邢健鸚，陳家誠，陳小菁，王云，羅海梅，周開倫，李灼日

(海南省人民醫(yī)院預約診療科1、膽胰外科2、肝膽外科3，海南 海口 570311)

·短篇報道·

膽管內(nèi)乳頭狀黏液性癌一例

邢健鸚1，陳家誠2，陳小菁2，王云2，羅海梅2，周開倫3，李灼日3

(海南省人民醫(yī)院預約診療科1、膽胰外科2、肝膽外科3，海南 ?？?570311)

膽管乳頭狀腫瘤；黏液；膠凍樣液

膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct，IPMN-B)是指膽管內(nèi)皮發(fā)生的以分泌黏液或膠凍樣液為特異性臨床表現(xiàn)的一種腫瘤樣病變，包括良性的膽管內(nèi)乳頭狀黏液瘤和惡性的膽管內(nèi)乳頭狀黏液癌[1]，從病變發(fā)生部位上分為肝內(nèi)膽管、肝外膽管乳頭狀黏液瘤或者是以上兩種的混合存在，因腫瘤分泌膠凍樣液、阻塞膽總管引起腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸等癥狀，臨床較為少見，我院收治一例，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者林某，男，58歲，既往5年前因膽囊結(jié)石接受過腹腔鏡膽囊切除術(shù)，本次因“反復右上腹痛2年余”主訴于2016年4月25日入院；入院查血白細胞6.21×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44 U/L，消化道腫瘤四項：CA199 123.31 KU/L，CA 242 30.72 KU/L，CEA和AFP正常。總膽紅素19.6μmol/L，直接膽紅素13.1μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶2 089 U/L，堿性磷酸酶638 U/L。上消化道鋇餐：十二指腸球部潰瘍狹窄，降段小憩室。CT提示：肝外形稍不規(guī)則，右葉膽管及肝總管區(qū)見多發(fā)結(jié)石影(圖1A)，最大約3.8 cm×2.9 cm，肝內(nèi)膽管及膽總管明顯擴張，左肝萎縮(圖1B)，脾臟增大?？紤]患者為復發(fā)性膽道結(jié)石且擴張，有反復右上腹痛病史，遂取得同意后行左肝切除+膽總管探查+T管引流，術(shù)中見肝臟周圍黏連嚴重，膽囊已切除，肝左葉纖維化樣改變伴萎縮，右后葉及尾狀葉代償性增大，肝內(nèi)膽管擴張明顯，局部呈囊性擴張，右肝內(nèi)膽管有大量大小不一結(jié)石，最大者3 cm×2 cm。肝內(nèi)外膽管充滿膠凍樣黏液，左側(cè)肝內(nèi)膽管可觸及一大小約4 cm×3 cm腫塊，質(zhì)軟，表面有黏液樣分泌物覆蓋。膽總管寬約2 cm，末端未見實性占位性病變。術(shù)中診斷：(1)左肝內(nèi)膽管腫瘤？(2)右肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)肝內(nèi)外膽管擴張；(4)左肝萎縮，右肝肥大綜合征。遂行左半肝切除、膽總管探查、T管引流手術(shù)。術(shù)后病理(圖2)：膽管乳頭狀瘤/腺瘤病，部分腺體有非典型性增生，二處間質(zhì)有可疑浸潤。送北京301醫(yī)院病理科會診考慮：(左肝內(nèi)膽管)多發(fā)性膽管乳頭狀瘤，部分膽管乳頭狀瘤癌變，癌組織侵至增厚的膽管壁及鄰近肝組織。

圖1 患者CT造影

圖2 組織病理切片示肝內(nèi)膽管及膽總管明顯擴張，左肝萎縮(×200)

