)境與術后整體情況，護患溝通工具（寫字板、溝通圖片、溝通提示圖等）的展示與使用。②遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，進行動態(tài)疼痛評估。③合理的肢體約束方法。約束時在約束部位加用棉墊，每2 h放松一次，協(xié)助肢體被動運動，并留有一定的活動空間，使患者雙手能觸及自己的身體，便于抓癢、打手勢等[16]。對神志清楚，配合治療和護理的患者可及時解除約束，切忌亂用物理約束[17]。④術后環(huán)境準備。所有儀器設備調(diào)至最低音量，燈光強度適宜，夜間只開啟部分治療用燈，盡量減少燈光對患者的不良刺激，為有需要的患者準備眼罩和耳塞等。

1.2.2.2拔管前的護理關鍵點 ①合理的機械通氣。根據(jù)病情和血氣分析結果，合理設置和調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，防止過度通氣或通氣不足引起患者不適。②護理操作集中進行，保護隱私。③適時評估疼痛，遵醫(yī)囑給藥。④體位。采用較為舒適的半臥位，并隨患者需求隨時調(diào)整，側(cè)臥位時腿間及后背有軟枕保護。⑤吸痰。動作輕柔、吸痰過程中充分給氧，根據(jù)痰液性狀調(diào)整呼吸機濕化的程度；⑥氣管插管的妥善固定。松緊度適宜，記錄導管的刻度，定時檢查。⑦更換牙墊位置?？谇蛔o理時更換口腔內(nèi)放置牙墊的位置，防止長時間壓迫口腔黏膜。⑧音樂療法。通過在病室內(nèi)播放輕音樂緩解患者的緊張情緒和不舒適感。

1.2.2.3 試脫機過程中的護理關鍵點 保證患者體位舒適，利于呼吸；指導正確的呼吸方法；持續(xù)適度地氣道濕化；濕紗布覆蓋唇部緩解嘴唇干裂引起的不適；及時吸引口腔分泌物。

1.2.2.4 患者氣管拔管過程中的護理關鍵點 做好解釋工作并指導患者配合；備好氧源；密切監(jiān)測病情變化；安慰鼓勵患者。

1.2.2.5 拔管后的護理關鍵點 做好安慰與解釋；做好口腔護理護理，徹底清除口腔內(nèi)分泌物及殘余痰液等，涂抹潤唇膏，增加口唇舒適度；氣道霧化減輕喉部不適；解除約束，鼓勵患者自行擺放最舒適的體位；保持環(huán)境安靜、整潔，利于休息。

1.2.3 觀察指標

①采用自制的患者滿意度調(diào)查表評估患者的護理滿意度，總分為100分，得分越高表示滿意度越高。②采用美國國立衛(wèi)生研究所制訂的視覺模擬評分法[18]（VAS）測評研究對象對舒適度的感知。將線段分為十等份，從0～10依次標記，其中0～2為舒適，3～4為輕度不舒適，5～6為中度不舒適，7～8為重度不舒適，9～10為極度不舒適?；颊吒鶕?jù)自己的主觀感覺做標記。③采用Zung焦慮自評量表[19]（SAS）評估患者術前及術后焦慮得分，測得的分數(shù)根據(jù)參照表換算成標準分，以標準分>50分作為判斷焦慮癥狀的標準。④根據(jù)患者在監(jiān)護期間有無躁動、吐氣管插管（即口舌通過各種動作來減輕插管不適，如向外頂導管等）、自行拔管（氣管插管、胃管、尿管等）將遵醫(yī)行為評為3級：1級為完全配合護理措施，2級為部分配合（存在1項以上不配合行為），3級為完全不能配合，需藥物鎮(zhèn)靜。術后資料收集均在停用呼吸機后24 h內(nèi)由調(diào)查者協(xié)助完成。endprint

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者滿意度、舒適度、焦慮程度的比較

干預組患者術后滿意度、舒適度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。術前兩組患者焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后干預組患者焦慮評分低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），對照組焦慮評分高于術前，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后干預組焦慮評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為比較

