景永明 王智華 潘運(yùn)萍 孫朝陽(yáng) 井艷 申繼紅 張芳芳

楊偉 李世鋒

心電散點(diǎn)圖

心電散點(diǎn)圖在競(jìng)爭(zhēng)性心律失常分析中的應(yīng)用

景永明 王智華 潘運(yùn)萍 孫朝陽(yáng) 井艷 申繼紅 張芳芳

楊偉 李世鋒

目的探討心電散點(diǎn)圖在競(jìng)爭(zhēng)性心律失常分析中的應(yīng)用，了解競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的電生理特征，為快速分析動(dòng)態(tài)心電圖奠定基礎(chǔ)。方法選擇常見競(jìng)爭(zhēng)性心律失常(并行心律、自主心律、逸搏心律、多源性房速)的典型動(dòng)態(tài)心電圖病例，分析其心電散點(diǎn)圖的形態(tài)特征，利用逆向技術(shù)并結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖片斷，一窺常見競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的電生理特征。結(jié)果并行心律Lorenz散點(diǎn)圖的顯著特征為右下向斜倒的“Y”字型散點(diǎn)集，表明并行心律自律性并不增高或略有增高，但不超過(guò)竇性心律的變異范圍，能與竇性心律競(jìng)爭(zhēng)靠的是其保護(hù)性的傳入阻滯(對(duì)主導(dǎo)心律沒(méi)有“感知”功能)；自主心律的Lorenz散點(diǎn)圖特征是室性周期(VV)與聯(lián)律間期(NV)均重疊在竇律周期(NN)中，表明低位起搏點(diǎn)自律性輕度增高，達(dá)到或略超出竇性心律的頻率范圍，能與竇性心律競(jìng)爭(zhēng)靠的是“實(shí)力”(自律性增高)，與竇性心律此起彼伏、反復(fù)交替，表明其沒(méi)有保護(hù)性傳入阻滯(對(duì)主導(dǎo)心律有“感知”功能)；逸搏心律的Lorenz散點(diǎn)圖特征是等速線遠(yuǎn)端(1.0 s線之外)的曲尺狀上外邊界(逸搏奪獲節(jié)律)，表明逸搏心律的自律性沒(méi)有增高，其節(jié)律隨時(shí)重整，表明沒(méi)有保護(hù)性傳入阻滯，由于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙，主導(dǎo)心室率降低，故能與主導(dǎo)心律發(fā)生低水平的競(jìng)爭(zhēng)；多源性房速的Lorenz散點(diǎn)圖類似房顫的扇圖，多個(gè)低位起搏點(diǎn)自律性顯著增高，幾乎取代竇性心律，只有在各級(jí)起搏點(diǎn)均傳出阻滯的瞬間可能找到少量的竇性心搏，沒(méi)有固定的節(jié)律，表明各低位起搏點(diǎn)之間的競(jìng)爭(zhēng)勢(shì)均力敵。結(jié)論常見競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的心電散點(diǎn)圖特征明顯，是快速分析此類動(dòng)態(tài)心電圖的秘密武器。心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)出來(lái)的電生理意義(自律性、保護(hù)性傳入阻滯、間歇性傳出阻滯)各不相同，是鑒別與命名的重要依據(jù)。

競(jìng)爭(zhēng)性心律失常；并行心律；自主心律；逸搏心律；多源性房速；電生理特征；心電散點(diǎn)圖

競(jìng)爭(zhēng)性心律失常是指低位起搏點(diǎn)自律性增高，與主導(dǎo)心律(主要指竇性心律)相互競(jìng)爭(zhēng)、相互干擾，共同或交替控制心房或心室的一種主動(dòng)性心律失常。它主要是指并行心律(房性、交界性、室性)與自主心律(房性、交界性、室性)；逸搏心律(房性、交界性、室性)出現(xiàn)在竇房結(jié)功能障礙或房室結(jié)功能障礙時(shí)，其主要作用是填補(bǔ)漏搏、消除長(zhǎng)周期，是人體自我保護(hù)的一種機(jī)制，理論上與主導(dǎo)心律之間沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，但逸搏或逸搏節(jié)律的出現(xiàn)有時(shí)也會(huì)干擾預(yù)期可能下傳的竇性激動(dòng)，實(shí)際上逸搏心律與減慢的主導(dǎo)心律之間也有一定競(jìng)爭(zhēng)；多源性房速是多個(gè)節(jié)奏點(diǎn)之間的競(jìng)爭(zhēng)，心電圖表現(xiàn)復(fù)雜，但散點(diǎn)圖卻相對(duì)簡(jiǎn)潔。鑒于上述幾種不同性質(zhì)的心律失常均為復(fù)雜心律失常，對(duì)其做出準(zhǔn)確的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，故一并進(jìn)行介紹。

心電散點(diǎn)圖以點(diǎn)的位置反映心動(dòng)周期的規(guī)律性。時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖、差值散點(diǎn)圖，全方位、多角度地表達(dá)了主導(dǎo)節(jié)律與附加心律的交替與轉(zhuǎn)換，并表現(xiàn)出各自節(jié)律的電生理特征。分析和總結(jié)這些特征各異的心電散點(diǎn)圖，不僅是快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的需要，也是深入了解心律失常電生理意義的需要。

