梁春鵬

（遼陽市中級人民法院，遼寧 遼陽 111000）

眼外傷致視網(wǎng)膜脫離的法醫(yī)學(xué)鑒定經(jīng)驗分析

梁春鵬

（遼陽市中級人民法院，遼寧 遼陽 111000）

目的探討眼外傷致視網(wǎng)膜脫離的法醫(yī)學(xué)鑒定。方法 選取2015年3月～2017年2月本院鑒定中心收治的眼外傷致視網(wǎng)膜脫離法醫(yī)學(xué)鑒定患者50例，在眼科進(jìn)行眼底、眼超聲、OCT等檢查，詳細(xì)的了解和掌握患者的眼結(jié)構(gòu)和視力損傷情況，《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)規(guī)定確定患者視網(wǎng)膜脫離的損傷程度。結(jié)果 損傷程度：重傷患者19例，輕傷患者23例，輕微傷患者8例；視力影響：手術(shù)前，視力范圍為無光感-0.02，其中無光感13眼，光感11眼，眼前手動24眼，2眼0.02，手術(shù)后，視力范圍為無光感-0.1，8眼仍無光感，眼前手動12眼，16眼0.02，8眼0.05，6眼0.1；在眼部損傷方面，患者眼部損傷主要表現(xiàn)形式為眼瞼損傷以及玻璃體出血等形式，其中玻璃體出血患者最多，有25例。結(jié)論 臨床上針對眼外傷致視網(wǎng)膜脫離患者的法醫(yī)學(xué)鑒定需要與患者臨床表現(xiàn)以及眼部檢查結(jié)果結(jié)合在一起，鑒別診斷需要在患者得到有效治療后進(jìn)行。

眼外傷致視網(wǎng)膜脫離；法醫(yī)學(xué)鑒定；分析

在進(jìn)行法醫(yī)活體損傷鑒定時，經(jīng)常會碰到有眼外傷鑒定，眼外傷致視網(wǎng)膜脫離屬于臨床法醫(yī)學(xué)鑒定工作的鑒定難點，不僅要鑒定患者是否因為外傷導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落，同時還需要對患者眼睛視力損傷程度進(jìn)行詳細(xì)的把握[1]，為了為外傷導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的法醫(yī)學(xué)鑒定提供一定的參考，本文選取2015年3月～2017年2月本院鑒定中心收治的眼外傷致視網(wǎng)膜脫離法醫(yī)學(xué)鑒定患者50例，探討眼外傷致視網(wǎng)膜脫離的法醫(yī)學(xué)鑒定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年2月本院鑒定中心收治的眼外傷致視網(wǎng)膜脫離法醫(yī)學(xué)鑒定患者50例，其中男性患者32例，女性患者18例，年齡12～62歲，平均年齡（39.5±5.9）歲。50例患者眼部以及臨近部位存在有鈍性外傷史，22例患者為拳擊傷，13例患者為足踢傷，8例患者為啤酒瓶爆裂傷，3例患者為鐵屑傷，4例患者為其他形式傷。受傷部位，26例患者為左眼傷，24例患者為右眼傷。近視情況，20例患者存在近視病，其中12例患者高度近視。

1.2 方法

選擇眼科醫(yī)生行常規(guī)檢查，之后進(jìn)行B超檢查、檢眼鏡檢查等方式檢查，對患者的傷情以及視力下降有詳細(xì)的掌握，結(jié)合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)規(guī)定確定患者視網(wǎng)膜脫離損傷程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中所有試驗數(shù)據(jù)均運用SPSS 20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進(jìn)行樹立，其計量資料通過t來進(jìn)行檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果

在受傷程度方面，重傷患者19例，輕傷患者23例，8例患者為輕微傷，輕微傷中有6例是孔源性視網(wǎng)膜脫離，依據(jù)傷病關(guān)系之規(guī)定，降級評定為輕微傷；在視力影響方面，手術(shù)前，無光感-0.02，無光感13眼，光感11眼，眼前手動24眼，2眼0.02，手術(shù)后，無光感-0.1，8眼仍無光感，眼前手動12眼，16眼0.02，8眼0.05，6眼0.1。

2.2 患眼損傷情況

患者眼部損傷主要表現(xiàn)形式為眼瞼損傷以及玻璃體出血等形式，其中玻璃體出血患者最多，有25例，虹膜根部斷離患者5例，晶狀體脫位患者4例，前房積血患者4例，外行性白內(nèi)障患者3例，外傷性增生性視網(wǎng)膜病變3例，孔源性視網(wǎng)膜脫離6例。見表1。

表1 患眼損傷情況（n）

3 討 論

視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment）是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間的分離。應(yīng)名為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離（或分離），視網(wǎng)膜脫離僅是習(xí)慣用詞。

視網(wǎng)膜脫落的原因比較多，眼外傷可能會起到完全作用，也有可能起到部分作用，眼外傷也可能與視網(wǎng)膜脫落無關(guān)[2]因此針對外傷致視網(wǎng)膜脫離在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒別時，需要結(jié)合外傷程度、外傷部位、眼底改變以及全身疾病等多個方面因素綜合分析考慮，外傷致視網(wǎng)膜脫離往往會存在有非常明顯的眼部外傷史，同時還會存在有不同程度的組織損傷，眼底常見顳部鋸齒緣斷離、灰白色隆起的脫離視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜裂孔等[3]。法醫(yī)學(xué)鑒別需要在患者傷情穩(wěn)定之后進(jìn)行，一般在受傷三個月之后。