干預組術后完全配合率（81.9%）高于對照組（66.4%），差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 舒適護理模式可提高患者舒適度

本研究顯示，無論干預組[舒適度評分（5.88±1.47）分]還是對照組[舒適度評分（5.09±0.91）分]，患者帶氣管插管時均承受著中等程度的不舒適。提示在臨床中患者的舒適度不容忽視，醫(yī)護人員應更加關注患者的舒適度，進行正確評估，準確把握影響舒適度的因素，采取針對性的措施提高患者帶氣管插管期間的舒適度。實施舒適護理模式后，患者帶氣管插管時的舒適程度顯著提高（P < 0.05）。制訂的舒適護理模式主要內(nèi)容包括患者帶呼吸機初醒時、患者拔管前、試脫機過程中、氣管插管拔管過程中以及拔管后的護理關鍵點，全程關注影響患者舒適度的關鍵點，更加關注患者自身的需求，如口腔、體位、肢體的舒適度，使患者在治療過程中獲得舒適感和安全感。醫(yī)務人員關注的是患者整體，而不再是疾病本身。

3.2舒適護理模式可有效降低患者術后焦慮程度，顯著提升護理滿意度

本研究中，患者的滿意度較對照組明顯提高（P < 0.05）。提示實施舒適護理模式后，醫(yī)務人員更加關注機械通氣各個時期患者的舒適度，與患者的溝通和解釋增多，更好地滿足了患者對舒適和護理的需求。

兩組患者術前焦慮評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后干預組焦慮程度較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。可能與患者入ICU前護理人員的宣教有關，從而使其對環(huán)境的陌生感減弱。其次，與提前告知患者監(jiān)護室內(nèi)的環(huán)境與配合要點，使其有了心理準備以及舒適度提高有關。ICU內(nèi)帶氣管插管患者轉(zhuǎn)出后焦慮癥狀表現(xiàn)為憂慮、煩躁、肌張力增高、恐懼等，即使在使用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物的情況下，患者仍會感到焦慮。有研究表明，ICU帶氣管插管患者出院后1年的焦慮發(fā)生率是62%，隨時間推移，部分患者焦慮、抑郁的癥狀會有所減輕[20-23]。但有些患者出院后癥狀會持續(xù)存在，對其產(chǎn)生長期的影響。因此在ICU實施舒適護理方案對患者的身心健康有著深遠的影響。

3.3舒適護理可提高患者的遵醫(yī)行為，減少不良事件的發(fā)生

本研究顯示，實施舒適護理模式后干預組患者的遵醫(yī)行為明顯高于對照組（P < 0.05）。有文獻報道，在我國不同種類的ICU內(nèi)，非計劃性拔管的發(fā)生率在5.4%～15.5%，其并發(fā)癥的發(fā)生率為31%[24-25]，國外前瞻性研究表明，二者發(fā)生率分別占所有氣管插管患者的3%～16%和4.2%～8.3%[26]。非計劃性拔管可導致通氣不足、缺氧、誤吸、呼吸困難、氣道損傷、出血、窒息等嚴重后果，使病情嚴重惡化[27-30]。ICU護士針對術后帶氣管插管清醒患者的特點制訂出的舒適護理措施符合臨床需求和患者切身需求。將ICU術前訪視融入舒適護理，使患者在入ICU前就對環(huán)境和特殊治療有了初步認識，通過入室后各個環(huán)節(jié)對患者的關注與交流，使患者了解術后需要注意的問題及各種管路的重要性，增加了患者的信任感和應對手術壓力的能力，使其舒適度提高的同時，遵醫(yī)行為也顯著提高。有效避免了意外脫管和護理不良事件的發(fā)生，這不僅有利于治療措施的實施，更有效地保證了患者的安全，提升了護理質(zhì)量[28]。

