李文濤++++++任春瑩++++++魏艷++++++夏明+++++++孟喜君

[摘要] 本文通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)院校神經(jīng)外科學(xué)現(xiàn)階段的培訓(xùn)教學(xué)方式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)方式較為被動(dòng)，培訓(xùn)效果不理想；醫(yī)學(xué)生與資歷淺的醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下欠缺手眼配合的操作練習(xí)，對(duì)器械原理和有關(guān)技術(shù)知識(shí)掌握不夠。所以探索新型的教學(xué)方式，使醫(yī)學(xué)生與資歷淺的醫(yī)師能快速有效地操縱手術(shù)設(shè)備器械，保證顯微神經(jīng)外科手術(shù)工作順利開(kāi)展就顯得非常重要。

[關(guān)鍵詞] 顯微神經(jīng)外科；手術(shù)設(shè)備器械；培訓(xùn)；應(yīng)用和實(shí)踐

[中圖分類號(hào)] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0170-04

[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.

[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice

在跨入20世紀(jì)50年代后，世界各國(guó)的科技快速發(fā)展，也推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，當(dāng)中受益較深的包括神經(jīng)外科[1]。顯微神經(jīng)外科學(xué)以使用手術(shù)顯微鏡為特點(diǎn)，被人們譽(yù)為近代神經(jīng)外科成長(zhǎng)史上一座重要的里程碑，意味著從此神經(jīng)外科學(xué)開(kāi)始了另一個(gè)全新的發(fā)展階段[2]。顯微神經(jīng)外科學(xué)的成立，也讓神經(jīng)外科在治療技能上產(chǎn)生了跨時(shí)代的飛越，繼而全球開(kāi)始廣泛運(yùn)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，使神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)疾病的外科治療發(fā)生了重要改變，患者的預(yù)后得到了明顯提升，最大程度減少了并發(fā)癥和病死率[3]。然而現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)模式還比較落后，無(wú)法適應(yīng)顯微神經(jīng)外科學(xué)的快速發(fā)展；所以對(duì)醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)模式進(jìn)行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校中的應(yīng)用與實(shí)踐，現(xiàn)做如下綜述。

1 神經(jīng)外科手術(shù)教學(xué)概括

顯微神經(jīng)外科手術(shù)取代了傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現(xiàn)病灶區(qū)域，能夠更加精確運(yùn)用各類顯微手術(shù)器械對(duì)病灶進(jìn)行切除，且盡量完好保留正常的神經(jīng)組織，最大程度減少醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷[4]。雖然有了高科技的設(shè)備器械，但如果醫(yī)師技術(shù)不夠嫻熟，同樣會(huì)影響效果。所以掌握顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的使用技術(shù)，是成功進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，對(duì)于術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防非常重要。因此，術(shù)者需要掌握顯微神經(jīng)外科的基本操作技術(shù)與解剖神經(jīng)知識(shí)；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動(dòng)作協(xié)調(diào)等[5]?？墒?，在我國(guó)目前醫(yī)學(xué)上的教育培訓(xùn)方式下，不管是研究生還是住院醫(yī)師，接觸顯微神經(jīng)外科手術(shù)的機(jī)會(huì)較少，在顯微神經(jīng)外科的設(shè)備器械知識(shí)上非常欠缺，使用相當(dāng)不熟練；并且缺少潛伏性醫(yī)源損傷的基本常識(shí)，更無(wú)法有效預(yù)防此類事件。況且剛完成學(xué)業(yè)的醫(yī)學(xué)生以及缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的部份醫(yī)師，缺少針對(duì)性和規(guī)范性的系統(tǒng)化培訓(xùn)，無(wú)法與資歷豐富的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行有效配合，從而使整個(gè)手術(shù)的效率和質(zhì)量無(wú)法達(dá)到最佳，甚至對(duì)患者造成嚴(yán)重的組織損壞[6]。因而針對(duì)在校醫(yī)學(xué)生和神經(jīng)外科資歷淺的醫(yī)師，打造一套由易到難的規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械操作技能培訓(xùn)是當(dāng)前教學(xué)工作中迫切需要解決的問(wèn)題之一，進(jìn)而有效提升他們的自身技能和專業(yè)水平，為我國(guó)神經(jīng)外科培養(yǎng)出高水平的醫(yī)務(wù)人員。