臨床上針對外傷致視網(wǎng)膜脫離的法醫(yī)學(xué)診斷需要從以下不同類型進(jìn)行綜合分析考慮，

1、孔源性視網(wǎng)膜脫離：孔源性視網(wǎng)膜脫離的基礎(chǔ)病變是視網(wǎng)膜變性和玻璃體變性。其脫離原因主要是因為患者眼部受傷之后，玻璃體退行性變性，導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔，液化玻璃體經(jīng)裂孔流入視網(wǎng)膜，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。成人高度近視，屈光度數(shù)大于-6.0D為主要危險因素。

1）若受傷當(dāng)時存在，傷后存在前房積血，玻璃體及眼底出血，后檢查發(fā)現(xiàn)睫狀體脫離、晶體半脫位、眼底視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜裂傷等情況，判定外傷與視網(wǎng)膜脫離存在直接因果關(guān)系；

2）若傷前存在高度近視，前房積血，玻璃體積血，同時眼底病變不嚴(yán)重，判定外傷與視網(wǎng)膜脫離存在共同作用；

3）若受傷當(dāng)時少量前房積血，并且在1-2天內(nèi)吸收，同時發(fā)現(xiàn)一明顯的玻璃體和視網(wǎng)膜病變，判定外傷與視網(wǎng)膜脫離存在間接因果關(guān)系；

4）還要考慮其他孔源性視網(wǎng)膜脫離如白內(nèi)障術(shù)后未植入晶體者、視網(wǎng)膜劈裂癥、急性視網(wǎng)膜壞死以及Marfan綜合征等疾病。

2、鋸齒緣離斷：損傷的鋸齒緣離斷同時合并前房積血、虹膜裂傷、晶體脫位等，提示眼球擴(kuò)張變性較大，外力作用大，判定外傷與鋸齒緣離斷致視網(wǎng)膜脫離之間存在直接因果關(guān)系。

3、牽拉性視網(wǎng)膜脫離：一明確外傷史，同時存在玻璃體及眼底出血，經(jīng)損傷修復(fù)后，繼發(fā)PVR發(fā)生的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，判定與損傷存在直接因果關(guān)系；

4、巨大裂孔：指裂孔范圍超過90度。

1）原發(fā)性巨大裂孔：占巨大裂孔的70%，其中80%為高度近視；

2）外傷性巨大裂孔：占巨大裂孔的20%，

3）醫(yī)療因素：微乎其微。

原發(fā)性巨大裂孔和外傷性巨大裂孔的區(qū)別在于前者是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層本身的撕裂，后者是鋸齒緣處神經(jīng)上皮與睫狀上皮的斷離，前者好發(fā)于玻璃體基底部后緣，可發(fā)生于任何象限，以顳側(cè)多見，具有較高的PVR發(fā)生率，而后者受傷當(dāng)時多無玻璃體液化及視網(wǎng)膜變性，以及PVR發(fā)生，與外傷存在直接因果關(guān)系。

5、繼發(fā)于全身疾病的滲出性視網(wǎng)膜病變：詳細(xì)了解病史和進(jìn)行相關(guān)檢查，其因果關(guān)系的分析與近視眼遭受外傷后發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離類似。

判定外傷與視網(wǎng)膜脫離存在直接因果關(guān)系的，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定，輕傷起點，再依據(jù)視力情況評定損傷程度，判定損傷與視網(wǎng)膜脫離之間存在共同因果關(guān)系的，降等評定損傷程度，判定損傷與視網(wǎng)膜脫離之間存在間接因果關(guān)系的，不評定損傷程度，僅說明因果關(guān)系。

綜上所述，臨床上針對眼外傷致視網(wǎng)膜脫離患者的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)運用臨床眼科學(xué)、視覺科學(xué)和法醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，結(jié)合司法鑒定實踐，在客觀檢驗的基礎(chǔ)上，全面分析，綜合判定。

對于受檢者自述傷后出現(xiàn)視覺功能障礙，鑒定人應(yīng)根據(jù)眼器官結(jié)構(gòu)的檢查結(jié)果，分析其損傷性病理學(xué)基礎(chǔ)。對于無法用損傷性質(zhì)、部位、程度等解釋的視覺功能障礙，應(yīng)排除損傷與視覺功能障礙的因果關(guān)系；對于與自身疾?。ɑ虿±砘A(chǔ)）以及認(rèn)知功能障礙有關(guān)的視覺功能障礙，應(yīng)分析傷病關(guān)系，必要時說明損傷參與度。

[1]張 凌,劉 勇,陳少軍,等.開放性眼外傷不同時機(jī)玻璃體手術(shù)的對比觀察[J].中華眼科雜志,2014,50(2):121-125.

[2]劉美麟,陳曉隆.開放性眼外傷的臨床特點及治療效果分析[J].國際眼科雜志,2016,16(6):1199-1202.

[3]常海敏,徐寶福,孫許朋,等.外傷致視網(wǎng)膜脫離的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(4):280-281.

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ISSN.2095-8242.2017.64.12513.02

本文編輯：王雨辰