下面通過(guò)典型的動(dòng)態(tài)心電圖病例，歸納出常見的競(jìng)爭(zhēng)性心律失常(并行心律、自主心律、逸搏心律、多源性房速)各自的電生理特征。

1 并行心律的心電散點(diǎn)圖特征及電生理意義

并行心律是指低位起搏點(diǎn)不受主導(dǎo)心律的控制而間斷性地發(fā)出激動(dòng)，與主導(dǎo)心律相互競(jìng)爭(zhēng)、相互干擾，共同或交替控制心室或心房的一種主動(dòng)性心律失常[1-2]。心電圖上間歇性出現(xiàn)的異位激動(dòng)之間呈倍數(shù)關(guān)系，聯(lián)律間期不固定，常見室性或房性融合波。

圖1是一例室性并行心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖，可見VN層(綠色)與NV層(紅色)均顯著分散，與相對(duì)集中的竇律層(NN層)連成一片，間斷性地分居NN層上下，并同步起伏。聯(lián)律間期不固定，從最低層到NN層連續(xù)分布;NV層的下邊界代表心室的有效不應(yīng)期;上邊界就是NN層，代表室性早搏與竇性心律的競(jìng)爭(zhēng)勢(shì)均力敵。在此界線上可見大量室性融合波。

圖2A是本例24 h Lorenz散點(diǎn)圖，竇律點(diǎn)集(NNN)呈棒球拍形縱向分布于等速線兩側(cè)，早搏點(diǎn)集(NVN)分布于短長(zhǎng)周期區(qū)，沿心率均等線向等速線延伸，早搏前點(diǎn)集(NNV)與早搏后點(diǎn)集(VNN)分布于長(zhǎng)短周期區(qū)，分別沿垂直方向與水平方向向等速線延伸，早搏點(diǎn)集、早搏前點(diǎn)集及早搏后點(diǎn)集總體上形成了右下向斜倒的“Y”字型，是并行心律的特征性散點(diǎn)圖表現(xiàn)[3]，集中表現(xiàn)了室性并行心律與主導(dǎo)心律的競(jìng)爭(zhēng)與交替；二聯(lián)律點(diǎn)集(VNV)分布在斜倒“Y”叉上，較分散(提示聯(lián)律間期與代償間期均不固定)。圖2B為本例的24 h差值散點(diǎn)圖，竇律點(diǎn)集(NNNN)呈類圓形，分布于坐標(biāo)原點(diǎn)；單發(fā)室早的四分布差值散點(diǎn)圖(起點(diǎn)NNNV、始點(diǎn)NNVN、終點(diǎn)NVNN、止點(diǎn)VNNN)關(guān)于y=x線對(duì)稱，表明頻發(fā)室早代償間歇完全，均向坐標(biāo)原點(diǎn)延伸且與竇律點(diǎn)集連在一起，表明聯(lián)律間期不固定，Ⅱ、Ⅳ象限的二聯(lián)律點(diǎn)集(VNVN、NVNV)偏離角平分線，表明并行心律性二聯(lián)律時(shí)，聯(lián)律間期與代償間期均不固定；Ⅲ象限角平分線附近可見三聯(lián)律點(diǎn)集(VNNV)，表明本例有少量并行心律性三聯(lián)律。圖3是本例動(dòng)態(tài)心電圖片段，可見并行心律性二、三聯(lián)律時(shí)聯(lián)律間期不固定，早搏之間呈倍數(shù)關(guān)系。

時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖和差值散點(diǎn)圖全方位、多角度地表達(dá)了室性并行心律聯(lián)律間期不固定、代償間歇完全的電生理特點(diǎn)。其中，時(shí)間散點(diǎn)圖上可見并行心律性早搏間歇性地出現(xiàn)，表明低位起搏點(diǎn)有間歇性的傳出阻滯；聯(lián)律間期不固定，表明異位起搏點(diǎn)有保護(hù)性的傳入阻滯，提示主導(dǎo)節(jié)律不能侵入異位起搏點(diǎn)而無(wú)法重整其節(jié)律，相當(dāng)于并行心律沒(méi)有“感知”功能；并行心律性早搏多為單發(fā)或以二、三聯(lián)律的形式出現(xiàn)，表明并行心律與主導(dǎo)心律的競(jìng)爭(zhēng)是低水平的競(jìng)爭(zhēng)，即低位起搏點(diǎn)的自律性多不超過(guò)竇性心律，而只是“見縫插針”，在竇性心律的可激動(dòng)間隙趁機(jī)發(fā)放。Lorenz散點(diǎn)圖中早搏前點(diǎn)集(NNV)的下邊界有一定的斜率，圖2A中可以看出NV/NN有極小值，表明心室肌有一動(dòng)態(tài)不應(yīng)期界線，大數(shù)據(jù)的室性并行心律散點(diǎn)圖類似于天然的電生理檢查結(jié)果。

