劉婧依+++++劉岐煥

[摘要] 目的 探討甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)合手指操緩解活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵癥狀的效果。 方法 回顧性分析湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2015年1月～2017年1月收治的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床資料98例，根據(jù)治療方案的不同，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各49例。對(duì)照組采用甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用手指操進(jìn)行治療。比較兩組患者臨床療效、手指和腕部關(guān)節(jié)疼痛程度、晨僵時(shí)間、手功能改善情況及不良反應(yīng)。 結(jié)果 觀察組患者總有效率（95.91%）明顯高于對(duì)照組（83.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后兩組患者VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間及SOFI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后觀察組上述各評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 應(yīng)用甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)合手指操治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效佳，可有效改善患者晨僵癥狀，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲氨蝶呤；來氟米特；手指操；活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；療效

[中圖分類號(hào)] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of methotrexate and leflunomide combined with finger exercises on relieving morning numb in patients with active rheumatoid arthritis. Methods From January 2015 to January 2017， 98 clinical data of patients with active rheumatoid arthritis treated in Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine were retrospectively analyzed and divided into the control group and the observation group， with 49 cases in each group according to the treatment methods. The control group was given methotrexate combined with leflunomide and the observation group was given finger exercises on the basis of the control group. The clinical efficacy， finger and wrist pain， morning stiffness， hand function improvement and adverse reaction in the two groups were compared. Results The total curative rate in the observation group （95.91%） was significantly higher than that of control group （83.67%）， with statistically significant difference （P < 0.05）. After treatment， the VAS score， morning stiffness time and signals of functional impairment score （SOFI） in the two groups were all lower than those of before treatment， the indicators above in the observation group were all lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no severe adverse reactions in the two groups during the treatment. Conclusion Methotrexate and leflunomide combined with finger exercises in the treatment of patients with active rheumatoid arthritis is good. It can effectively improve the stiffness symptoms. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Methotrexate； Leflunomide； Finger exercises； Active rheumatoid arthritis； Curative effect

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床中常見的一種全身性自身免疫性疾病，該疾病可逐漸侵蝕關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)變形、功能喪失，致殘率較高，給患者生理及心理上帶來了較大的痛苦[1-2]。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要以藥物治療為主，其目的主要是控制病情進(jìn)展。甲氨蝶呤、來氟米特作為臨床常見的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，其臨床效果值得肯定，但近年來較多學(xué)者認(rèn)為，藥物聯(lián)合康復(fù)治療可進(jìn)一步提高臨床療效。為此，本研究對(duì)98例活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)合手指操治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年1月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床資料98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者，診斷結(jié)果符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)2010年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無凝血功能障礙者；③治療前30 d內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾患者；②藥物過敏者。根據(jù)治療方案不同，將98例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各49例。觀察組男22例，女27例；年齡26～69歲，平均（35.63±12.51）歲；病程5個(gè)月～5年，平均（23.31±10.25）個(gè)月。對(duì)照組男24例，女25例；年齡25～69歲，平均（35.53±12.02）歲；病程5個(gè)月～5年，平均（23.89±10.01）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

1.2方法

對(duì)照組給予甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療。甲氨蝶呤片（生產(chǎn)廠家：上海信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141210）口服劑量：7.5 mg/d；來氟米特片（生產(chǎn)廠家：福建匯天生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141115）口服劑量：20 mg/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合手指操進(jìn)行治療。手指操實(shí)施過程：①預(yù)備式。左右拇指及食指夾住另一手的手指，由指根至指尖輕按。②逐一對(duì)指。采用大拇指指腹，按摩剩余手指節(jié)。③上下擺手。將腕關(guān)節(jié)作為支撐點(diǎn)，手掌抬起。擺動(dòng)幅度需在患者自身可承受范圍內(nèi)。④左右擺手。肘關(guān)節(jié)支撐于桌面上，將手心背對(duì)自己，手向左、右方向搖擺。⑤握拳平展。以患者可承受的最大力量握拳、伸展。⑥腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。以腕關(guān)節(jié)為中心，正向、反向慢慢旋轉(zhuǎn)各3～5圈。每次15～20 min，早晚各一次。兩組患者均進(jìn)行為期3個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療后3個(gè)月的臨床療效。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)估[4]。臨床明顯進(jìn)步：治療后臨床癥狀、身體指標(biāo)較治療前改善率≥75%；臨床進(jìn)步：治療后臨床癥狀、身體指標(biāo)較治療前改善率為50%～<75%；臨床改善：治療后臨床癥狀、身體指標(biāo)較治療前改善率為30%～<50%；臨床無效：治療后臨床癥狀、身體指標(biāo)較治療前改善率<30%。臨床總有效率（%）=（臨床明顯進(jìn)步+臨床進(jìn)步+臨床改善）/總?cè)藬?shù)×100%。②比較兩組患者治療前后手指、腕部關(guān)節(jié)疼痛程度、晨僵時(shí)間、手功能改善情況。③采用視覺模擬評(píng)分法[5]（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，將疼痛程度分為0～10，數(shù)字“0”表示無疼痛，“10”表示劇痛，數(shù)字越大，疼痛程度越高。④采用手功能障礙觀測(cè)評(píng)分表[6]（signals of functional impairment，SOFI）評(píng)估治療前后患者的手功能情況，得分越低，手功能越佳。③記錄并比較兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、過敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及總有效率比較

