鐘方正，徐建軍，徐書(shū)源，李寬正

（江蘇省興化市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225700）

40例高血壓腦出血：25～30 mL基底節(jié)血腫治療體會(huì)

鐘方正，徐建軍，徐書(shū)源，李寬正

（江蘇省興化市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225700）

目的探討保守治療、小骨窗開(kāi)顱清除血腫和立體定向穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血基底節(jié)25～30 mL患者中的應(yīng)用效果。方法 取2015年6月～2017年5月醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL患者40例，隨機(jī)數(shù)字法分為保守組（n=20）和手術(shù)組（n=20）（其中小骨窗開(kāi)顱清除血腫10例，立體定向穿刺引流10例）。保守組采用保守治療，手術(shù)組采用手術(shù)治療：小骨窗開(kāi)顱清除血腫和立體定向穿刺引流術(shù)治療，比較2組臨床效果。結(jié)果 手術(shù)組與保守組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組中小骨窗開(kāi)顱與立體定向穿刺引流術(shù)后7天、14天及90天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均低于保守組（P＜0.05）。結(jié)論 高血壓致25～30 mL基底節(jié)區(qū)血腫外科手術(shù)干預(yù)較為積極，將立體定向穿刺引流術(shù)用于高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL患者中效果更優(yōu)于骨窗開(kāi)顱手術(shù)，有助于改善患者神經(jīng)功能，值得推廣應(yīng)用。

立體定向穿刺引流術(shù)；小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)；高血壓基底節(jié)腦出血；應(yīng)用效果

數(shù)據(jù)報(bào)道顯示[1]：我國(guó)腦出血占急性腦血管病的20.0%～30.0%，其中高血壓性腦出血占70.0%～80.0%，而基底節(jié)區(qū)腦出血占40.0%，嚴(yán)重影響患者健康及生活。目前，臨床上對(duì)于高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL治療方法多樣，血腫量位于臨界狀態(tài)，可行保守治療、小骨窗開(kāi)顱血腫清除、立體定向穿刺引流等，但是臨床上患者選擇何種手術(shù)治療方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。因此，本課題以2015年6月～2017年5月醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者40例作為研究對(duì)象，探討保守治療、小骨窗開(kāi)顱清除血腫和立體定向穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血基底節(jié)25～30 mL患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2015年6月～2017年5月醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL患者40例，（已排除動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中、腦血管淀粉樣變等干擾因素），隨機(jī)數(shù)字法分為保守組和手術(shù)組。保守組20例，男12例，女8例，年齡36～69歲，平均（49.36±4.51）歲，出血量25～30 mL，平均（27.84±1.32）mL。手術(shù)組20例，男11例，女9例，年齡35～70歲，平均（50.03±4.53）歲，出血量25～30mL，平均（26.98±1.29）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合高血壓基底節(jié)腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）意識(shí)障礙：意識(shí)處于模糊至清晰狀態(tài)，GCS評(píng)分：12～15之間。（3）符合手術(shù)治療適應(yīng)證者?；颊邔?duì)治療方法知情同意。

1.2 方法

保守組：保守治療，加強(qiáng)甘露醇、白蛋白、呋塞米等脫水降低顱壓，腦保護(hù)劑、控制血壓、預(yù)防肺部感染等治療，密切觀察神志瞳孔、生命體征等變化。

手術(shù)組：手術(shù)組：（1）小骨窗開(kāi)顱：行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，標(biāo)記血腫側(cè)翼點(diǎn)入路切口頭皮，完成常規(guī)開(kāi)顱，形成長(zhǎng)為3～4 cm的骨窗，咬除蝶骨嵴，充分暴露外側(cè)裂，切開(kāi)并懸吊硬腦膜，顯微鏡下將蛛網(wǎng)膜下腔打開(kāi)，完成外側(cè)裂中上部的分離，充分暴露島葉。對(duì)于顱內(nèi)壓較高患者，將側(cè)裂池打開(kāi)后緩慢吸入部分腦脊液，提高手術(shù)操作空間，充分暴露島葉。在皮層作長(zhǎng)為1～1.5 cm的手術(shù)切口，探查腦出血部位，并且在顯微鏡下置入細(xì)吸引器頭，吸除血腫，對(duì)于存在較大活動(dòng)性出血者給予電凝止血。（2）用立體定向穿刺引流術(shù)治療。常規(guī)備皮，安裝頭架及CT定位器，利用層厚為0.2 mm的頭顱CT進(jìn)行掃描，確定相應(yīng)的坐標(biāo)值。體表定位血腫側(cè)中線旁開(kāi)2 cm，眉間上10～12 cm，利用顱骨鉆切開(kāi)硬腦膜并完成皮層的電灼。根據(jù)靶點(diǎn)作用完成弓形架的安裝，調(diào)整穿刺方向，置入12F硅膠管，利用20 mL無(wú)菌注射器回抽，對(duì)于有暗紅色血凝塊流出，抽吸阻力增大后停止抽吸，固定引流管，連接引流管，利用明膠海綿完成骨孔的填塞，縫合頭皮，完成手術(shù)。術(shù)后給予2～4 U尿激酶經(jīng)引流管注入血腫腔。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表對(duì)保守治療組和手術(shù)組在住院天數(shù)、神經(jīng)功能缺失、肺部感染發(fā)生率、預(yù)后等比較。手術(shù)組中小骨窗開(kāi)顱和立體定向引流比較：術(shù)前、術(shù)后7天、14天及90天神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，得分越低，治療效果越理想[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)組與保守組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組中小骨窗開(kāi)顱與立體定向穿刺引流術(shù)后7天、14天及90天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均低于保守組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前、術(shù)后7天、14天及90天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）