圖1 室性并行心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖

圖2 室性并行心律的24 h Lorenz散點(diǎn)圖(A)和差值散點(diǎn)圖(B)

圖3 室性并行心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

2 自主心律的心電散點(diǎn)圖特征及電生理意義

自主心律是指低位起搏點(diǎn)的自律性增高，與主導(dǎo)心律(主要指竇性心律)相互競(jìng)爭(zhēng)、相互干擾，共同或交替控制心房或心室的一種主動(dòng)性心律失常。與并行心律顯著不同的是，自主心律多為連續(xù)出現(xiàn)，常與主導(dǎo)心律形成干擾性房室脫節(jié)。換句話說(shuō)，自主心律與主導(dǎo)心律之間是高水平的競(jìng)爭(zhēng)，它不是“見縫插針”，而是要“搶班奪權(quán)”。心電散點(diǎn)圖從不同角度體現(xiàn)了這種電生理特征。

圖4是一例室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)患者的兩段1 h時(shí)間散點(diǎn)圖，可見NV層、VV層(綠色)與NN層交織在一起，間歇性地出現(xiàn)。圖5A是本例24 h全心搏Lorenz散點(diǎn)圖，只顯露出少量的綠色點(diǎn)集；逆向技術(shù)顯示，等速線上下的綠色點(diǎn)集分別為VVN點(diǎn)集和VVN′點(diǎn)集，即室性自主心律的結(jié)束，其中VVN點(diǎn)集中的VN>NN，VVN′點(diǎn)集中的VN′

圖4 室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)的時(shí)間散點(diǎn)圖

本例室性自主心律的心電散點(diǎn)圖與竇性節(jié)律的散點(diǎn)圖重疊交織在一起，要從散點(diǎn)圖上找到室性自主心律似乎并不容易，但沒(méi)有顯露的特征正是自主心律的散點(diǎn)圖特征。這表明室性自主心律的自律性明顯增高，達(dá)到并略超過(guò)竇性心律的自律性程度，所以二者是勢(shì)均力敵的高水平競(jìng)爭(zhēng)。從理論上講，誰(shuí)的頻率高就顯示誰(shuí)的節(jié)律，但時(shí)間散點(diǎn)圖顯示室性節(jié)律間歇性出現(xiàn)，只是在部分時(shí)段占領(lǐng)“制高點(diǎn)”，部分慢頻率時(shí)段仍由竇律控制；Lorenz散點(diǎn)圖也顯示等速線上的紅色點(diǎn)集隱藏在棒球拍的中上部之下，這說(shuō)明室性自主心律也有間斷性的傳出阻滯，它不是時(shí)刻都與竇性心律競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)竇性心律增快時(shí)，室性自主心律消失；當(dāng)竇性心律減慢時(shí)，室性自主心律出現(xiàn)，并出現(xiàn)干擾性房室脫節(jié)。這種心電圖特征表明室性自主心律對(duì)竇性心律有“感知”功能，也就是說(shuō)室性自主心律沒(méi)有保護(hù)性的傳入阻滯，其節(jié)律隨時(shí)會(huì)被竇律重整。它與竇性節(jié)律競(jìng)爭(zhēng)靠的是“實(shí)力”(自律性增高并超過(guò)竇性心律)，而它的“退場(chǎng)”是竇律的超速抑制或暫時(shí)性的傳出阻滯(3相或4相阻滯)所致。

圖7是另一例室性自主心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖，可見紅色NV層、VV層重疊交織在綠色NN層中，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，間斷性呈現(xiàn)，表明兩節(jié)律的競(jìng)爭(zhēng)勢(shì)均力敵，并且有間歇性傳出阻滯。圖8A是本例24 h全心搏Lorenz散點(diǎn)圖，幾乎看不到室性節(jié)律；圖8B顯示有大量室性節(jié)律(NVN、NVV、VVN、VVV等)分布于等速線上，隱藏在竇性節(jié)律(NNN)之中。圖9是本例的動(dòng)態(tài)心電圖片段，可見寬大畸形的室性異位節(jié)律與竇律頻率非常接近，反復(fù)交替，P波與室性QRS波群反復(fù)發(fā)生干擾性房室脫節(jié)(等頻性房室分離)，在交替過(guò)程中可見不同程度的室性融合波(見梯形圖)。

A：全心搏Lorenz散點(diǎn)圖；B：室性異位搏動(dòng)的Lorenz散點(diǎn)圖

圖6 室性自主心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖7 竇性心律合并室性自主心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖

