喬京貴，趙聰亞，張淑芬，宋 瑛，趙 潔

1.西安高新醫(yī)院消化內(nèi)二科(西安710075),2.陜西省延安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(延安716000)

黏膜剝離術(shù)聯(lián)合色素內(nèi)鏡行胃黏膜病變活檢在提高早期胃癌和癌前病變檢出率中的應(yīng)用

喬京貴1，趙聰亞1，張淑芬1，宋 瑛1，趙 潔2△

1.西安高新醫(yī)院消化內(nèi)二科(西安710075),2.陜西省延安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(延安716000)

目的：評價黏膜剝離術(shù)(ESD)聯(lián)合色素內(nèi)鏡行胃黏膜病變活檢在提高早期胃癌和癌前病變檢出率中的應(yīng)用價值。方法：選取75例行常規(guī)內(nèi)鏡及醋酸靛胭脂色素內(nèi)鏡檢查，隨后對色素內(nèi)鏡檢查后的胃黏膜可疑病灶進行多處活檢。同時對疑診早期胃癌的病變，行ESD后送檢病理，觀察兩種標(biāo)本對早期胃癌和癌前病變的檢出率及病理分型。結(jié)果：常規(guī)內(nèi)鏡法對早期胃癌和癌前病變檢出為10(13.33%)例；色素內(nèi)鏡對早期胃癌和癌前病變檢出為37(49.33%)例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；37例早期胃癌和癌前病變中，色素內(nèi)鏡活檢標(biāo)本中癌前病變29(38.67%)例，分化型和未分化型早癌8(10.67%)例；ESD術(shù)后標(biāo)本中，癌前病變21(56.76%)例，分化型和未分化型早癌16(43.24%)例，行ESD術(shù)后送檢標(biāo)本早期胃癌檢出16(43.24%)例高于活檢鉗活檢檢出9(24.32%)例，差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：ESD聯(lián)合色素內(nèi)鏡行胃黏膜病變活檢能彌補常規(guī)活檢及色素內(nèi)鏡活檢的不足，降低漏診率，意義重大，為胃癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供了依據(jù)，值得臨床應(yīng)用。

胃癌一直是我國高發(fā)病率和病死率的惡性腫瘤之一。早期胃癌多無癥狀、體征，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，且晚期胃癌治療及預(yù)后效果差[1]。 隨著胃鏡在醫(yī)學(xué)上的廣泛應(yīng)用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)成為可能[2]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)以其取材標(biāo)本更完整、創(chuàng)傷少、愈合快等特點，在早期胃癌治療中取得了良好的效果，提高了胃癌的存活率，對早期胃癌的發(fā)現(xiàn)具有重大意義[3]。本研究選用75例患者為實驗研究對象，擬運用ESD聯(lián)合色素內(nèi)鏡行胃黏膜病變活檢，評價其在早期胃癌和癌前病變檢出率中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 選取75例2011年1月至2016年1月因上消化道癥狀來我院就診的患者為實驗研究對象，所有患者行常規(guī)及色素內(nèi)鏡檢查。75例實驗對象的年齡為22～69歲，平均年齡為(48.53±2.79)歲；男40例，女35例。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受內(nèi)鏡檢測和治療；②凝血障礙或明顯出現(xiàn)癥狀；③對染色劑過敏；④心肺疾病、糖尿病、精神神經(jīng)疾病等其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。

2 研究方法

2.1 檢查前準(zhǔn)備：檢查前，用清水盡可能去除胃黏膜病變者表面的黏液、泡沫以及附著物。

2.2 內(nèi)鏡檢查：常規(guī)內(nèi)鏡檢查：對發(fā)現(xiàn)的可疑病灶的環(huán)堤內(nèi)側(cè)、基底及頂部直接進行活檢4塊組織；色素內(nèi)鏡組：常規(guī)內(nèi)鏡取材后對發(fā)現(xiàn)的可疑病灶用新鮮配制的醋酸-靛胭脂混合液進行染色，并從多角度觀察，然后對環(huán)堤內(nèi)側(cè)、基底、頂部等進行活檢，取材4塊。術(shù)后吸盡患者胃內(nèi)殘留的染液。

2.3 ESD術(shù)：可疑病灶行內(nèi)鏡檢查后，經(jīng)病理診斷符合日本胃癌學(xué)會提出的早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的前提下，7 d內(nèi)，經(jīng)患者同意對早期胃癌和癌前病變區(qū)域行ESD術(shù)。切除組織用10%福爾馬林溶液固定，行病理學(xué)檢查。術(shù)后創(chuàng)面予以鈦夾封閉，將標(biāo)本取出后送檢。所有患者術(shù)后禁食2～5 d，并行常規(guī)輸注PPI類藥物和抗生素治療3～7 d。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不同內(nèi)鏡檢查方法病理結(jié)果 常規(guī)內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡檢查病理結(jié)果如表1所示。在75例患者中，色素內(nèi)鏡對早期胃癌和癌前病變的檢出率(49.33)大于常規(guī)內(nèi)鏡檢出率(13.33)，且差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；胃黏膜異常染色病例中早期胃癌和癌前病變檢出包括所有常規(guī)胃鏡檢查對早期胃癌和癌前病變檢出病例；不同內(nèi)鏡檢查方法中病理分型比例各不相同，癌前病變差異明顯具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同內(nèi)鏡檢查方法病理結(jié)果[例(%)]