2 顯微神線外科手術(shù)臨床上所面臨的問(wèn)題

2.1 被動(dòng)的培養(yǎng)教學(xué)方式

通過(guò)培訓(xùn)和考核，能讓校醫(yī)學(xué)生熟悉一些常見(jiàn)的手術(shù)器械及其用途、結(jié)構(gòu)和需注意的事項(xiàng)等，然而關(guān)于先進(jìn)的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備和器械，在校醫(yī)學(xué)生和在職資歷淺的醫(yī)師卻并不了解，使其無(wú)法在實(shí)踐操作中有效配合閱歷豐富的手術(shù)醫(yī)師。在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)教學(xué)階段上，并沒(méi)開(kāi)設(shè)規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械的基礎(chǔ)知識(shí)講解課程，更談不上實(shí)踐操作，此類知識(shí)和技能往往都是醫(yī)學(xué)生結(jié)業(yè)就職后在臨床上邊學(xué)邊用。然而此種培養(yǎng)教學(xué)方式在就職后因醫(yī)師的技能問(wèn)題，讓醫(yī)患雙方都付出了較高代價(jià)。因此，醫(yī)學(xué)院校組建一套系統(tǒng)全面的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)就顯得非常重要。

2.2 缺少手術(shù)顯微鏡下手眼配合的練習(xí)

通過(guò)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐后，入職不久的醫(yī)師對(duì)常用的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械已基本掌握，但是存在一系列相關(guān)問(wèn)題。如學(xué)生在校練習(xí)普通手術(shù)器械血管鉗等時(shí)，采用指向夾取練習(xí)等來(lái)快速掌握使用重點(diǎn)，并沒(méi)有直觀的在顯微鏡下進(jìn)行操作練習(xí)，但是顯微鏡下操作與肉眼下操作給人的感覺(jué)和細(xì)節(jié)都明顯不同[7]。在醫(yī)學(xué)院校中，能讓學(xué)生在顯微鏡下操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)很少，甚至沒(méi)有，從而造成了醫(yī)學(xué)生通常能在肉眼下熟練操作手術(shù)器械，在顯微鏡下就會(huì)拿不準(zhǔn)方向，動(dòng)作幅度過(guò)大、過(guò)小，操作無(wú)法達(dá)到協(xié)調(diào)，甚至發(fā)生因動(dòng)作過(guò)大手術(shù)器械跑出顯微鏡可視范圍無(wú)法控制的局面等，從而損傷患者的正常的神經(jīng)組織[8]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。要使醫(yī)學(xué)生和就職不久的醫(yī)師達(dá)到熟練操作顯微神經(jīng)外科手術(shù)的設(shè)備器械，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的鏡下訓(xùn)練才能實(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的鏡下操作練習(xí)能提升其本體感覺(jué)，熟練掌握使用器械的技能。endprint

2.3 器械相關(guān)技術(shù)知識(shí)和原理掌握缺乏

醫(yī)學(xué)生雖然了解多種手術(shù)設(shè)備器械的常規(guī)使用方法和用途，但是對(duì)其所擁有的作用原理并不清楚，導(dǎo)致使用時(shí)無(wú)法辨別可能會(huì)出現(xiàn)的潛伏組織損傷。操作難度大、技術(shù)復(fù)雜是顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的一大特點(diǎn)，因此醫(yī)務(wù)人員在其操作上不僅要熟悉基本操作要求，還需要掌握能夠減少相應(yīng)組織損傷的技能。

3 探索規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)方法

3.1 完善設(shè)施和師資力量

首先醫(yī)學(xué)院校應(yīng)配備顯微神經(jīng)外科手術(shù)所需的相關(guān)設(shè)備器械，并安排專業(yè)的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，定期維護(hù)和保養(yǎng)設(shè)備器械。培訓(xùn)方法包括授課、觀看示范錄像、技術(shù)指導(dǎo)、老師實(shí)操示范、學(xué)員實(shí)操練習(xí)、規(guī)定學(xué)員培訓(xùn)練習(xí)時(shí)間和考核等，制訂相應(yīng)的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，提高整體師資力量和設(shè)施。

3.2 運(yùn)用多媒體教學(xué)模式

如果采用傳統(tǒng)教學(xué)方式講授設(shè)備器械，則會(huì)讓醫(yī)學(xué)生感覺(jué)枯燥，缺乏直觀認(rèn)識(shí)。為增加教學(xué)的生動(dòng)性和吸引力，可采取多媒體的教學(xué)模式，通過(guò)形象生動(dòng)的示范授課和高科技的教學(xué)器材，為學(xué)生提供更加直觀和全面的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)[9]。運(yùn)用影像的形式將經(jīng)典手術(shù)案例過(guò)程直接呈現(xiàn)在學(xué)生面前，并可對(duì)正常解剖和病理解剖進(jìn)行對(duì)比教學(xué)，有效彌補(bǔ)學(xué)生實(shí)操機(jī)會(huì)的不足，為其營(yíng)造更為開(kāi)闊的認(rèn)知與理解的空間。還有利用手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)控視頻，可以觀看現(xiàn)場(chǎng)的手術(shù)全過(guò)程，從中能歸結(jié)出遇到的各類病情變化以及處理措施，從而達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法達(dá)到的一些成效[10]。