A：全心搏Lorenz散點(diǎn)圖；B：室性異位搏動(dòng)的Lorenz散點(diǎn)圖

圖9 室性自主心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

從上兩例室性自主心律的散點(diǎn)圖(圖4、圖5和圖7、圖8)可以看出，室性自主心律基本上重疊在竇律點(diǎn)集中而難以發(fā)現(xiàn)，這樣一來(lái)，用散點(diǎn)圖分析此類心律失常似乎并無(wú)優(yōu)勢(shì)。然而，正是這種看似沒(méi)有特征的特征，證實(shí)了自主心律與并行心律顯著不同的電生理特征：一是異位自主心律沒(méi)有保護(hù)性的傳入阻滯，在心電圖上表現(xiàn)為自主心律有“感知”功能，其聯(lián)律間期(NV)與室律周期(VV)略短于竇律周期(NN)，室律周期相對(duì)固定，節(jié)律隨時(shí)重整；二是自主心律的自律性明顯高于并行心律的自律性，達(dá)到并略超過(guò)竇性心律，與竇性心律往往形成等頻發(fā)性房室脫節(jié)，可見大量室性融合波。

如果異位自主心律出現(xiàn)在竇性心律合并頻發(fā)房性早搏時(shí)，心電圖往往是非常復(fù)雜的，但其散點(diǎn)圖表現(xiàn)卻相對(duì)簡(jiǎn)潔，診斷結(jié)果甚至能夠一望便知。

圖10是一例竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖。對(duì)于這種三種節(jié)律并存的復(fù)雜心律失常，時(shí)間散點(diǎn)圖也只能顯示部分特征：上邊界較清晰，基本在1.0 s線上下起伏，而下邊界似乎不太清晰，粉色點(diǎn)集代表房性早搏的NS層或SS層，較分散，表明聯(lián)律間期不固定，提示并行心律的可能；竇律層似乎重疊在起伏不明顯的上邊界中。圖11A是本例分時(shí)段(時(shí)間散點(diǎn)圖所選時(shí)段)Lorenz散點(diǎn)圖，可見等速線上的竇律點(diǎn)集(NNN)遠(yuǎn)端重疊有曲尺狀(橫折豎)的上外邊界，逆向技術(shù)顯示其橫部為房性早搏在交界性心律中形成的早搏點(diǎn)集(JSJ、J代表交界性心搏)，折部是交界性心律與竇律所形成的干擾性房室脫節(jié)，豎部是交界性心律中的房早前點(diǎn)集(JJS)或竇性心律中的房早前點(diǎn)集(NNS)。這種早搏點(diǎn)集與早搏前點(diǎn)集對(duì)稱分布于等速線兩側(cè)的特點(diǎn)，是節(jié)律重整的特征，提示本例交界性心律有“感知”功能，其節(jié)律隨時(shí)重整，沒(méi)有保護(hù)性傳入阻滯，是交界性自主心律，而不是交界性并行心律。圖11B是本例分時(shí)段差值散點(diǎn)圖，可見等周期代償房早特征性的差值散點(diǎn)圖(向右下斜倒的“Y”字型)，進(jìn)一步證實(shí)了交界性心律的節(jié)律隨時(shí)重整，沒(méi)有保護(hù)性傳入阻滯，提示為自主心律。圖12是本例的動(dòng)態(tài)心電圖片段，可以看出竇性心律時(shí)PR間期正常，提示房室傳導(dǎo)功能正常，頻率約80次/min，竇房結(jié)自律性正常，也沒(méi)有竇房阻滯的證據(jù)，提示竇房結(jié)功能正常；頻發(fā)房性早搏聯(lián)律間期顯著不等，提示并行心律，并可見成對(duì)房早及短陣房速。交界性心律與竇性心律發(fā)現(xiàn)干擾性房室脫節(jié)，其頻率達(dá)到或略超過(guò)竇律頻率，提示其為競(jìng)爭(zhēng)性心律失常，也是自律性增高所致的主動(dòng)性心律失常。這種心律失常完全不同于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生的逸搏心律，后者是一種被動(dòng)性心律失常。

圖10 竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖

圖12 竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

3 逸搏心律的心電散點(diǎn)圖特征及電生理意義

逸搏及逸搏心律是一種被動(dòng)性心律失常，主要出現(xiàn)在竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙(器質(zhì)性或功能性)時(shí)，偶見于早搏的長(zhǎng)代償間期之后，是機(jī)體自我保護(hù)的一種機(jī)制。它的臨床意義在于填補(bǔ)漏搏、消除長(zhǎng)周期，類似于人體內(nèi)天然的“VVI起搏器”[4-5]。