表1 2組治療前、術(shù)后7天、14天及90天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）

注：與保守組比較，aP＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后7d 14d 90d手術(shù)組 小骨窗開(kāi)顱 38.41±3.26 28.41±3.02a 22.15±2.31a 15.83±1.94a立體定向穿刺引流術(shù) 38.39±3.21 28.31±3.01a 21.98±2.29a 15.42±1.92a保守組 38.04±3.23 35.72±3.18 29.71±3.43 19.35±2.42

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)的疾病，多發(fā)生在老年人群中，具有發(fā)病高、死亡率高、治愈率低等特點(diǎn)。而臨床上對(duì)于高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL的血腫量位于臨界狀態(tài)，治療方法多樣，保守治療常常面臨患者顱內(nèi)再出血、中后期腦水腫加重、顱內(nèi)壓上升致意識(shí)障礙加深、脫水劑的大量應(yīng)用、血腫吸收緩慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等情況發(fā)生，且常常由于患者意識(shí)下降再中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。保守治療中有一例患者基底節(jié)血腫量約28 mL，神志盡管保持清醒，大劑量脫水劑應(yīng)用，仍有頭痛明顯，顱高壓癥狀，最終導(dǎo)致眼底大量滲出、失明的教訓(xùn)[1]。筆者認(rèn)為對(duì)于高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL的血腫量位于臨界狀態(tài)，早期外科手術(shù)干預(yù)較為積極，當(dāng)然由于患者大部分神志保持清醒，受傳統(tǒng)觀念影響，家屬常對(duì)手術(shù)排斥，應(yīng)充分告知家屬并溝通病情、病情演變、預(yù)后等，還需結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、家屬訴求、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等個(gè)性化區(qū)別。對(duì)于25～30 mL的血腫量位于臨界狀態(tài)，患者意識(shí)障礙常較輕，手術(shù)干預(yù)常不需要大骨窗開(kāi)顱，臨床多選擇小骨窗開(kāi)顱及微創(chuàng)穿刺引流方法可達(dá)到預(yù)期療效，早期血腫得到部分清除、顱內(nèi)壓明顯下降，減少脫水劑用量，血壓控制容易，中后期可輔助尿激酶血腫腔灌注充分分解凝血塊、引流血腫、加快血腫排出、縮短病程具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于高齡、體弱合并心肺功能不全、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、家屬常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)意向性不高的患者適用，近年來(lái)立體定向穿刺引流術(shù)在高血壓基底節(jié)腦出血患者中得到應(yīng)用，且效果理想。立體定向穿刺引流術(shù)屬于高血壓腦出血患者中常用的手術(shù)治療方法，該手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]。（1）手術(shù)具有微創(chuàng)性，頭皮切口小于3 cm，顱骨僅鉆骨孔后即可，手術(shù)過(guò)程中出血量相對(duì)較少，不會(huì)對(duì)顱骨產(chǎn)生影響。同時(shí)，患者手術(shù)過(guò)程中利用計(jì)算機(jī)涉及靶點(diǎn)和通道，有助于避免重要功能區(qū)及較大的血管，能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。（2）手術(shù)精度較高。手術(shù)過(guò)程中利用CT完成血腫定位，穿刺精度達(dá)到0.1 cm，能準(zhǔn)確達(dá)到血腫中心；（3）手術(shù)過(guò)程中麻醉風(fēng)險(xiǎn)較少，手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于提高手術(shù)適應(yīng)證。（4）手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備要求相對(duì)較少，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[5]。本研究中，手術(shù)組與保守組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組中小骨窗開(kāi)顱與立體定向穿刺引流術(shù)后7天、14天及90天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均低于保守組（P＜0.05）。

綜上所述，臨床上對(duì)于高血壓基底節(jié)腦出血25～30 mL的血腫量，早期外科手術(shù)干預(yù)較保守治療積極，外科手術(shù)常常運(yùn)用以小骨窗開(kāi)顱及微創(chuàng)引流等方法，立體定向穿刺具備精準(zhǔn)定位、安全、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)。將立體定向穿刺引流術(shù)用于高血壓基底節(jié)25～30 mL血腫量的腦出血患者中效果理想，有助于改善患者神經(jīng)功能，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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ISSN.2095-8242.2017.64.12558.02

本文編輯：吳玲麗