李琛，曹旭華，馬志昭，張皓峰，胡福廣，王立群，孫曉楓

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

顳肌貼敷與顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合治療煙霧病療效觀察

李琛，曹旭華，馬志昭，張皓峰，胡福廣，王立群，孫曉楓

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

目的探討顳肌貼敷與顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合治療煙霧病的臨床療效。方法選擇河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月至2017年1月期間治療的32例煙霧病患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組16例，對照組患者進(jìn)行腦-硬腦膜-顳淺動脈貼敷術(shù)治療，觀察組患者采用顳肌貼敷和顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合治療，比較兩組患者治療后改良mRS評分的變化，并比較大腦中動脈平均血流速度(Vm)和搏動指數(shù)(PI)。結(jié)果治療后3個月，觀察組患者的改良mRS評分為(1.28±0.48)分，明顯低于對照組的(1.67±0.57)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的Vm、PI分別為(72.25±12.14)cm/s、(0.50±0.18)，與對照組的(63.47±11.97)cm/s、(0.68±0.23)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論顳肌貼敷和顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合治療煙霧病具有確切的臨床療效。

煙霧??；顳肌貼敷；顱內(nèi)外血管搭橋；療效

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種臨床少見的、病因未明的閉塞性腦血管疾病，其主要特征為顱內(nèi)大動脈的慢性、進(jìn)行性狹窄甚至閉塞，以及遠(yuǎn)端毛細(xì)血管的異常增生[1]。隨著本病的發(fā)展，患者可以出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇發(fā)作、腦梗死及腦出血等臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為內(nèi)科藥物治療本病的效果不確切，采用外科手術(shù)治療以增加腦缺血區(qū)的血流量[2]、改善臨床癥狀是臨床上常用治療方法，但是應(yīng)用何種術(shù)式療效最佳尚無統(tǒng)一意見。本研究總結(jié)顳肌貼敷與顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合治療煙霧病的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月至2017年1月期間治療的32例煙霧病患者為研究對象，其中男性18例，女性14例，年齡26～60歲；頭顱CT檢查示腦室內(nèi)出血12例，腦梗死8例，基底節(jié)區(qū)血腫5例，基底節(jié)出血破入腦室4例，顳葉出血2例，額葉出血1例，均經(jīng)DSA檢查證實為煙霧病。排除合并腦腫瘤、動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、顱腦外傷等腦血管疾病的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組16例，觀察組中男性10例，女性6例；年齡平均(37.5±12.3)歲；腦出血11例，腦梗死5例。對照組中男性8例，女性8例；年齡平均(36.4±11.6)歲；腦出血13例，腦梗死3例。

1.2 治療方法 對照組患者采用腦-硬腦膜-顳淺動脈貼敷術(shù)治療，主要步驟：沿顳淺動脈走向做一直切口，分離顳淺動脈，在其兩側(cè)將淺筋膜切開，游離筋膜并將游離、分離骨瓣；將硬膜切開并在蛛網(wǎng)膜表面將顳淺動脈貼敷，部分硬腦膜翻轉(zhuǎn)敷貼在蛛網(wǎng)膜表面，使用部分顳肌筋膜修補(bǔ)缺損，關(guān)閉切口。觀察組患者采用顳肌貼敷和顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合治療，主要步驟：將顳淺動脈以及顳肌和顱骨進(jìn)行分離，取下骨瓣；切開硬腦膜并將其貼敷在腦表面，將蛛網(wǎng)膜打開并將顳淺動脈阻斷，行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)；將該側(cè)顳肌在蛛網(wǎng)膜表面敷貼，復(fù)位骨瓣并進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月時的神經(jīng)功能，使用改良mRS法進(jìn)行評估。判斷標(biāo)準(zhǔn)：無任何癥狀判為0分；雖然有癥狀但是無明顯殘疾，不影響日常生活和工作判為1分；患者有輕度的殘疾，雖然日常工作受到影響，但日常起居生活可以自理為2分；患者殘疾為中度，無法自理日常生活起居，但可以自己行走判為3分；患者有中、重度的殘疾，日常生活起居及行走均需被協(xié)助判為4分；患者重度殘疾，臥床狀態(tài)，大小便失禁，無自理能力判為5分；患者死亡判為6分。并且在術(shù)后3個月時行頭顱多普勒檢查，測定大腦中動脈(MCA)的平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)等血流指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的改良mRS評分比較 兩組患者治療后3個月，與治療前比較，改良mRS評分均有明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1 。

表1 兩組患者治療前后的改良mRS評分比較(分，x-±s)

2.2 兩組患者治療后的腦血流指標(biāo)比較 治療后3個月，觀察組患者的Vm高于對照組，PI則明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的腦血流指標(biāo)比較(x-±s)

