張建華++黃旭++梁健群+何寶佳+盧先卿

[摘要] 目的 探討右美托咪啶復(fù)合氟比洛芬酯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)血流動力學(xué)及蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選取2013年1月～2015年12月于廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分三組，每組各26例。對照A組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注氟比洛芬酯50 mg；對照B組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注右美托咪定0.5 μg/kg；聯(lián)合組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注氟比洛芬酯50 mg+右美托咪定0.25 μg/kg。于氣管拔管前（T0）、氣管拔管后即刻（T1）、氣管拔管后5min（T2）時記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，對比三組間躁動分級，記錄蘇醒時間、拔管時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）。 結(jié)果 與對照A組比較，對照B組、聯(lián)合組在T1、T2時MAP、HR降低（P < 0.05）。與對照A組、對照B組比較，聯(lián)合組T1、T2時血清IL-6、CRP水平較低（P < 0.05）。聯(lián)合組躁動發(fā)生率低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合組、對照A組在蘇醒時間、拔管時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分上低于對照B組，聯(lián)合組、對照B組在VAS疼痛評分上低于對照A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪啶復(fù)合氟比洛芬酯有效降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后的躁動現(xiàn)象，改善血流動力學(xué)，抑制蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，且不會延長蘇醒時間和拔管時間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；氟比洛芬酯；腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；血流動力學(xué)；蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0064-04

Effect of Dexmedetomidine combined with Flurbiprofen Axetil on hemodynamics and stress response during rehabilitation in patients with colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection

ZHANG Jianhua HUANG Xu LIANG Jianqun HE Baojia LU Xianqing

Department of Anesthesiology， the First People's Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine combined with Flurbiprofen Axetil on hemodynamics and stress response during rehabilitation in patients with colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection. Methods A total of 78 cases of patients with colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection in the First People′s Hospital of Zhaoqing City from January 2013 to December 2015 were selected and divided into three groups by random number table， each group had 26 cases. Control group A was given Flurbiprofen Axetil 50 mg 30 min before the end of surgery； control group B was given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg 30 min before the end of surgery； and the combination group received Flurbiprofen Axetil 50 mg combined with Dexmedetomidine 0.25 μg/kg 30 min before the end of surgery. Levels of MAP， HR， IL-6 and CRP were recorded before tracheal extubation （T0）， immediately after tracheal extubation （T1） and 5 min after tracheal extubation （T2）， and the grade of restlessness， recovery time， extubation time， Ramsay sedation score and VAS pain score were compared among the three groups. Results Compared with control group A， the levels of MAP， HR in the control group B and the combined group at T1 and T2 were decreased （P < 0.05）. Compared with the control group A and the control group B， the serum levels of IL-6 and CRP were lower in the combined group at T1 and T2 （P < 0.05）. The incidence of restlessness in the combined group was lower than the control group A and the control group B （P < 0.05）. The recovery time， extubation time and Ramsay sedation score of the combined group and the control group A were lower than the control group B， and the VAS pain score of the combined group and the control group B was lower than the control group A（P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Flurbiprofen Axetil can effectively reduce restlessness after laparoscopic radical resection for colorectal cancer， improve hemodynamics and inhibit the stress response recovery period， and can not prolong the recovery time and extubation time.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Flurbiprofen Axetil； Laparoscopic radical resection of rectal cancer； Hemodynamics； Stress response in recovery stage

結(jié)直腸癌為腫瘤內(nèi)科常見的惡性腫瘤，60%以上的患者選擇外科手術(shù)治療[1]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是首選的方案之一，但創(chuàng)傷刺激會產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)變化，引發(fā)炎性反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)[2-3]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，藥效性及選擇性高，研究表明，右美托咪啶應(yīng)用于外科麻醉手術(shù)可減少手術(shù)應(yīng)激，調(diào)節(jié)炎癥因子水平[4]。氟比洛芬酯是非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，脂微球制劑藥效更強(qiáng)，起效更迅速，持續(xù)時間更長，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)，發(fā)揮強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛消炎作用，從而降低蘇醒期躁動發(fā)生率[5]。本文就右美托咪啶復(fù)合氟比洛芬酯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)血流動力學(xué)及蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行研究，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月于廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡及病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌，行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且需要麻醉；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，對手術(shù)和麻醉均能耐受；③年齡40～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)指征；②術(shù)前存在焦慮、緊張等情緒障礙服用鎮(zhèn)靜、催眠藥物；③既往半年內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛或消炎藥；④對非甾體類抗炎藥物過敏；⑤基礎(chǔ)條件較弱，不能耐受整個手術(shù)過程。采用隨機(jī)數(shù)字表法分三組，每組各26例。三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間及ASA分級等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

