劉鴻芹

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

·臨床護(hù)理與管理·

超前鎮(zhèn)痛對(duì)改善肺癌患者術(shù)后急性疼痛的效果研究

劉鴻芹

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

目的：探討超前鎮(zhèn)痛對(duì)肺癌患者術(shù)后急性疼痛控制的效果。方法選取本院2016年4月至2017年4月期間收治擇期擬行肺癌手術(shù)治療患者83例，按入院先后進(jìn)行分組，其中對(duì)照組40例，術(shù)后采用常規(guī)鎮(zhèn)痛模式給予急性疼痛控制；觀察組43例，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛控制術(shù)后急性疼痛，對(duì)比2組鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果觀察組患者術(shù)后6～24h時(shí)間段內(nèi)視覺模擬評(píng)分得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間及胸腔引流帶管時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論在肺癌手術(shù)治療中采取超前鎮(zhèn)痛方式可盡早抑制或扭轉(zhuǎn)中樞的高興奮性，降低術(shù)后疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

超前鎮(zhèn)痛；肺癌；急性疼痛控制

目前，肺癌已經(jīng)成為發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除仍是肺癌主要的治療方式[1]。肺癌術(shù)后患者會(huì)面臨劇烈疼痛，影響術(shù)后功能鍛煉和機(jī)體康復(fù)[2]。當(dāng)前常規(guī)鎮(zhèn)痛方式主要在術(shù)后疼痛發(fā)生后采取鎮(zhèn)痛措施，效果并不理想[3]。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)創(chuàng)傷作用于機(jī)體之前就采取一定措施，防止或抑制中樞敏化和/或外周敏化，從而減輕術(shù)后急、慢性疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量[4-5]。本文對(duì)43例肺癌術(shù)后患者采用超前鎮(zhèn)痛，取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年4月至2017年4月收治擇期擬行肺癌手術(shù)治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)有手術(shù)指征[6](術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為一側(cè)肺葉的周圍型單個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊，可經(jīng)胸腔鏡完成肺葉切除；術(shù)前凝血功能正常；術(shù)前無(wú)低蛋白血癥；四肢活動(dòng)正常，無(wú)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病者)；(3)根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ的級(jí)的患者(該類患者風(fēng)險(xiǎn)較低)[7]；(4)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)禁忌癥[6](嚴(yán)重的心肺功能異常不全、腎病綜合征、慢性腎功能不全、肝硬化、肝功能不全、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；有廣泛致密粘連；明顯的縱膈淋巴結(jié)腫大或鈣化；術(shù)前評(píng)估分期大于IIIA期的患者)；(2)麻醉藥物耐藥性較高者；(3)精神異常或意識(shí)不清者；(4)對(duì)非甾體抗炎藥過敏史患者。本研究共納入研究對(duì)象83例。

本研究按入院先后分組。2016年4-10月入住的40例患者為對(duì)照組，男22人，女18人，年齡49～78(64.4±8.14)歲；2016年11月至2017年4月入住的43例患者為觀察組，男26人，女17人，年齡45～78歲(63.1±8.6)。2組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均采取腔鏡下肺葉切除術(shù)，麻醉方式統(tǒng)一采取全憑靜脈麻醉。

1.2 方法

觀察組實(shí)施超前鎮(zhèn)痛控制術(shù)后急性疼痛。具體包括：(1)建立超前鎮(zhèn)痛管理組.由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師組成，均具備多年臨床疼痛管理及相關(guān)教育專業(yè)知識(shí)；(2)超前鎮(zhèn)痛培訓(xùn)。超前鎮(zhèn)痛管理組在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛培訓(xùn)，內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛目的、方式、效果等,包括視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[8-9]疼痛分級(jí)評(píng)估，糾正患者對(duì)于術(shù)后不良反應(yīng)及疼痛的錯(cuò)誤性觀念等；(3)鎮(zhèn)痛處理。在手術(shù)切皮前半小時(shí)內(nèi)行靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉，術(shù)中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)；(4)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。常規(guī)術(shù)后留置3天。

對(duì)照組僅術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物和輸注速度同觀察組。2組患者疼痛評(píng)分>3分時(shí)，再給予進(jìn)一步鎮(zhèn)痛藥物。由護(hù)理人員遵循VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛情況，給予鎮(zhèn)痛護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)2組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48hVAS評(píng)分；(2)2組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間及胸腔引流帶管時(shí)間；(3)2組患者術(shù)后并發(fā)癥(包括皮下氣腫、出血、肺不張、感染、氣胸等)發(fā)生率和鎮(zhèn)痛滿意度。鎮(zhèn)痛滿意度參考葉偉娣[10]等的研究，采用10分法評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛滿意度，0分表示最不滿意,10分表示最滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況

重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果見表1，2組患者的疼痛評(píng)分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組疼痛評(píng)分均值為1.930±1.136，對(duì)照組疼痛評(píng)分均數(shù)為2.525±1.256，觀察組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果見表2，術(shù)后12h患者的疼痛評(píng)分最高(3.378±0.112)，其次是術(shù)后24h(2.733±0.106)、術(shù)后6h(2.419±0.071)，術(shù)后2h疼痛評(píng)分最低(0.894±0.066)，任意兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析

