劉霞

經(jīng)驗技術(shù)交流

警惕CRT-D術(shù)后的持續(xù)性室性心動過速

劉霞

所謂“CRT起搏器”是指具有心室再同步化治療功能的三腔起搏器;“CRT-D起搏器”是指既具有心室再同步化治療功能，又帶除顫功能的三腔起搏器。目前這兩類起搏器已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用于臨床，關(guān)于起搏器的個體化合理設(shè)置，是目前專家的共識。本文將報道一例CRT-D治療失敗的病例，希望引起大家對個體化合理設(shè)置更多的關(guān)注。

CRT-D起搏術(shù)；室性心動過速；心肌梗死；心律失常

現(xiàn)病史：患者男，83歲。2017年9月24日18：39，因頭暈、胸悶、心悸持續(xù)不緩解而急診，有陳舊性心肌梗死史和CRT-D手術(shù)史。急診心電圖示“室性心動過速”(圖1)，給予“胺碘酮”治療后心率下降。23:55再次出現(xiàn)心悸，心電圖示“室性心動過速”(圖2)，于9月25日07:00收住入院。入院后心電監(jiān)護(hù)中見反復(fù)發(fā)生“室性心動過速”和CRT-D放電不能終止心動過速(圖3～圖5)。超聲心動圖示：左心室壁節(jié)段活動異常，心尖部室壁瘤形成，左心房心室增大伴輕中度二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)32%)，肺動脈高壓伴輕度三尖瓣關(guān)閉不全，微量心包積液。

既往病史：患者于2011年突發(fā)急性心肌梗死入院，住院期間伴發(fā)多種心律失常，包括室性心動過速、二度 Ⅰ 型房室阻滯和三分支阻滯，住院期間未接受起搏治療。2014年7月15日突發(fā)暈厥再入院，住院期間發(fā)現(xiàn)室性心動過速和二度Ⅰ型房室阻滯，于2014年7月29日接受CRT-D治療。2016年1月18日突發(fā)頭暈和心悸，胸部有放電樣疼痛而急診，心電圖示室性心動過速，行抗心動過速起搏治療(anti-tachycardia pacing,ATP)(圖6)。此后患者頻發(fā)頭暈和心悸，反復(fù)多次急診，心電圖見CRT起搏心律和室性心律，部分見圖7和圖8。2016年1月與2017年9月12導(dǎo)聯(lián)起搏心律的心電圖比較見圖9，2014年CRT-D植入后和本次入院后的胸片見圖10。

臨床診斷：陳舊性心肌梗死，心功能不全，室性心律失常，CRT-D安裝術(shù)后。

討論

1 關(guān)于心電圖診斷

圖1～圖3為寬QRS波心動過速，未見起搏脈沖，此時心電圖診斷依據(jù)非起搏心電圖來診斷。圖中可見心室融合波、心室奪獲和房室分離，應(yīng)快速診斷為室性心動過速。

圖4和圖5為CRT-D放電后，寬QRS波心動過速的心室率顯著降低，QRS波形態(tài)與圖1～圖3的QRS波不同。圖4中未見起搏脈沖，圖5中見與QRS波無關(guān)的起搏脈沖，根據(jù)QRS波的形態(tài)，應(yīng)快速診斷為室性心動過速。圖5中起搏脈沖遠(yuǎn)離QRS波，QRS波形態(tài)不變，應(yīng)診斷間歇性CRT-D起搏器心室起搏不良。

圖6是典型的ATP的心電圖改變。在ATP治療中，心電圖上特征性改變是室性心動過速的QRS波上有起搏脈沖，起搏頻率略快于室性心動過速的頻率。若起搏脈沖奪獲心室，則QRS波形態(tài)與原室性心動過速的QRS波形態(tài)不同，室性心動過速可以被終止。若不能終止室性心動過速，將以更快的頻率，重復(fù)發(fā)放快速起搏。CRT-D或ICD開始啟動ATP治療，取決于室性心動過速的頻率和持續(xù)時間，這些參數(shù)是可以程控設(shè)置的。根據(jù)心動過速的心室率來推測，頻率設(shè)置在200次/min，遠(yuǎn)高于圖1～圖3中室性心動過速的頻率，故心動過速中未見ATP脈沖。

圖7和圖8可見CRT-D術(shù)后的間歇性心室感知不良。

圖9是12導(dǎo)聯(lián)起搏心律的心電圖比較，從中可以觀察雙心室起搏奪獲的狀態(tài)[1-2]。不難發(fā)現(xiàn)起搏的QRS波，2017年的顯著寬于2016年的，而且起搏的QRS波顯著寬于自身室性心律的QRS波，提示雙心室同步不良。雙心室起搏中最常發(fā)生失奪獲的心室是左心室。

寬QRS波心動過速的心律規(guī)則，心室率141次/min，QRS波形態(tài)與圖1和圖2的QRS波相同。同步12導(dǎo)聯(lián)中至少在兩個導(dǎo)聯(lián)上可見P波，為房室分離。心電圖診斷：室性心動過速