圖13是一例高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的1 h時(shí)間散點(diǎn)圖，可見清晰的上邊界位置較高(在1.4 s線附近波動(dòng))，下層分散，起伏明顯；逆向技術(shù)顯示，清晰的上邊界是由交界性逸搏周期(JJ層，J代償交界性心搏)形成的，分散的下層是由竇律奪獲周期(JN、N代表竇性下傳心搏)形成的，表明逸搏周期相對(duì)固定，奪獲周期顯著不等，類似于上例房性并行心律，全程幾乎很難見到連續(xù)的NN層，提示本例為高度房室阻滯，幾乎完全性房室分離。圖14A是本例的24 h Lorenz散點(diǎn)圖，其近端可見少量竇律點(diǎn)集(NNN)，遠(yuǎn)端可見沿等速線對(duì)稱分布的曲尺狀散點(diǎn)集(呈橫折豎，狀似城墻拐角)，逆向技術(shù)顯示其橫部為奪獲逸搏節(jié)律(JNJ)，折部為逸搏節(jié)律(JJJ)，豎部為逸搏奪獲節(jié)律(JJN或NJN)。這種奪獲后的節(jié)律重整，提示交界性逸搏心律沒(méi)有保護(hù)性的傳入阻滯；逸搏周期相對(duì)固定，提示逸搏節(jié)律的瞬時(shí)變異性較竇律小，曲尺的寬度代表了逸搏心律的總體變異性，提示逸搏心律在24 h內(nèi)也發(fā)生了一定的調(diào)節(jié)。圖14B是本例的24 h差值散點(diǎn)圖，在y軸負(fù)側(cè)、Ⅱ象限角平分線、x軸正側(cè)可見三分布的節(jié)律重整散點(diǎn)集，類似于等周期代償?shù)姆吭缟Ⅻc(diǎn)集，Ⅳ象限角平分線可見大量分散的二聯(lián)律點(diǎn)集，逆向技術(shù)顯示為逸搏奪獲二聯(lián)律點(diǎn)集(JNJN)。這些二聯(lián)律點(diǎn)集較分散是因?yàn)殚L(zhǎng)周期(逸搏周期)前后的短周期(奪獲周期)不固定。圖15是本例的動(dòng)態(tài)心電圖片段，可見竇性心律伴高度房室阻滯、交界性逸搏及逸搏心律，有時(shí)可見室性融合波，有時(shí)竇性P波與交界性逸搏在房室交界區(qū)發(fā)生干擾現(xiàn)象(見梯形圖)，可以干擾可能下傳的竇性P波，從而使二度阻滯的心電圖復(fù)雜化，同時(shí)說(shuō)明交界性逸搏心律與緩慢的主導(dǎo)心律之間也有一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系(低水平的競(jìng)爭(zhēng))。

圖13 高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的1 h時(shí)間散點(diǎn)圖

圖14 高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的24 h Lorenz散點(diǎn)圖(A)及差值散點(diǎn)圖(B)

圖15 高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖16 二度房室阻滯合并室性逸搏及室性逸搏心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖

圖18是本例的動(dòng)態(tài)心電圖片斷，不僅可以觀察到二度Ⅰ型及二度Ⅱ型房室阻滯、室性逸搏及室性逸搏心律的心電圖片斷，而且還能看到室性逸搏也可以干擾可能下傳的竇性激動(dòng)。換句話說(shuō)，逸搏心律與竇性心律之間也有一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系(低水平的競(jìng)爭(zhēng))。

本例室性逸搏及室性逸搏心律只在短時(shí)間出現(xiàn)，大部分時(shí)段沒(méi)有室性逸搏心律，并且逸搏周期多數(shù)情況下小于2∶1竇律周期。這說(shuō)明本例室性逸搏心律有間歇性的傳出阻滯。換言之，室性逸搏節(jié)律對(duì)心臟的保護(hù)機(jī)制是不可靠的，不能時(shí)刻確保消除所有的長(zhǎng)周期，所以當(dāng)竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)生器質(zhì)性病變時(shí)，還是要及時(shí)安裝人工心臟起搏器。

圖17 二度房室阻滯合并室性逸搏及室性逸搏心律的分時(shí)段(時(shí)間散點(diǎn)圖所選時(shí)間段)Lorenz散點(diǎn)圖(A)及差值散點(diǎn)圖(B)

圖18 二度房室阻滯合并室性逸搏及室性逸搏心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

4 多源性房性心動(dòng)過(guò)速的心電散點(diǎn)圖特征及電生理意義

多源性房性心動(dòng)過(guò)速是指心房?jī)?nèi)同時(shí)存在三個(gè)或三個(gè)以上的房性異位心律，無(wú)論竇房結(jié)功能是否正常均可能出現(xiàn)，最多見于慢性肺心病的老年患者，往往合并有電解質(zhì)紊亂，也可見于風(fēng)心病或冠心病患者。它的心電圖表現(xiàn)為同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P波形態(tài)多變(有三種以上)，PP間期不等，PR間期不等，RR間期不等，部分P′波不能下傳心室，能夠下傳的PR間期多正常，提示房室結(jié)功能基本正常，竇性P波難以確定，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)短時(shí)程竇性心律片斷。

