李定國

2009年，美國高血壓學會對高血壓進行重新定義，明確指出高血壓是由多種原因引起的一種進行性的心血管綜合征，有多種危險因素參與其中。為此強調：鑒于高血壓病的發(fā)病機制復雜，為使近期和遠期降壓治療取得良好效果，保護心、腦、腎和血管等靶器官免受損害，大多數(shù)的高血壓患者需要多種藥物聯(lián)合應用。

聯(lián)合用藥，1+1>2

聯(lián)合用藥主要是指小劑量、多藥協(xié)同，即不同作用原理的藥物相互協(xié)同，降壓作用增強，而副作用相互抵消。循證醫(yī)學研究表明：小劑量聯(lián)合應用幾種不同種類的降壓藥，比大劑量的單一用藥的降壓效果更好，甚至可達1+1>2的效應，且不良反應更少。

聯(lián)合用藥在穩(wěn)定血壓、保護靶器官不受損傷、最終減少并發(fā)癥等方面均有“協(xié)同效應”。這可說是“雙槍”蓋“單刀”，“雙打”勝“獨斗”。

常用7組合

目前的降壓藥共有6大類：（1） 利尿劑，如雙氫氯噻嗪、呋塞米；（2）鈣拮抗劑（CCB），主要是地平類藥物，如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平；（3）β受體阻滯劑，如普萘洛爾、倍他樂克；（4）血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑（ACEI），如卡托普利、依那普利；（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如洛沙坦、纈沙坦；（6）α受體阻滯劑，如哌唑嗪、特拉唑嗪。

按藥理學分類，這6類藥物又可歸結成4大類：利尿降壓藥、鈣拮抗藥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（ACEI，ARB）和交感神經系統(tǒng)抑制藥（即β受體阻滯劑、α受體阻滯劑）。這4大類藥物之間，任意“兩兩聯(lián)用”基本上是可以的，臨床上行之有效的降壓藥聯(lián)合應用有以下7種組合：

（1）利尿劑+β受體阻滯劑；

（2）利尿劑+ACEI；

（3）CCB+β受體阻滯劑；

（4）CCB+ARB；

（5）CCB+ACEI；

（6）CCB+ACEI+α受體阻滯劑；

（7）CCB+ACEI+β受體阻滯劑。

聯(lián)用不宜“近親結婚”

所謂近親結婚包括親兄妹之間，堂兄妹之間和表兄妹之間的婚配。借用這個規(guī)定，筆者也特別強調，降壓藥聯(lián)用也要遵守“婚姻法”。

（1）親兄妹之間不可“結婚”：同種降壓藥如同“親兄妹”不得聯(lián)用，如兩種“洛爾”藥物或兩種“地平類”藥物聯(lián)用，兩者降壓機制相同，作用部位相近，副作用相同（疊加），不但不增加降壓療效，反而有害。

（2）堂兄妹之間不能“結婚”：有些降壓藥雖屬不同種類，但它們之間作用相似，屬于同一個“大家族”，也不宜聯(lián)合應用。如血管緊張素I轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可歸為同一大類，即腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，它們猶如“堂兄妹”，不宜聯(lián)合應用。

（3）表兄妹之間不宜“結婚”：如同為交感神經抑制藥的β受體阻滯劑和α受體阻滯劑，作用于同一個系統(tǒng)（交感神經）的不同環(huán)節(jié)，兩者的關系猶如“表兄妹”，以不聯(lián)用為佳。

聯(lián)藥降壓有要點

（1）聯(lián)合用藥時，所用藥物的種類不宜太多，一般不超過3種，過多則可產生藥物之間的相互作用和毒副反應。

（2）為保護高血壓的多種靶器官，特別是對腎臟的保護，在起始階段就要聯(lián)合用藥，一開始應用ACEI或ARB。這兩大類后起之秀的藥物，在降低血壓的同時，還可防治或逆轉心、腦、腎等靶器官的損害，明顯降低高血壓和糖尿病、腎病患者的蛋白尿排泄，延緩腎臟損害，改善腎臟功能。

（3）伴有腎損害的高血壓者應首選ACEI類，并與鈣拮抗劑（地平類）、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑（洛爾類）聯(lián)合使用，療效更佳。

（4）利尿劑是聯(lián)合用藥的基礎藥。大多數(shù)固定劑量的降壓藥組成的復方制劑，除了少數(shù)由ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)合配方，多數(shù)制劑的兩種成分中必含噻嗪類利尿劑。如復方降壓片、北京0號等，均含有氫氯噻嗪（雙克），應注意其不良反應，特別是升高血糖、高血脂和低血鉀等副作用。而吲達帕胺由于對糖脂代謝和尿酸無不良反應，已成為聯(lián)合用藥中更好的基礎藥。

（5）鈣拮抗劑（CCB）也是聯(lián)合用藥的基礎用藥。CCB不但能降低血壓，而且能保護心、腦、腎和血管等靶器官，特別是逆轉左心室肥厚和左心室舒張功能減退，還能防治心絞痛發(fā)作。

（6）正確規(guī)避和處理聯(lián)合用藥中某些藥的副作用。如ACEI類藥物主要的副作用是服藥后12%～15%的服藥者發(fā)生咳嗽（有的為干咳），或伴有鼻塞或喘息。在空氣潔凈的環(huán)境中，咳嗽會減輕，故大多不用停藥。若咳嗽癥狀較嚴重，可在醫(yī)生指導下選服消炎痛、舒林酸、吡考他胺、硫酸亞鐵、氨茶堿或吸入糖皮質激素、色甘酸鈉，都可以明顯減輕癥狀。在不停ACEI的情況下加用異丙嗪12.5～25毫克/天，也可緩解咳嗽。

再如利尿劑與α1-受體阻滯劑合用，可提高降壓效果，減輕不良反應。但開始應用α1-受體阻滯劑時暫不要用利尿劑，以免引起體位性低血壓、頭暈、惡心、虛脫等。利尿劑與β受體阻滯劑合用，既能增加降壓效果，又能預防利尿劑可能引起的室性心律失常。但要注意，兩者聯(lián)合應用對血糖和代謝可產生不利影響。