陳欣 胡偉國(guó)

少見(jiàn)的左束支阻滯呈交替性及文氏型演變一例

陳欣 胡偉國(guó)

本文報(bào)道一例少見(jiàn)的左束支交替性文氏型束支阻滯,可以理解為由于左束支的隱匿性傳導(dǎo)及超常傳導(dǎo)所造成的。

左束支阻滯；交替性文氏阻滯；隱匿傳導(dǎo)；超常傳導(dǎo)

患者男，79歲。因“反復(fù)胸悶、心悸3年余，加重兩天”入院。查體：神志清，氣平；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心界臨界大小，心率72次/min，節(jié)律齊。心電圖示正常心電圖，心超示左室主動(dòng)松弛延遲，各房室大小正常范圍，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。頸動(dòng)脈B超示左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成，右側(cè)未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：冠心病。圖1為入院同步動(dòng)態(tài)心電圖的CMV5(上行)、CMI(下行)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。竇性心動(dòng)過(guò)速，平均心率101～106次/min，PR間期200 ms。圖中的R2-3、R4-5、R6-7、R8-9、R10-11、R12-13及R17-18、R22-23、R27-28QRS波間期呈窄寬交替(80—140 ms)，CMV5導(dǎo)聯(lián)中窄QRS波群呈qR型，寬QRS波群呈單向?qū)扲型，T波倒置；R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26和R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37QRS波間期逐漸增寬(80—100—120 ms)，CMV5導(dǎo)聯(lián)中QRS波群形態(tài)由窄的qR型變?yōu)槁詫挼腞型伴T(mén)波倒置以及更寬的QRS波群T波倒置呈3∶2周期變化。其中在R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26之間分別嵌入R17-18、R22-23、R27-28QRS波間期呈窄寬交替變化，QRS波群形態(tài)和間期呈(3∶2)～(2∶1)規(guī)律變化。而R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37則呈3∶2周期變化。最后部分的R38、R39、R40、R41呈QRS波群間期分別為80 ms、90 ms、100 ms、120 ms，CMV5導(dǎo)聯(lián)形態(tài)QRS波群由qR、略寬R型伴T(mén)波雙向、再寬R型伴T(mén)波倒置及更寬的R型伴T(mén)波倒置演變。CMV5導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈單向?qū)扲型伴T(mén)波倒置符合完全性左束支阻滯形態(tài)；呈略寬R型伴T(mén)波倒置符合不完全性左束支阻滯形態(tài)；而QRS波群呈qR型則為心室正常下傳形態(tài) 。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，左束支阻滯時(shí)呈交替性傳導(dǎo)、時(shí)呈3∶2文氏型——2∶1交替性傳導(dǎo)以及3∶2文氏型傳導(dǎo)。

討論交替性束支可發(fā)生在心房顫動(dòng)[1]、2∶1心房撲動(dòng)[2]以及頻率依賴的規(guī)律心律[3-4]中，交替性文氏型束支阻滯少見(jiàn)報(bào)道，僅見(jiàn)Medeiros等[5]報(bào)道的右束支交替性文氏型束支阻滯1例。本文報(bào)道一例更為少見(jiàn)的左束支交替性文氏型束支阻滯，左束支阻滯由交替性阻滯，逐漸演變?yōu)?∶2周期性文氏型與交替性阻滯呈交替、3∶2文氏型阻滯交替以及最后的更長(zhǎng)文氏型阻滯，表現(xiàn)為一系列的特征性改變。