圖19是一例多源性房性心動(dòng)過(guò)速的1 h時(shí)間散點(diǎn)圖，呈下邊界清晰、上邊界不清的寬條帶狀，類似房顫中的RR間期絕對(duì)不齊。圖20A是本例的24 h Lorenz散點(diǎn)圖，基本呈尖端指向坐標(biāo)原點(diǎn)的扇形(以等速線為對(duì)稱軸)。圖20B是本例的24 h差值散點(diǎn)圖，坐標(biāo)原點(diǎn)分布有邊界不清的、向右下傾斜的等腰三角形的差值散點(diǎn)圖，類似房顫的差值散點(diǎn)圖；所不同的是此三角形的三個(gè)角分別向y軸正向、x軸負(fù)向、Ⅳ象限角平分線遠(yuǎn)端延伸，形成了向右上傾斜的“Y”字型邊界，提示節(jié)律絕對(duì)不齊的多源性房速節(jié)律中反復(fù)出現(xiàn)長(zhǎng)度不等的長(zhǎng)周期，二者的反復(fù)交替中可能發(fā)現(xiàn)竇律心搏及竇性心律片段。圖21是本例的動(dòng)態(tài)心電圖片斷，可見同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P波形態(tài)多變(有中間形態(tài))、節(jié)律紊亂、PR間期不等(下傳的PR間期正常)、部分P波未下傳心室、部分長(zhǎng)周期后的P波似乎有竇性P波的特點(diǎn)。這提示本病例是心房?jī)?nèi)多個(gè)起搏點(diǎn)與竇律競(jìng)爭(zhēng)，多個(gè)房律的聯(lián)律點(diǎn)集顯著不等(無(wú)“感知”功能，有保護(hù)性傳入阻滯)，P波形態(tài)突變且有過(guò)渡形態(tài)(提示有不同程度的房性融合波)，提示多源性房速為自律性異常增高的多源性房性并行心律；其反復(fù)出現(xiàn)的長(zhǎng)周期意味著多個(gè)異位起搏點(diǎn)全部發(fā)生暫時(shí)性的傳出阻滯，竇房結(jié)可能在超速抑制中蘇醒，所以在長(zhǎng)周期之后容易發(fā)現(xiàn)竇性P波。

實(shí)際上，竇性心律在本例動(dòng)態(tài)心電圖中已經(jīng)不占主導(dǎo)地位，竇性心律在與多個(gè)房性并行心律的競(jìng)爭(zhēng)中已經(jīng)徹底“交權(quán)”，而多個(gè)房律中又沒(méi)有哪個(gè)節(jié)奏點(diǎn)占主導(dǎo)地位，只不過(guò)是交替或輪流“執(zhí)政”，最終的結(jié)果是“群雄爭(zhēng)霸，天下大亂”，形成了室律絕對(duì)不齊的房顫樣散點(diǎn)圖。這種特征性極強(qiáng)的散點(diǎn)圖，除了房顫幾乎是多源性房速特有的；其與房顫唯一的鑒別點(diǎn)是動(dòng)態(tài)心電圖中可見清晰的P波，PP間期之間有等電位線。所以，記錄下多源性房速的散點(diǎn)圖特征，有助于快速分析此類心律失常，甚至能做到“一眼出結(jié)果”。

圖19 多源性房速的1 h時(shí)間散點(diǎn)圖

圖20 多源性房速的24 h Lorenz散點(diǎn)圖(A)及24 h差值散點(diǎn)圖(B)

圖21 多源性房速的動(dòng)態(tài)心電圖片段

為此，筆者特作《虞美人·多源性房速》，總結(jié)多源性房速的心電散點(diǎn)圖特征，幫助讀者理解記憶：

房早房速何其多，散點(diǎn)如星河。

前點(diǎn)后點(diǎn)無(wú)界線，形態(tài)難與房顫扇圖辨。

竇性節(jié)律應(yīng)猶在，只是被掩蓋。

常為主導(dǎo)節(jié)律愁，只緣心房節(jié)律總游走。

5 討論

對(duì)于自律性附加心律與竇性心律的競(jìng)爭(zhēng)與干擾，從體表心電圖片段中往往不能發(fā)現(xiàn)其全貌，只有海量的動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)才能完整地展示出主輔節(jié)律的相互關(guān)系。而心電散點(diǎn)圖一目了然地顯示了各種長(zhǎng)短周期的所有排列組合情況，為我們探究競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的規(guī)律性提供了可能。通過(guò)對(duì)典型病例的分析，我們了解到并行心律、自主心律、逸搏心律、多源性房速等自律性附加心律的心電散點(diǎn)圖特征各異。熟悉不同特征的心電散點(diǎn)圖，是快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的需要，更是深入了解其電生理意義的需要。現(xiàn)將這幾種競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的心電散點(diǎn)圖特征總結(jié)為表1。

表1 自律性附加心律的心電散點(diǎn)圖和心電圖特征

通過(guò)分析表1，可以得到這4種異位自律性附加心律的鑒別要點(diǎn)。而它們的心電散點(diǎn)圖特征取決于其背后的電生理基礎(chǔ)，主要是指低位起搏點(diǎn)的自律性、保護(hù)性傳入阻滯(“感知”功能)及間歇性傳出阻滯。