2 討 論

IPMN-B的病因及發(fā)病機制尚不明確，有報道稱其與華支睪吸蟲感染、長期慢性膽囊囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石等疾病的長期作用相關(guān)[1]；亦有報道稱與膽管基因突變導致的先天性膽管擴張、瘤樣變相關(guān)[2]；有研究表明此腫瘤惡性程度與年齡呈正相關(guān)，IPMN-B還與胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴發(fā)[3]，提示膽管和胰管的乳狀狀黏液瘤在基因表型上有一定的相似性。Jung等[4]研究表明IPMN-B的病理可分為如下4種：①腸型：細胞以多層柱狀半分散高腳杯細胞和絨毛狀乳頭狀突起為特征；②胃型：細胞以柱狀細胞伴豐富的胞漿內(nèi)黏液為特征；③胰腺膽管型：細胞以立方柱狀上皮細胞為主；④嗜酸細胞瘤型：細胞以豐富的嗜酸性細胞質(zhì)伴擴大的圓形細胞核為特征。亦有專家結(jié)合形態(tài)學資料和病理結(jié)果[5]把IPMN-B分為以下四型：①典型IPMN-B；②囊性IPMN-B；③無腫塊型IPMN-B；④侵襲型IPMN-B。本病例雖然術(shù)前平掃CT未發(fā)現(xiàn)典型膽管壁病灶，但術(shù)中探查卻發(fā)現(xiàn)3 cm×2 cm的病灶，而且局部膽管呈囊性擴張，術(shù)后病理有兩處發(fā)現(xiàn)間質(zhì)浸潤，北京301醫(yī)院病理會診考慮有膽管壁及局部肝組織浸潤，所以本患者屬于侵襲型。有研究提示部分IPMN-B患者合并有膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道感染、急性胰腺炎歷史，甚至并接受膽道探查、ERCP手術(shù)史[1]。本病例術(shù)前5年曾接受過膽囊切除手術(shù)史。但是術(shù)前平掃CT僅見肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管明顯擴張，未見明確的實性占位性病變(包括膽總管末端)，提示對有膽道結(jié)石手術(shù)史，而檢查未見實質(zhì)性占位性病灶的膽道明顯擴張患者，或者合并有胰管內(nèi)乳頭狀瘤家庭史患者，要想到診斷為IPMN-B的可能。

有研究發(fā)現(xiàn)IPMN-B患者患側(cè)膽管擴張程度比健側(cè)明顯，原因可能與患側(cè)病灶分泌的黏稠性膽汁阻塞膽管有關(guān)，導致明顯擴張[6]。也提示我們?nèi)绻g(shù)中發(fā)現(xiàn)膠凍樣液體，而術(shù)前未發(fā)現(xiàn)病灶時，可往黏稠性液體聚焦處、擴張明顯處尋找病灶。與典型的膽管癌相比，IPMN-B的臨床表現(xiàn)并無明顯特異性，它也可表現(xiàn)為膽管癌所常見的腹痛、畏寒、發(fā)熱。皮膚鞏膜黃疸較膽管癌少見，偶有黃疸時，其程度一般不深。原因可能為病灶主要位于肝內(nèi)分支膽管，肝外主干道仍然通暢。有研究報道IPMN-B的彩超表現(xiàn)為高回聲或等回聲的向管腔內(nèi)突出的乳頭菜花狀結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)回聲均勻或不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)部血供稀少[7]，有時表現(xiàn)為囊實性腫物，實性成分超聲下表現(xiàn)為片狀無回聲區(qū)，囊/實比小于1。CT常表現(xiàn)為膽管擴張的多發(fā)狀實性病灶[5，8]，病灶密度低于肝實質(zhì)，高于膽汁及黏液，動脈期病灶呈輕-中度強化，門脈期和延遲期病灶密度低于肝實質(zhì)，T2WI和DWI呈高信號，且信號高于結(jié)石低于膽汁和黏液。本病例彩超和CT均可見顯著擴張的肝內(nèi)外膽管，左肝組織明顯萎縮，右肝膽管可見結(jié)石影，但未掃到實性結(jié)節(jié)病灶。IPMN-B的組織病理學特點是膽管上皮存在杯狀細胞和結(jié)腸化生，并產(chǎn)生大量黏液，可浸潤膽管肌層甚至突破漿膜層到達局部肝組織，無肝臟黏液性囊腺瘤(MCN)所特有的卵巢樣間質(zhì)，與胰腺導管內(nèi)乳頭狀瘤(IPMN-P)類似[9]。檢索文獻我們發(fā)現(xiàn)，根治性切除病灶和通暢引流膽汁是最好的治療方案[1-3]。但是在實際臨床實踐中，部分病灶未成形，而術(shù)前影像學無法準確評估病灶所累及的范圍，所以術(shù)中不容易判斷切緣是否干凈。也有文獻報道IPMN-B患者接受肝移植[10]，或者不接受開始患者接受經(jīng)T管瘺道行膽道鏡下高頻電刀燒灼術(shù)[11]。僅行姑息性切除或單純膽總管探查，T管引流，則腫瘤容易復發(fā)，術(shù)后患者可能會反復分泌黏液性液體阻塞膽管并誘發(fā)膽道感染。而有研究者隨訪105例IPMN-B患者發(fā)現(xiàn)其1、3和5年生存率分別為96%、84%和81%。臨床中亦見過分泌黏液的腫塊型高分化膽管癌，其預后較典型的膽管癌較好，但其臨床病理特征是否可以歸類到IPMN-B中，尚需更多的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)[12]。膽管乳頭狀黏液性腫瘤術(shù)前或者術(shù)中診斷存在一定的困難，無法為術(shù)前準確診斷和正確制定治療方案提供有效幫助。通過本文研究，希望能增加對本疾病的認識。

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R735.8

D

1003—6350（2017）22—3766—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.052

國家自然科學基金（編號：81260367）

陳小菁。E-mail：446456978@qq.com

2017-03-23)