2 ESD術(shù)后送檢標(biāo)本與活檢鉗活檢標(biāo)本的病理結(jié)果 見表2。在37例早期胃癌和癌前病變標(biāo)本中，色素內(nèi)鏡活檢標(biāo)本對早期胃癌的檢出率(24.32)小于ESD切除組織標(biāo)本對早期胃癌的檢出率(43.24)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ESD切除組織標(biāo)本中早期胃癌的癌前病變檢出包括所有色素內(nèi)鏡活檢標(biāo)本對早期胃癌和癌前病變檢出病例。

表2 ESD術(shù)后送檢標(biāo)本與活檢鉗活檢標(biāo)本的病理結(jié)果[例(%)]

討 論

大量臨床數(shù)據(jù)證實，胃癌是常見的惡性腫瘤之一，出現(xiàn)臨床癥狀時多為晚期[5]。早期胃癌通常指只局限于黏膜層和黏膜下層的胃癌，對癥治療后其5年生存率可達90%左右，而晚期胃癌卻低于20%[6]。隨著健康體檢的普及和胃腸鏡檢查費用逐年降低，消化道腫瘤的早期檢出率得到了顯著提高。隨著色素內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，通過對胃黏膜染色，使病灶與正常黏膜通過顏色得以區(qū)分，更有利于病變的辨認(rèn)及目的性活檢[7]。由此可見，色素內(nèi)鏡優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡，能明顯的觀察到病灶的形態(tài)學(xué)改變，為進一步的活檢提供更準(zhǔn)確的取材范圍。

對于早期消化道癌癥，內(nèi)鏡下切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，費用低，并發(fā)癥少且術(shù)后生活不受影響等優(yōu)點，是最佳治療方案。內(nèi)鏡下切除術(shù)治療胃腸道腫瘤有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和ESD，切除術(shù)應(yīng)用時間較長而較為成熟，剝離術(shù)可使較大的腫瘤被完整切除，臨床效果更優(yōu)。ESD可切除包括黏膜層、黏膜下層的整個病灶，目前已成為治療早期胃癌和癌前病變的最佳手術(shù)方法。另一方面，常規(guī)活檢及色素內(nèi)鏡因存在取材部位及深度限制等方面的缺陷通常導(dǎo)致漏診。因此，對色素內(nèi)鏡確診部位及時進行黏膜剝除術(shù)，并將完整組織進行病理活檢，對于診斷早期胃癌和癌前病變意義重大。

本臨床研究應(yīng)用常規(guī)內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡對上消化道癥狀患者進行胃鏡檢出，再運用ESD切除法對可疑病灶進行活檢，評價ESD聯(lián)合色素內(nèi)鏡行胃黏膜病變活檢在提高早期胃癌和癌前病變檢出率中的應(yīng)用價值。由實驗結(jié)果可知，在75例實驗對象中，色素內(nèi)鏡對早期胃癌和癌前病變的檢出率(49.33%)大于常規(guī)內(nèi)鏡檢出率(13.33%)，且差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義；胃黏膜異常染色病例中早期胃癌和癌前病變檢出包括所有常規(guī)胃鏡檢查對早期胃癌和癌前病變檢出病例；不同內(nèi)鏡檢查方法中病理分型比例各不相同，癌前病變差異明顯具有統(tǒng)計學(xué)意義。在74例早期胃癌和癌前病變標(biāo)本中，ESD切除組織標(biāo)本對早期胃癌的檢出率(43.24%)大于色素內(nèi)鏡活檢標(biāo)本對早期胃癌和的檢出率(23.42%)，且差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義；ESD切除組織標(biāo)本中早期胃癌和癌前病變檢出包括所有色素內(nèi)鏡活檢標(biāo)本對早期胃癌和癌前病變檢出病例。由實驗結(jié)果表明色素內(nèi)鏡完全能替代常規(guī)內(nèi)鏡對胃黏膜微小病變的檢出，且色素內(nèi)鏡中早期胃癌鏡檢例數(shù)更接近活檢結(jié)果；ESD術(shù)后送檢組織早期胃癌檢出率明顯高于色素內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的檢出率。

本研究結(jié)果證實色素內(nèi)鏡的早期胃癌診斷率高于常規(guī)內(nèi)鏡，ESD在早期胃癌及癌前病變的診斷中具有較高的準(zhǔn)確性，兩者聯(lián)合應(yīng)用能能提高診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率，為胃癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供了依據(jù)，值得臨床借鑒。但本研究也存在很大的局限性，實施的病患例數(shù)比較少，可以開展設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床試驗，還需制定更合理可用的療效標(biāo)準(zhǔn)，進一步積累病例，總結(jié)經(jīng)驗。

[1] 焦 洋,李 玥,吳 東，等.不同內(nèi)鏡技術(shù)進行早期胃癌篩查的成本效果分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(9):613-617.

[2] 喻 楊,金 鵬,楊 浪，等.早期胃癌的內(nèi)鏡下特征分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(12): 713-717.

[3] 朱凌音,李海燕,戴軍等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及手術(shù)治療早期胃癌的術(shù)后病理分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(1):28-32.

[4] 周彩芳,劉鐵梅.黏膜下切除術(shù)聯(lián)合色素內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的臨床應(yīng)用研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,(1):62-65.

[5] 李雪瑩.早期胃癌的治療方法對比分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(16):113-114.

[6] 邵俊偉,蔡 遜,喻 娟，等.內(nèi)鏡下切除與根治性切除治療早期胃癌療效對比[J].中華實驗外科雜志,2015,32(8):1983-1985.

[7] 梁 麗,張繼新,戎 龍，等.80例早期胃癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)標(biāo)本的處理及病理學(xué)評估[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(9):589-597.

△通訊作者

胃腫瘤 @ 黏膜剝離術(shù) @色素內(nèi)鏡

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.049

(收稿：2017-05-13)