3 討 論

煙霧病即腦底異常血管網(wǎng)病，由于腦血管造影顯示頸內(nèi)動脈末端和大腦中動脈及前動脈起始部的管腔狹窄或閉塞，顱底側(cè)支循環(huán)的毛細(xì)血管明顯增多，而呈現(xiàn)出與煙霧類似的、模糊不清的異常血管網(wǎng)，故名煙霧病[3]。本病早期缺乏典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程長短不一，有兩個發(fā)病年齡高峰即5～10歲和30～40歲[4]。煙霧病的病因尚不明確，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：先天性發(fā)育異常、家族遺傳、感染(鉤端螺旋體感染、EB病毒等)、放射損傷、吸食可卡因等[5]。成人煙霧病的確診主要依靠CT、CTA、MRI、MRA及DSA等影像學(xué)檢查。CTA、MRA雖然具有無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但是對側(cè)支循環(huán)血管及小血管顯示欠佳，限制了其在煙霧病診斷中的應(yīng)用范圍。DSA檢查則可對病變血管進(jìn)行精確顯示，包括部位、形態(tài)、閉塞程度及側(cè)支循環(huán)狀況，是臨床上診斷煙霧病常用檢查方法。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者的病死率高達(dá)7.5%，因此煙霧病確診后應(yīng)積極進(jìn)行治療[6]。既往臨床上應(yīng)用鈣離子拮抗劑(尼莫地平、維拉帕米等)、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、甘露醇等藥物對本病進(jìn)行治療，但是循證學(xué)證據(jù)表明藥物治療對本病無明確的效果，僅可起到改善部分臨床癥狀的作用。血管重建手術(shù)主要包括3類即直接重建、間接重建和聯(lián)合重建[7]。直接重建雖然對局部腦血流灌注有快速的改善作用，但是這種手術(shù)對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高且容易出血。間接重建手術(shù)的缺點(diǎn)為不能迅速建立側(cè)支循環(huán)，因此哪種術(shù)式是治療本病的最佳手術(shù)方式尚未達(dá)成共識[8]。1967年Yasargil最先開展了顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)吻合術(shù)，從此這種新手術(shù)便作為預(yù)防和治療腦缺血的治療方法而獲得了廣泛開展[9-10]。本研究對觀察組患者采用STA-MCA聯(lián)合顳肌貼敷治療，對照組患者采用腦-硬腦膜-顳淺動脈貼敷術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后mRS評分與術(shù)前比較均有明顯改善，但是觀察組改善更加明顯，且觀察組MCA的Vm、PI等血流指標(biāo)均優(yōu)于對照組。

綜上所述，顳肌貼敷和顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合治療煙霧病具有確切的臨床療效。但是本研究納入樣本量較少，觀察時間相對較短，因而存在一定的局限性，尚需要擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間以進(jìn)一步證實改方案的臨床療效。

[1]尤壽江,曹勇軍,章春園，等.成人煙霧病的臨床特點(diǎn)、分期及代償機(jī)制分析[J].中華腦血管病雜志(電子版),2011,5(2):89-95.

[2]Fujimura M,Tominaga T.Significance of cerebral blood flow analysis in the acute stage after revascularization surgery for moyamoya disease[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2015,55(10):775-781.

[3]汪圣平,吳曉明,王昌新,等.30例煙霧病的磁共振診斷[J].海南醫(yī)學(xué),1999,10(2):94,85.

[4]王曉菊,王楓,張劍平.煙霧病的研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,24(5):390-392.

[5]馬召璽,王萬華,張炎,等.成年人煙霧病的卒中類型、部位及腦血管病變、側(cè)支循環(huán)代償?shù)难芯縖J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26(2):98-101.

[6]葉建俊,陳光忠,許和振,等.68例出血性煙霧病臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(2):189-191.

[7] 靳峰,馮嵩,張浩,等.顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療煙霧病[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(2):125-128.

[8] 陳勁草,周平,歐一博,等.聯(lián)合血管重建術(shù)治療煙霧病療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(10):581-583.

[9]Jiang H,Ni W,Lei Y,et al.Combined extracranial-intracranial bypass surgery with stent-assisted coil embolization for moyamoya disease with a ruptured wide-necked basilar trunk aneurysm:a case report[J].Turk Neurosurg,2015,25(1):180-185.

[10]孫劍,黃正,張東,等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)治療煙霧病[J].中國卒中雜志,2011,6(2):142-146.

Effect of temporalis muscle flap combined with extracranial-intracranial vascular bypass in the treatment of moyamoya disease.

LI Chen,CAO Xu-hua,MA Zhi-zhao,ZHANG Hao-feng,HU Fu-guang,WANG Li-qun,SUN Xiao-feng.Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of temporalis muscle flap combined with extracranial-intracranial vascular bypass in the treatment of moyamoya disease.MethodsA total of 32 cases of patients with moyamoya disease,who admitted to Department of Neurosurgery of the Second Hospital of Hebei Medical University from January 2012 to January 2017,were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method,with 16 cases in each group.The control group was treated with encephaloduromy superficial temporal artery sticking treatment,and the observation group were treated with temporalis muscle flap combined with superficial temporal artery to middle cerebral artery(STA-MCA)bypass.After the treatment,the modified mRS scores,brain artery mean blood flow velocity(Vm),pulsatility index(PI)were compared between the two groups.ResultsAfter the treatment of three months,the modified mRS score in observation group was(1.28±0.48),which was significantly lower than(1.67±0.57)in the control group(P＜0.05);the Vm and PI were respectively(72.25±12.14)cm/s and(0.50±0.18)in observation group versus(63.47±11.97)cm/s and(0.68±0.23)in the control group(P＜0.05).Conclusion The application of temporalis muscle flap combined with STA-MCA bypass has definite clinical efficacy in the treatment of moyamoya disease.

Moyamoya disease;Temporalis muscle flap;Extracranial-intracranial vascular bypass;Efficacy

R743

A

1003—6350（2017）22—3734—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.041

李琛。E-mail：lichen_01@163.com

2017-07-31)