3.3 將理論和實(shí)操結(jié)合

向醫(yī)學(xué)生詳細(xì)講解相關(guān)的理論知識(shí)，讓其能更好理解各類顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的結(jié)構(gòu)、功能和功用原理等，讓醫(yī)學(xué)生們能在操作使用時(shí)了解其表面現(xiàn)象，同時(shí)了解其本質(zhì)和發(fā)生的原因[11]。手術(shù)顯微鏡是顯微神經(jīng)外科中最重要的手術(shù)設(shè)備，就職醫(yī)師必須熟知其構(gòu)造，并了解手術(shù)中會(huì)存在于手術(shù)視野中的結(jié)構(gòu)，術(shù)者可以直接觸及實(shí)行操控的部位，并確保這些部位處于無(wú)菌狀態(tài)；在術(shù)中由于病灶位置或是術(shù)者姿態(tài)變動(dòng)，導(dǎo)致需要采取顯微鏡調(diào)整位置時(shí)，由手術(shù)助理可以直接觸及操控的地方，對(duì)于暴露在受污環(huán)境中的結(jié)構(gòu)應(yīng)由巡回人員協(xié)助操作。腦組織牽開(kāi)器是用來(lái)打開(kāi)腦組織[12]，使之呈現(xiàn)在術(shù)者視野，可如果使用不當(dāng)就會(huì)造成腦組織局部損壞。此手術(shù)設(shè)備器械具有物理壓迫功能，術(shù)者在使用時(shí)應(yīng)每隔10～15 min松開(kāi)腦壓板3～5 min，采用間斷性的操作方式，以此來(lái)防止腦組織損傷。腦腫瘤病患切除術(shù)常用的設(shè)備為超聲吸引器，醫(yī)學(xué)生必須撐握設(shè)備的工作原理，此手術(shù)設(shè)備是運(yùn)用空穴結(jié)構(gòu)效應(yīng)來(lái)使靶組織分裂并進(jìn)行搗爛，故在進(jìn)行腦腫瘤切除時(shí)可以用超聲吸引器在其瘤內(nèi)操控，讓瘤體變小，讓腫瘤分離更加方便，然而在操控時(shí)必須保證此設(shè)備不能超過(guò)瘤邊緣，確保在瘤內(nèi)操作，否則就可能損傷病灶四周完好的神經(jīng)組織和血管構(gòu)造[13]。

3.4 進(jìn)行手術(shù)顯微鏡下的配合訓(xùn)練

在醫(yī)學(xué)生熟練掌握理論知識(shí)后，則可進(jìn)行鏡下的實(shí)操練習(xí)，首先讓醫(yī)學(xué)生識(shí)別顯微鏡下的常規(guī)方向，其次再逐步摸索其位置感覺(jué)，進(jìn)而來(lái)有效適應(yīng)和熟悉立體事物的本體感受，在練習(xí)中應(yīng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)，由淺到深的原則，不能急于求成[14]?？赏ㄟ^(guò)在顯微鏡下刻字、縫制硅膠管和橡膠手指等訓(xùn)練，來(lái)練習(xí)手眼的配合能力；初期學(xué)員還可通過(guò)在鏡下做簡(jiǎn)易的打水和牽拉操作，在鏡下操作感覺(jué)適宜時(shí)，則可逐漸將蛛網(wǎng)膜刀和顯微剪等手術(shù)設(shè)備器械放于鏡下練習(xí)操作。醫(yī)學(xué)生在初期練習(xí)時(shí)通常本體感覺(jué)都不太好，在操控時(shí)不能有效控制深淺程度，此時(shí)使用顯微剪之類的利器則可能破壞根部的血管或者主要的神經(jīng)構(gòu)造，故鏡下操作練習(xí)對(duì)提升醫(yī)學(xué)生的技能有重要作用[15]。