如果正常竇性節(jié)律為60～100次/min，則高于或低于此頻率范圍，散點(diǎn)圖的形態(tài)都會(huì)有相應(yīng)的變化。比如，自律性低的逸搏心律(一般認(rèn)為房性逸搏心律的頻率范圍為50～60次/min，交界性逸搏心律在40～50次/min，室性逸搏心律在30～40次/min)在等速線的遠(yuǎn)端形成特征性的曲尺狀逸搏，奪獲散點(diǎn)圖；自律性略增高的交界性或室性自主心律，總是與竇律點(diǎn)集重疊交織在一起；而自律性明顯增高的多源性房速，其頻率明顯超過(guò)竇律，出現(xiàn)在等速線近端，幾乎掩蓋并替代了竇性節(jié)律，形成了等速線近端的扇圖(節(jié)律繁亂，類似房顫)；而自律性可能增高或并不增高的并行心律，總是以早搏的形式單發(fā)出現(xiàn)，或以二、三聯(lián)律及插入性早搏的形式出現(xiàn)，少見連發(fā)；并行心律中難得見到連續(xù)的VV間期，有時(shí)在早搏的代償間期可見以“逸搏”形式出現(xiàn)的室性心搏，而暴露最短的VV間期，此時(shí)VV周期仍長(zhǎng)于NN周期。若全程未見VV周期，則說(shuō)明室性并行心律的自律性并沒(méi)有增高，或是略有增高，但仍低于竇性心律的自律性，所以我們可以認(rèn)為，并行心律的自律性范圍仍在逸搏的自律性范圍內(nèi)，見圖22。此低位起搏點(diǎn)之所以能在竇性心律自律性不降低的情況下間歇性/間斷性地發(fā)出，是因?yàn)槠涔?jié)奏點(diǎn)存在保護(hù)性的傳入阻滯，節(jié)律不能被主導(dǎo)心律重整而造成其沒(méi)有“感知”功能；只要心室脫離不應(yīng)期，它就會(huì)如期發(fā)放，與主導(dǎo)心律形成低水平的競(jìng)爭(zhēng)，雖然不能占據(jù)主導(dǎo)地位，卻干擾了竇性心律的節(jié)律，造成了Lorenz散點(diǎn)圖中棒球拍散點(diǎn)圖分離出了特征性的向右下斜倒的“Y”字型散點(diǎn)圖；多源性房速，是低位起搏點(diǎn)自律性明顯增高超過(guò)竇性心律并幾乎取代竇性心律的一個(gè)特例，不僅竇律與多個(gè)房性節(jié)律之間有競(jìng)爭(zhēng)，而且各房性自主心律之間也存在競(jìng)爭(zhēng)，且不同形態(tài)的P波之間聯(lián)律間期顯著不等，提示各異位起搏點(diǎn)似乎并沒(méi)有互相“發(fā)現(xiàn)”對(duì)方，各自存在保護(hù)性傳入阻滯。所以說(shuō)，多源性房速的本質(zhì)是多源性并行心律，并且各起搏點(diǎn)的自律性明顯增高?，F(xiàn)將這4類心律失常的電生理特征總結(jié)在表2中。

圖22 自律性附加心律的自律性分布

表2 自律性附加心律的電生理特征

+：存在;±：可能存在;-：不存在

分析表2，有下述問(wèn)題值得我們思索：① 并行心律是競(jìng)爭(zhēng)心律，但其本身的自律性真的增高了嗎？散點(diǎn)圖顯示并行心律低位起搏點(diǎn)的自律性并沒(méi)有增高，或是略有增高，但并沒(méi)有超過(guò)竇性心律。② 異位自主心律還需要報(bào)“加速性自主心律”嗎？不加速就顯示不出來(lái)，能在竇性心律中顯示的異位自主心律，必然是加速的自主心律。我們認(rèn)為：自主心律就是指低位起搏點(diǎn)的自律性達(dá)到并略超過(guò)竇性心律。自律性房性/交界性/室性心動(dòng)過(guò)速，超過(guò)多少算過(guò)速？——是超過(guò)其逸搏頻率的上限值[((30次/min)/(40次/min)/(50次/min))]，還是超過(guò)竇性節(jié)律的上限值(100次/min)？我們認(rèn)為：既然異位自主心律的范圍是竇性心律的范圍，那么自律性心動(dòng)過(guò)速必然要超過(guò)竇律的上限值(100次/min)。③ 加速性逸搏心律還是逸搏心律嗎？我們認(rèn)為：逸搏心律被定義為一種被動(dòng)性心律失常，只有在竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙(器質(zhì)性或功能性)時(shí)才出現(xiàn)。如果竇房結(jié)功能與房室結(jié)功能都正常，異位節(jié)律“不請(qǐng)自來(lái)”，并且其自律性達(dá)到或略超過(guò)竇性心律的頻率范圍，就應(yīng)該是一種主動(dòng)性心律失常，因而稱之為“異常自主心律”(達(dá)到竇律頻率范圍60～100次/min)或異位心動(dòng)過(guò)速(>100次/min)，而不應(yīng)該稱之為“加速性逸搏心律”(如圖10～圖12的竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律)。這種交界性自主心律是一種主動(dòng)性心律失常。

6 結(jié)語(yǔ)

心電散點(diǎn)圖不僅是快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的高效工具，更是刻畫心律失常的簡(jiǎn)潔語(yǔ)言。在散點(diǎn)圖分析的新視野下，我們有機(jī)會(huì)重新理解疾病和認(rèn)識(shí)一些新的疾病。

我們?nèi)粘５脑\斷名詞術(shù)語(yǔ)，都應(yīng)該有嚴(yán)格的內(nèi)涵。如果對(duì)此不加界定，那么診斷就可能陷入混亂之中，令初學(xué)者無(wú)從下手，也無(wú)異于人為地增加了心電圖學(xué)習(xí)的難度。競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的診斷雖然常見，但某些細(xì)節(jié)仍需推敲，本文愿拋磚引玉，以就教于方家。

[1] 景永明, 黃焰.心電散點(diǎn)圖快速診斷并行心律[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(6)：394-400.