觀察組患者總有效率（95.91%）明顯高于對(duì)照組（83.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間及SOFI評(píng)分比較

治療后兩組患者VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間及SOFI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后觀察組上述各評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組頭暈、皮疹發(fā)生率（3例，6.12%）低于對(duì)照組（4例，8.16%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一類進(jìn)展性、破壞性的疾病，長(zhǎng)期進(jìn)展可導(dǎo)致軟骨結(jié)構(gòu)破壞，從而引起關(guān)節(jié)畸形、功能殘疾等[7-8]。目前臨床研究對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何一個(gè)年齡階段，女性多于男性。既往研究報(bào)道指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要致病原因可能與關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)生相關(guān)，若關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)作比較頻繁且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨甚于對(duì)其起到破壞作用，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能下降，若對(duì)其控制不及時(shí)，可能會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的后果。此外，有研究認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是多因素共同作用下的結(jié)果，除上述因素外，還與患者自身免疫功能、服藥因素、分泌系統(tǒng)紊亂相關(guān)[9-12]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀明顯，以晨起時(shí)較重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)或指節(jié)活動(dòng)障礙等臨床癥狀或體征，呂晶等[13]在文獻(xiàn)中報(bào)道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展至一定程度可影響機(jī)體其他器官的正常功能，包括心臟、腎臟等。目前臨床對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以控制、延緩病情進(jìn)展為主，早期診斷治療對(duì)于降低患者致殘率具有重要意義[14-15]。

目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物類型主要包括非甾類的對(duì)抗炎癥藥物、抗風(fēng)濕藥物等，其中具有代表性的藥物分別為甲氨蝶呤、來氟米特[16-18]。Espinosa F等[19]、曾小威[20]報(bào)道，非甾類的對(duì)抗炎癥藥物聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療較單類藥物治療效果更佳，在改變?nèi)~酸利用途徑的基礎(chǔ)上，抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性反應(yīng)，可達(dá)阻斷炎癥細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的目的。近年來隨著臨床對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)的重視，較多學(xué)者認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加以功能訓(xùn)練可提高手、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，輔助內(nèi)服藥物的治療效果。本研究中，觀察組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合手指操進(jìn)行治療，其臨床有效率達(dá)95.91%，遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，且安全性高，提示藥物治療聯(lián)合手指操可有效改善患者的臨床癥狀。手指操的鍛煉以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，通過伸、頂、夾、搓、拍等多種動(dòng)作，可使手指血液循環(huán)加速，同時(shí)加快肌肉的代謝，改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)僵直、發(fā)緊的癥狀[21]。本研究中，觀察組患者治療后手指、腕部關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間及SOFI評(píng)分均較對(duì)照組低，提示手指操可有效改善患者手指、腕部關(guān)節(jié)疼痛和僵直狀態(tài)，手指操主要以手指、手腕練習(xí)為主，著重手指、手腕屈伸、分合、轉(zhuǎn)繞的聯(lián)系，包括預(yù)備式、逐一對(duì)指、上下擺手、左右擺手、握拳平展、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，首先左右拇指及食指夾住另一只手的手指，輕輕按摩指根至指尖，隨后采用用大拇指指腹，按摩剩余手指節(jié)，將腕關(guān)節(jié)作為支撐點(diǎn)，擺動(dòng)手腕，或左、右方向旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，以提高手指靈活性，改善包裹的關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[22]。但筆者建議，患者在進(jìn)行手指操訓(xùn)練時(shí)需循序漸進(jìn)，依據(jù)個(gè)人病情及對(duì)疼痛的耐受情況進(jìn)行活動(dòng)量的調(diào)整。endprint

綜上所述，應(yīng)用甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)合手指操治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效佳，可有效改善患者晨僵癥狀，值得臨床推廣。

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