在竇性心律規(guī)則的情況下，出現(xiàn)文氏型左束支阻滯和交替性束支阻滯的現(xiàn)象非常少見(jiàn)。王世專(zhuān)等[6]報(bào)道一例PR間期不等的交替性完全性左、右束支阻滯案例。本文這種現(xiàn)象可以理解為左束支的隱匿性傳導(dǎo)及超常傳導(dǎo)造成[7-9]。圖2所示交替性左束支阻滯及文氏型左束支阻滯發(fā)生機(jī)制的示意圖。R1落入左束支的有效不應(yīng)期，沖動(dòng)沿右束支傳導(dǎo)，心電圖呈現(xiàn)完全性左束支阻滯。然后再室間隔傳導(dǎo)(虛線所示)隱匿傳導(dǎo)再次啟動(dòng)左束支的不應(yīng)期。后續(xù)R2的激動(dòng)通過(guò)右束支時(shí)，恰遇左束支超常期并通過(guò)，心電圖呈正常圖形。R3-R13反復(fù)重復(fù)R1、R2的情況，心電圖表現(xiàn)為交替性完全性左束支阻滯。R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26、R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37呈3∶2文氏型左束支阻滯，間期R17-18、R22-23、R27-28與R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26呈3∶2與2∶1的交替現(xiàn)象。一般情況下，房室傳導(dǎo)出現(xiàn)文氏周期的交替，提示房室結(jié)的紊亂[10]，表現(xiàn)為每一次沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)之后伴脫落，直到2～3個(gè)連續(xù)的P波脫落才終止。這種情況可以假設(shè)為近端及末端的功能性橫向分離，房室結(jié)出現(xiàn)多層面的不同的不應(yīng)期。然而本例非房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)交替性的P波下傳阻滯，僅表現(xiàn)為周期性文氏型左束支阻滯和交替性左束支阻滯間的交替出現(xiàn)。R14(同前述R2)激動(dòng)通過(guò)右束支時(shí)，恰遇左束支超常期并通過(guò)，心室正常傳導(dǎo)心電圖呈正常圖形, R15落入了左束支的相對(duì)不應(yīng)期而表現(xiàn)為不完全性左束支阻滯，CMV5導(dǎo)聯(lián)QRS波群略寬(100 ms)單向R型伴T(mén)波雙向，左束支不應(yīng)期推延，以至于R16激動(dòng)落入左束支的有效不應(yīng)期呈完全性左束支阻滯，MV5導(dǎo)聯(lián)QRS波群更寬(120 ms)單向?qū)扲型伴T(mén)波倒置。之后R17先通過(guò)左束支的超常期、R18落入左束支的有效不應(yīng)期呈2∶1的完全性左阻滯，為左束支中文氏傳導(dǎo)的最短周期。同理，R19-20-21- R22-23、R24-25-26-R27-28與R14-15-16-R17-18表現(xiàn)類(lèi)同，構(gòu)成左束支阻滯3∶2與2∶1交替現(xiàn)象。R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37的心電圖表現(xiàn)和機(jī)制同R14-15-16，又演變成左束支3∶2文氏傳導(dǎo)周期性改變。

圖1 患者入院同步動(dòng)態(tài)心電圖

圖2 交替性左束支阻滯及文氏型發(fā)生機(jī)制示意圖

最后部分的R38、R39、R40、R41呈QRS波群間期分別為80 ms、90 ms、100 ms、120 ms，CMV5導(dǎo)聯(lián)形態(tài)QRS波群由qR、略寬R型伴T(mén)波雙向、再寬R型伴T(mén)波倒置及更寬的R型伴T(mén)波倒置演變。提示其左束支阻滯的文氏周期進(jìn)一步延長(zhǎng)。本例左束支阻滯的不同變化構(gòu)成了具有系列性特征性的罕見(jiàn)心電圖表現(xiàn)。

[ 1 ] Carbone V,Carerj S,Calabrò MP. Bundle branch block on alternate beats during atrial fibrillation[J]. J Electrocardiol,2004,37(1):67-72.

[ 2 ] Luzza F,Calabrò MP,Carerj S, et al. Bundle branch block in alternate beats during 2 ∶1 atrial flutter[J]. J Electrocardiol,2006,39(1):38-41.

[ 3 ] Cohen HC,D′Cruz I,Arbel ER,et al. Tachycardia and bradycardia-dependent bundle branch block alternans: clinical observations[J]. Circulation,1977, 55(2):242-246.

[ 4 ] Kinoshita S. Variations in the critical cycle length inducing rate dependent bundle branch block[J]. Am Heart J, 1978,96(1):54-61.

[ 5 ] Medeiros CM,Rossi MB,Medeiros N.Alternate Wenckebach conduction through the right bundle branch[J]. Int J Cardiol,1989,23(3):400-402.

[ 6 ] 王世專(zhuān),寇艷. 交替性完全性左、右束支阻滯一例[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志,2015,24(3):225-226.

[ 7 ] Luzza F, Oreto G, Donato A,et al. Supernormal conduction in the left bundle branch unmasked by the linking phenomenon[J]. Pacing Clin Electrophysiol,1992, 15(9):1248-1252.

[ 8 ] Oreto G, Smeets JL, Rodriguez LM, et al.Supernormal conduction in the left bundle branch[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994,5(4):345-349.

[ 9 ] Luzza F, Consolo A, Oreto G. Bundle branch block in alternate beats.The role of supernormal and concealed bundle branch conduction[J].Heart Lung,1995,24(4):312-314.

[10] Halpern MS. Nau GJ, Levi RJ,et al. Wenckebach periods of alternate beats: clinical and experimental observations[J]. Circulation,1973,48(1):41-49.

200233 上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心功能室

陳欣，主治醫(yī)師，主要從事心電學(xué)研究。

胡偉國(guó)，E-mail：hwg_sj@sina.com

R541.4

C

2095-9354(2017)06-0453-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.015

2017-10-21)

(本文編輯：郭欣)