[2] 景永明, 邱惠敏, 向晉濤, 等. 心電散點(diǎn)圖快速診斷竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015, 24(6)：413-418.

[3] 景永明, 黃焰. 并行心律的心電散點(diǎn)圖特征[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015, 24(3)：158-160.

[4] 景永明, 向晉濤. 二度房室傳導(dǎo)阻滯合并結(jié)性逸搏的散點(diǎn)圖特征及形成原理分析[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2014,28(4)：296-299.

[5] 景永明, 黃焰. 心電散點(diǎn)圖快速診斷結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015,24(1)：44-47, 69.

[6] 景永明, 向晉濤, 黃焰. Lorenz-RR散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖的內(nèi)在聯(lián)系[J].實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015,24(6)：403-407.

ApplicationofECGscatterplotinanalyzingcompetitivearrhythmias

JingYong-ming1,WangZhi-hua2,PanYun-ping1,SunChao-yang1,JingYan1,ShenJi-hong1,ZhangFang-fang1,YangWei1,LiShi-feng1
(1. Department of Electrocardiogram, the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450014; 2. Department of Geratology, Taiyuan Central Hospital, Taiyuan Shanxi 030009, China)

ObjectiveTo explore the application of ECG scatterplot in analyzing competitive arrhythmias, know its electrophysiological characteristics and lay foundation for rapidly analyzing ambulatory electrocardiography(AECG).MethodsTypical AECG cases with common competitive arrhythmias including pararrhythmia, autonomous cardiac rhythm, escaped rhythm and multifocal atrial tachycardia were selected. The morphological features of their ECG scatterplots were analyzed while the electrophysiological characteristics were explored by using the reversal technique and based on AECG segments.ResultsAn obvious feature of the Lorenz scatterplot of pararrhythmia was a Y-shaped scatter set which sloped downwards to the right and was upside down. It indicated that the automatic rhythmicity of pararrhythmia did not rise or was slightly higher, not exceeding the variation range of sinus rhythm. By protective entrance block(without “perceptive” function for dominant rhythm), pararrhythmia can compete with sinus rhythm. The Lorenz scatterplot of autonomous cardiac rhythm was characterized by the fact that ventricular cycle(VV) and coupling interval(NV) was overlapping in sinus rhythm cycle(NN). It indicated that the automatic rhythmicity of lower pacemaker was slightly higher, reaching or slightly exceeding the frequency range of sinus rhythm. Autonomous cardiac rhythm competed with sinus rhythm by “strength”(increased automatic rhythmicity). Alternate autonomous cardiac rhythm and sinus rhythm repeated, which suggested there was no protective entrance block(with “perceptive” function for dominant rhythm). The Lorenz scatterplot feature of escaped rhythm was the square-shaped top outer boundary(capture rhythm of escape) at the distal end of constant velocity line(outside the 1.0 s line). It indicated that the automatic rhythmicity of escaped rhythm did not rise. Its rhythm readjusted at any time, suggesting there was no protective entrance block. Because of reduced dominant ventricular rate resulting from sinus node or atrioventricular nodal dysfunction, escaped rhythm can compete with dominant rhythm at a low level. The Lorenz scatterplot of multifocal atrial tachycardia was similar to the pie chart of atrial fibrillation. The automatic rhythmicity of several lower pacemakers significantly increased, almost replacing sinus rhythm; a small quantity of sinus beats can only possibly be found at the moment of block conduction from pacemakers at all levels; there was no changeless rhythm. It implied that each lower pacemaker was well-matched in strength.ConclusionCommon competitive arrhythmias are significantly characterized by ECG scatterplot which serves as a secret weapon for rapidly analyzing these kinds of AECGs. The electrophysiological meanings(including automatic rhythmicity, protective entrance block and intermittent efferent block) reflected by ECG scatterplot vary from each other, which provide important references for identification and nomenclature.

competitive arrhythmia; pararrhythmia; autonomous cardiac rhythm; escaped rhythm; multifocal atrial tachycardia; electrophysiological characteristic; ECG scatterplot

河南省科技廳資助項(xiàng)目(102102310179)

450014 河南 鄭州，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科(景永明，潘運(yùn)萍，孫朝陽(yáng)，井艷，申繼紅，張芳芳，楊偉，李世鋒)；030009 山西 太原，太原市中心醫(yī)院老年病科(王智華)

景永明，副主任醫(yī)師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖的研究。

李世鋒，E-mail：pladrli@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)06-0395-13

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.004

2017-08-02) (本文編輯：顧艷)