均于術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前30 min采用苯巴比妥2 mg/kg、東莨菪堿0.01 mg/kg肌內(nèi)注射。準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，采用多功能無創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）等，開放外周靜脈通路。麻醉前誘導(dǎo)：丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后3 min行氣管插管機(jī)械通氣。連接Datex-Ohmeda 7100麻醉機(jī)行間歇正壓機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，潮氣量（Vt）8～10 mL/kg，呼吸頻率（RR）12 次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，吸氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。維持麻醉：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫銨1.5 μg/（kg·min）靜脈泵注，根據(jù)血壓、心率波動進(jìn)行麻醉調(diào)節(jié)。當(dāng)平均動脈壓（MAP）<基礎(chǔ)值1/3或SBP<90 mmHg時，予血管活性藥物（麻黃素、去氧腎上腺素）；若心率（HR）<60 次/min，給予0.25～0.5 mg阿托品靜脈注射，躁動加重時，增加丙泊酚用量（0.5 mg/kg）。對照A組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注氟比洛芬酯50 mg；對照B組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注右美托咪定0.5 μg/kg；聯(lián)合組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注氟比洛芬酯50 mg+右美托咪定0.25 μg/kg。所有維持藥物使用至手術(shù)結(jié)束，自主呼吸恢復(fù)、神志清楚、生命體征穩(wěn)定后拔管，送至麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 分別于氣管拔管前（T0）、氣管拔管后即刻（T1）、氣管拔管后5 min（T2）測定所有患者的MAP、HR，均由同一組手術(shù)醫(yī)生記錄。

1.3.2 炎癥指標(biāo) 于T0、T1、T2分別抽取肘靜脈血3 mL，離心后分離血漿，低溫保存待測。檢測指標(biāo)為C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6），均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定。CRP試劑盒購自上海博研生物科技有限公司，IL-6試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，參照說明書進(jìn)行操作。

1.3.3 臨床觀察指標(biāo) 比較三組患者躁動程度，依據(jù)RSS躁動分級[6]。同時記錄三組患者蘇醒時間、拔管時間、氣管拔管后5 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分及氣管拔管后5 min VAS疼痛評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.3.4 安全性分析 記錄所有患者手術(shù)麻醉期間不良反應(yīng)，包括呼吸抑制（RR<10次/min或SPO2<90%）、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與T0比較，對照A組T1、T2時MAP、HR升高，聯(lián)合組T1時HR升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；與對照A組比較，對照B組、聯(lián)合組在T1、T2時MAP、HR降低（P < 0.05）。見表2。

2.2 三組患者炎癥指標(biāo)比較

與T0比較，對照A組、對照B組、聯(lián)合組T1、T2時血清IL-6、CRP水平均降低（P < 0.05）；與對照A組、對照B組比較，聯(lián)合組T1、T2時血清IL-6、CRP水平較低（P < 0.05）。見表3。endprint

2.3 三組患者躁動分級比較

聯(lián)合組躁動發(fā)生率低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 三組患者臨床觀察指標(biāo)比較

聯(lián)合組、對照A組的蘇醒時間、拔管時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照B組，聯(lián)合組、對照B組的VAS疼痛評分低于對照A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 安全性分析

所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，未見惡性不良反應(yīng)。三組患者不良反應(yīng)輕微，經(jīng)對癥處理后消失。對照A組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2例寒戰(zhàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為19.23%（5/26）；對照B組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，3例寒戰(zhàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為15.38%（4/26）；聯(lián)合組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，2例呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.08%（6/26）；三組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

蘇醒期躁動是麻醉手術(shù)并發(fā)癥之一，其確切機(jī)制尚未闡明，與性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)種類等多種因素相關(guān)[6-8]。既往研究表明，丙泊酚、阿片類藥物可在一定程度上降低麻醉患者蘇醒期躁動的發(fā)生率，但臨床效果不理想，盲目加大劑量易出現(xiàn)呼吸抑制、蘇醒延遲等，或者作用時間短而躁動反復(fù)出現(xiàn)，限制了其臨床應(yīng)用[9]。自2009年開始，右美托咪定在我國逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用，如今已被廣泛應(yīng)用于氣管插管、麻醉蘇醒期等，抑制麻醉期插管反應(yīng)，取得了一定的效果[10-12]。

右美托咪定為新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有以下優(yōu)點(diǎn)[13-14]：①可激動突觸后膜β2腎上腺素能受體，起到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，抑制交感神經(jīng)活性，穩(wěn)定血流動力學(xué)，無明顯呼吸抑制，這也是用來預(yù)防蘇醒期躁動的機(jī)制之一。②可激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，有效抑制去甲腎上腺素釋放，從而起到抗焦慮作用，減少躁動現(xiàn)象。

氟比洛芬酯是一種酯微球制劑，對COX有抑制作用，以酯微球作為載體進(jìn)入體內(nèi)后，靶向聚集到炎癥手術(shù)部位，發(fā)揮強(qiáng)烈的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15-17]。

麻醉期間血流動力學(xué)表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，每博輸出量增加，引起血壓上升[18]。另外，切口損傷、氣管導(dǎo)管刺激、拔管操作等應(yīng)激反應(yīng)因素導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，心肌耗氧量增多，血供不足，極大程度增加了心血管意外的發(fā)生危險[19-21]。手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉應(yīng)激等均可誘發(fā)炎性反應(yīng)，尤其是IL-6以及CRP等細(xì)胞因子在蘇醒期躁動的發(fā)病過程中起重要作用，在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中呈現(xiàn)異常狀態(tài)。丁浩等[22]研究證實(shí)，腹腔鏡根治手術(shù)可導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后釋放促炎因子入血，CRP、IL-6含量顯著升高，從而誘發(fā)及加重躁動現(xiàn)象。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯后患者血漿CRP、IL-6含量降低，MAP、HR等血流動力學(xué)穩(wěn)定，躁動發(fā)生減少，且不會增加蘇醒時間、拔管時間，安全性較高。然而本研究時間、樣本數(shù)有限，關(guān)于右美托咪啶與氟比洛芬酯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)血流動力學(xué)及蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響需要進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2017-07-27 本文編輯：程 銘）endprint