CRT-D放電后的寬QRS波心動過速，心律規(guī)則，心室率110次/min，QRS波顯著寬大畸形，QRS波時間150 ms，QRS波形態(tài)與圖1～圖3的QRS波不同。心電圖診斷：室性心動過速

CRT-D再次放電后的寬QRS波心動過速，心律規(guī)則，心室率為89次/min，QRS波顯著寬大畸形，QRS波時間152 ms，QRS波形態(tài)與圖4的QRS波相同。圖中可見4次起搏脈沖，與QRS波無關(guān)。心電圖診斷：室性心動過速，間歇性CRT-D起搏器心室起搏不良

V1導(dǎo)聯(lián)是被推薦的判斷雙心室奪獲的快速診斷方法的導(dǎo)聯(lián)[1]，流程圖見圖11。根據(jù)流程，從V1導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波來判斷，2016年V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波均向上，提示左心室處于奪獲狀態(tài)，左心室電極位于后壁，心室除極的方向指向正前方。2017年V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，提示左心室處于失奪獲狀態(tài)。

2 關(guān)于CRT-D起搏器

CRT-D起搏器是帶除顫功能的三腔起搏器，具有心室再同步化治療功能，又具有除顫功能，適用于嚴(yán)重心力衰竭合并致命性心律失常的患者。目前它在臨床上已普遍應(yīng)用，但術(shù)后程控及優(yōu)化仍有不足。

第一個心動為心房感知心室起搏，第二個心動為心房感知心室起搏和自身室性心動的融合波，之后為室性心動過速，心室率接近200次/min。在室性心動過速第15個心動后(約4.5 s)可見連續(xù)8次快速起搏脈沖，起搏頻率230次/min，高于室性心動過速的心室率，第6個起搏脈沖開始可見QRS波形態(tài)與原室性心動過速的QRS波形態(tài)不同，表明起搏脈沖奪獲心室。連續(xù)三次心室被奪獲后室性心動過速終止。在室性心動過速終止后，在圖的終末可見連續(xù)兩次QRS波前無起搏脈沖，也無P波，QRS波時間>0.12 s，為自身的室性心動

圖中可見三次起搏脈沖，第一個起搏脈沖和自身室性心動形成融合波，第二個起搏脈沖為心房感知心室起搏，第三個起搏脈沖在自身室性心動的QRS波后。心電圖診斷：加速性室性逸搏心律，間歇性CRT-D起搏器心室感知不良

新發(fā)表的《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器程控及測試優(yōu)化專家共識》是國際上首個有關(guān)ICD程控及測試優(yōu)化的指南，其中包括CRT-D程控及測試優(yōu)化。專家共識強(qiáng)調(diào)“依據(jù)患者的病情個體化調(diào)整參數(shù)設(shè)置”[3]。該患者CRT-D治療失敗，除本身基礎(chǔ)疾病外，起搏器的植入位置(如左心室電極的位置)和參數(shù)設(shè)置(如心動過速治療區(qū)的設(shè)置)，在很大程度上導(dǎo)致了治療的失敗。

圖中可見第二次起搏脈沖在自身室性心動的QRS波后。心電圖診斷：室性早搏，間歇性CRT-D起搏器心室感知不良

圖A為2016年1月的起搏心電圖，QRS波時間160 ms，V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，V2～V6導(dǎo)聯(lián)主波均向上。圖B為2017年9月的起搏心電圖，QRS波時間為240 ms，V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上

a、b兩圖比較，左心室的電極位置無明顯變化，左心室電極位于后壁

圖11 V1導(dǎo)聯(lián)判斷雙心室奪獲的快速診斷方法

本例胸部X線片顯示左心室的電極位于后壁，不是左心室起搏的理想位點；心動過速治療區(qū)的心率設(shè)置過高，在相對緩慢的室性心動過速時，不啟動ATP治療；可能存在的間歇性心室起搏不良，使得ATP治療中不能奪獲心室。

[1] 郭繼鴻.CRT心電圖[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，21(1):45-67.

[2] 劉霞. CRT起搏心電圖的分析與診斷[J].實用心電學(xué)雜志，2016，25(6): 381-388.

[3] 張澍.《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器程控及測試優(yōu)化專家共識》解讀[J].中華心律失常學(xué)雜志，2016，20(5):371-376.

Bewareofsustainedventriculartachycardiaaftercardiacresynchronizationtherapy-defibrillatorpacemakerimplantation

LiuXia
(Department of Cardiology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

Cardiac resynchronization therapy(CRT) pacemaker refers to the tri-chamber pacemaker functioned with ventricular resynchronization therapy while CRT-defibrillator pacemaker is equipped with defibrillation function based on CRT pacemaker. At present, the two types of pacemakers have been applied widely in clinical practice, and experts have reached a consensus on individualized rational setting of pacemakers. This paper reports a failed case of CRT-D therapy, and we hope to attract more attention to individualized rational setting of pacemakers.

cardiac resynchronization therapy-defibrillator pacemaker implantation; ventricular tachycardia; myocardial infarction; arrhythmia

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

劉霞，主任醫(yī)師，主要從事心電學(xué)診斷和心律失常藥物治療的研究，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.41

A

2095-9354(2017)06-0430-07

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.011

2017-10-16)

(本文編輯：李政萍)