舒適護理是一種以患者最佳舒適感和滿意度為目標的新型護理模式，最初由美國學者Kolcaba[7]提出，指通過一系列的護理措施使患者能夠達到最愉快的狀態(tài)，縮短或降低其不愉快的程度。舒適護理充分體現(xiàn)了“以人為本”的理念，從生理、心理、社會、人文等方面為患者制訂個性化護理措施，使其心理和生理上得到最大滿足。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，優(yōu)質(zhì)護理的開展與深化，服務品質(zhì)的提升已成為競爭焦點。對患者舒適護理的探索與實施適應護理學科發(fā)展的需求，是真正“以患者為中心”的全程無縫隙護理。本研究以Kolcaba[7]提出的舒適護理理論概念為基礎，針對機械通氣患者的不適與需求，運用舒適護理措施提高患者生理、心理上的舒適度，有利于減輕痛苦，防止機械通氣非計劃性拔管帶來的嚴重后果，確保患者生命安全。ICU內(nèi)的舒適護理措施涉及患者的整個護理過程，需要整個團隊共同制訂策略、分階段實施，而這個舒適化的策略被證明切實有效。將舒適護理模式應用于ICU重癥患者的護理中，有利于患者疾病恢復，并且能夠滿足患者的各項需求，值得臨床實施與推廣應用。同時病區(qū)開展舒適護理模式，制訂舒適護理方案，對護理人員進行統(tǒng)一培訓，提高了護理服務的同質(zhì)性，拓展了重癥護理專業(yè)的實踐范圍，完善了整體護理的內(nèi)涵，使護理服務向更加人性化的方向發(fā)展，體現(xiàn)了護理的專業(yè)價值，發(fā)揮了重癥護理專業(yè)在健康事業(yè)中不可替代的作用。

[參考文獻]

[1] 王志紅，周蘭妹.危重護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.

[2] 王瑞剛，程愛斌，邱方.綜合醫(yī)院重癥患者心理狀況分析及對策[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2007，2（11）：684-685.endprint

[3] 吳繼翠.ICU氣管插管清醒患者心理分析及護理[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（7）：113.

[4] 趙希轉(zhuǎn).舒適護理在手術護理中的應用[J].護理研究，2009，16（12）：106-107.

[5] Kolcaba KY. The art of comfort care [J]. Image J nurs sch，1995，17（4）：287-289.

[6] Boudiab LD，Kolcaba K.omfort Theory：Unraveling the Complexities of Veterans′Health Care Needs [J]. Adv Nurs Sci，2015，38（4）：270-278.

[7] Kolcaba K，Tilhon C，Drouin C. Comfort theory：A unifying framework to enlance the practice environment [J]. J Nurs Admin，2006，36（11）：538-544.

[8] Katharine K，DiMarco MA. Comfort theory and its application to pediatric nursing [J]. Pediatr Nurs，2005，31（3）：187-194.

[9] 馬鳳霞，陳?；?，張嵐，等.ICU護士對心臟手術患者實施術前訪視的效果分析[J].護理管理雜志，2011，11（11）：835-836.

[10] 劉敏，劉瓊，劉靜蘭.綜合ICU開展術前訪視的方法和效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（4）：398-400.

[11] 楊霞，劉義蘭，陳冬娥，等.ICU綜合征多因素Logistic回歸分析及風險模型的建立[J].中國實用護理雜志，2009， 25（11）：48-50.

[12] 王曙紅.機械通氣患者舒適度的認知調(diào)查與對策研究[D].長沙：中南大學，2006.

[13] 王曙紅，蔣冬梅.機械通氣舒適護理研究進展[J].護理學雜志，2006，21（13）：76-78.

[14] 黃少珠，鄭美霞.機械通氣患者不舒適原因調(diào)查分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（5）：52-53.

[15] 馬姍，馬容莉.影響機械通氣高齡患者舒適度的相關因素[J].中國老年學雜志，2015，35：1377-1379.

[16] 姚莉.舒適護理模式在機械通氣患者護理中的作用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7（8）：751-752.endprint