表2 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分兩兩比較

2.2 2組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及胸腔引流帶管時(shí)間

2組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和胸腔引流帶管時(shí)間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和胸腔引流管帶管時(shí)間比較

2.3 2組患者并發(fā)癥率和鎮(zhèn)痛滿意度

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。其中觀察組發(fā)生肺部感染1例，皮下氣腫2例；對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例，皮下氣腫4例，肺不張1例。所有發(fā)生并發(fā)癥患者經(jīng)積極治療后均治愈出院。

表4 2組患者術(shù)后恢復(fù)及鎮(zhèn)痛滿意度對(duì)比情況

3 討論

3.1 超前鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后疼痛

術(shù)后疼痛會(huì)影響患者后期康復(fù)。本研究采用的超前鎮(zhèn)痛，通過術(shù)前半小時(shí)靜脈注射非甾體抗炎類藥物阻止或抑制疼痛表達(dá)物質(zhì)的產(chǎn)生[11]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，在可預(yù)見性疼痛出現(xiàn)前給予鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到緩解疼痛的目的。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6～24h時(shí)間段內(nèi)VAS得分顯著低于常規(guī)鎮(zhèn)痛對(duì)照組(P<0.05)，與Jing L等的研究結(jié)果一致[12]。

3.2 超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后首次下床活動(dòng)及胸腔引流帶管時(shí)間沒有影響

肺癌切除術(shù)后，需采用胸腔引流將胸腔內(nèi)的液體與氣體排除，促進(jìn)肺的復(fù)張作用。盡早拔除胸腔引流管及早期下床活動(dòng)，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者自主咳嗽，減少肺部并發(fā)癥[6]。但過早的拔除胸腔引流管又有可能導(dǎo)致患者胸腔積液，可能需要再次進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)甚至是再次行胸腔閉式引流術(shù)[12]。而過早下床活動(dòng)也可能增加患者跌倒、疼痛等的發(fā)生率。目前，尚無(wú)統(tǒng)一的胸腔引流管拔管指征和肺癌術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間的規(guī)定，傳統(tǒng)的設(shè)定更多地依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣[13]。因此，本研究中，超前鎮(zhèn)痛雖能緩解患者術(shù)后疼痛，有利于患者加強(qiáng)咳嗽，但是由于術(shù)后胸腔引流管帶管時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間影響因素眾多，超前鎮(zhèn)痛對(duì)其影響作用并不明顯。

3.3超前鎮(zhèn)痛有利于降低肺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

肺癌患者術(shù)后需留置胸腔引流管，會(huì)隨著呼吸持續(xù)刺激胸膜導(dǎo)致疼痛，因此許多患者常保持著同一個(gè)體位，影響功能鍛煉的依從性和效果[3、11]。肺癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性處于低水平[2]，所以需要控制疼痛。本研究觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度都顯著低于對(duì)照組，原因就是由于采取了超前鎮(zhèn)痛措施，干預(yù)組患者能有效地咳嗽和床上活動(dòng)，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。雖然醫(yī)護(hù)人員也向?qū)φ战M患者進(jìn)行術(shù)后呼吸功能鍛煉的宣教，但是由于疼痛控制不理想，患者不敢、不愿咳嗽和床上活動(dòng)，依從性低于觀察組患者，并發(fā)癥(尤其是肺部感染)發(fā)生率高于觀察組。因此，超前鎮(zhèn)痛有利于降低肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛管理能有效降低肺癌患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。但超前鎮(zhèn)痛在肺癌患者的疼痛護(hù)理中處于初始階段，需要護(hù)理人員在日后的實(shí)踐中不斷推廣和完善。

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Effectofadvancedanalgesiaonpostoperativeacutepaininpatientswithlungcancer

LIUHongqin

(Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China)

ObjectiveTo investigate the effect of advanced analgesia on acute pain control in patients with lung cancer.Method83 patients admitted to our hospital from April 2016 to April 2017 who were scheduled for lung cancer surgery were enrolled in this study.The subjects were randomly divided into two groups, including 40 cases in the control group who were given postoperative routine analgesia modein case of acute painand 43 in the observation group accepting preemptive analgesia.Then the analgesic effect was compared.Result6-24 hours VAS pain scoreafter surgery, complications rate (6.98%), analgesia satis-factory of the subjects in observation groupproved better than that of the control groupsignifycantly (P<0.05).Postoperative extubation and recovery time of two groups was not significant(P>0.05).ConclusionPreemptive analgesia in lung cancer surgery can inhibit or reverse the excitement of the central nervous system as early as possible, reduce postoperative pain, improve the quality of postoperative recovery of patients to ensure safe through the perioperative period.

preemptive analgesia; lung cancer; acute pain control

劉鴻芹(1972-)，女，浙江杭州人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：外科腫瘤護(hù)理

R473.73

B

1672-0024(2017)06-0025-03