3.5 模仿壞境進(jìn)行鏡下操作訓(xùn)練

在室外進(jìn)行模擬訓(xùn)練，如讓醫(yī)學(xué)生練習(xí)在顯微鏡下夾取豌豆、放置杯具等物品，讓其練習(xí)鏡下操控的方向性和穩(wěn)定性，讓醫(yī)學(xué)生在鏡下能進(jìn)行方向準(zhǔn)確、精細(xì)的穩(wěn)定操作[16]。在訓(xùn)練中還可使用假體和模型及動(dòng)物等相關(guān)道具模仿手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)操作，例如取老鼠在顯微鏡下做血管神經(jīng)分離術(shù)[17]、各動(dòng)靜脈端的吻合、自體腎移植和異體腎移植等實(shí)操訓(xùn)練，讓醫(yī)學(xué)生從簡(jiǎn)單到復(fù)雜進(jìn)行逐一練習(xí)，對(duì)訓(xùn)練學(xué)員的組織分割和縫合技能非常重要，且通過(guò)對(duì)實(shí)操過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，并找出解決對(duì)策，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的技能水平非常有用。利用動(dòng)物手術(shù)實(shí)操模仿對(duì)人體的手術(shù)，為學(xué)員在就職后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在訓(xùn)練時(shí)先給醫(yī)學(xué)生觀看相關(guān)影像，再由專業(yè)指導(dǎo)老師進(jìn)行示范操作，最后醫(yī)學(xué)生進(jìn)行親身實(shí)操練習(xí)體驗(yàn)[18]。在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，指導(dǎo)老師要不斷督促醫(yī)學(xué)生按照顯微外科臨床操控的特點(diǎn)執(zhí)行，要遵照實(shí)用和規(guī)范的要求，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特定的操作程序與方法進(jìn)行練習(xí)，并講解各步驟在臨床運(yùn)用上的注意事項(xiàng)[19]。

3.6 實(shí)踐中的技能應(yīng)用

顯微神經(jīng)外科手術(shù)它與常規(guī)的骨科手術(shù)或者外科手術(shù)是不同的，其具有顯著的特殊性，在手術(shù)中使用的顯微鏡是主鏡和副鏡相組合的結(jié)構(gòu)，依據(jù)副鏡的數(shù)量決定可在鏡下實(shí)行操作的人數(shù)，一般為2～3名操作人員，所以在實(shí)際操作中要盡可能地給醫(yī)學(xué)生制造機(jī)會(huì)讓其參與進(jìn)來(lái)，通?？蓪⒋我?、不具有潛在危險(xiǎn)的部份交由他們?nèi)ゲ僮魍瓿桑蠋熁蛘咧髦吾t(yī)師在旁進(jìn)行講解，協(xié)助其完成實(shí)際操作。經(jīng)過(guò)實(shí)際的操作讓醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)和模仿練習(xí)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)都可轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐的臨床技術(shù)，從而不斷地去訓(xùn)練和提升其專業(yè)技能[20]。

4 結(jié)論

根據(jù)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，培養(yǎng)高技能、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才尤為重要，傳統(tǒng)的教學(xué)模式重視理論教學(xué)，對(duì)關(guān)鍵的技能操作訓(xùn)練不夠重視，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生就業(yè)后不能獨(dú)立操作，不能和經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行，影響手術(shù)效率和手術(shù)質(zhì)量。尤其是顯微神經(jīng)外科學(xué)中的手術(shù)設(shè)備器械技能操作，它是一項(xiàng)?？菩耘c實(shí)踐性都十分強(qiáng)的學(xué)科。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)院中的學(xué)員進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的技能訓(xùn)練教學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生就職后在臨床工作中的實(shí)踐運(yùn)用非常重要。當(dāng)前，剛就職的神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師缺少系統(tǒng)化、規(guī)范性、高效的技能訓(xùn)練和教學(xué)方式，多數(shù)都在邊學(xué)邊教，邊學(xué)邊用的形式下進(jìn)行臨床工作，此種方式存在許多的隱患和風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的質(zhì)量和效率。故而，為醫(yī)學(xué)院校探究一套系統(tǒng)化、科學(xué)性的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械操作技能培訓(xùn)是當(dāng)前教學(xué)活動(dòng)中迫切需要解決的問(wèn)題之一。運(yùn)用理論和實(shí)踐操控相聯(lián)合的方式進(jìn)行教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生模仿環(huán)境操作和實(shí)際技術(shù)使用相聯(lián)合的培訓(xùn)方式，不但促使了資歷淺的醫(yī)師對(duì)各類顯微神經(jīng)外科的手術(shù)設(shè)施和器械構(gòu)造、使用原理與注意事件的整體了解，還讓其獲知了鏡下使用各類器械的要領(lǐng)和方法，知道留意和規(guī)避醫(yī)源性傷害。此種教學(xué)方式可以讓在校醫(yī)學(xué)生和剛就職的醫(yī)師在自身技能上得到提升，在臨床上可以有效的提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率。endprint

運(yùn)用理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方式，可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性充分調(diào)動(dòng)，可顯著提升剖析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)對(duì)手術(shù)的實(shí)際操作，讓醫(yī)學(xué)生們?cè)谠O(shè)備器械使用的技能上得到明顯提高，在鏡下能更好地配合主刀醫(yī)師完成各類顯微手術(shù)操作，此教學(xué)模式能獲得滿意的教學(xué)成果，值得在各醫(yī)學(xué)院校中廣泛推廣運(yùn)用。

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