李 超，顏昭勇，王 珩，周曉榕，楊 穎，張洪新

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院疼痛科(西安 710038)

超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血治療中的應(yīng)用

李 超，顏昭勇，王 珩，周曉榕，楊 穎，張洪新△

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院疼痛科(西安 710038)

目的: 探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)(SRAE)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后腎出血中的應(yīng)用效果。方法：選擇因腎結(jié)石性經(jīng)PCNL術(shù)后腎出血患者34例，采取超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，分析腎動(dòng)脈造影及栓塞情況，觀察SRAE前后患者血常規(guī)、腎功能指標(biāo)的變化。結(jié)果：34例患者1次栓塞成功率為94.12%。術(shù)后第1天，34例患者血細(xì)胞比容及血紅蛋白水平較術(shù)前明顯下降(P<0.05或P<0.01)，術(shù)后第3天均明顯升高(P<0.05)，接近于術(shù)前水平；術(shù)前及術(shù)后第1、7天血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：SRAE治療PCNL術(shù)后腎出血安全、有效，能在一定程度上保護(hù)患腎功能，但栓塞時(shí)導(dǎo)管栓塞技術(shù)的熟練掌握、造影圖像的全面分析、栓塞材料的合理選擇均有助于獲得確切的止血療效。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy ,PCNL)是目前治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的有效方法，與開放取石術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在腎出血等并發(fā)癥，可導(dǎo)致急性腎功能不全、休克，使患者生命安全受到嚴(yán)重威脅[1-2]。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)(SRAE)現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于臨床，其不僅在腎出血的定性、定位診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)，針對(duì)術(shù)后出血的治療具有較好的療效，且能最大限度地保護(hù)患者腎功能，為腎損傷性出血開辟了一條行之有效的治療途徑[3]。本研究對(duì)采用SRAE治療PCNL術(shù)后腎出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步評(píng)估SRAE在PCNL術(shù)后腎出血中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年3月至2016年12月因腎結(jié)石在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行PCNL術(shù)后腎出血患者34例，其中男25例，女9例，年齡27～78歲，平均(59.7±6.5)歲；結(jié)石直徑2.1～5.4 cm，平均(2.8±0.7)cm；結(jié)石位置：左側(cè)15例，右側(cè)17例，雙側(cè)2例；慢性腎功能不全代償期8例。術(shù)后3 h至17 d，患者均發(fā)生不同程度的腎出血，經(jīng)保守治療療效不佳，臨床表現(xiàn)為間斷肉眼血尿，患側(cè)腰背部疼痛，部分急性大出血者伴休克癥狀。

2 治療方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，行腹部血管成像檢查，以明確出血位置、有無迷走腎動(dòng)脈發(fā)出、腎動(dòng)脈走形等情況。對(duì)于原有腎功能不全或伴有休克癥狀者，在充分補(bǔ)液、利尿及糾正休克情況下盡早行SRAE。具體操作如下：采用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，選取5F的C2導(dǎo)管，行腎動(dòng)脈造影。造影證實(shí)出血?jiǎng)用}后，必要時(shí)利用微導(dǎo)管超選擇插管至靶動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行栓塞。栓塞劑材料由導(dǎo)管直徑和出血血管情況而定。通常情況下，5F導(dǎo)管能夠到達(dá)靶血管時(shí)，用帶毛彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞，而后予以明膠海綿粉補(bǔ)充栓塞；若靶血管需要使用微導(dǎo)管超選擇插管才能到達(dá)時(shí)，給予明膠海綿粉栓塞；針對(duì)腎動(dòng)脈末梢出血，則經(jīng)微導(dǎo)管給予尖吻腹蛇血凝酶1U+5 ml生理鹽水反復(fù)灌注2～3組(視造影情況決定灌注次數(shù))，操作結(jié)束后10～15min，再行腎動(dòng)脈造影，以確保出血部位血管已閉塞，待對(duì)比劑外溢征象消失后拔管。術(shù)后給予酌情補(bǔ)液、利尿，觀察患者生命體征、腹部體征、造瘺管及導(dǎo)尿管引流液顏色；隨訪6～12個(gè)月，定期行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、靜脈尿路造影等檢查。

3 觀察指標(biāo) 分析患者的腎動(dòng)脈造影及栓塞情況；觀察SRAE前后患者血常規(guī)、腎功能指標(biāo)的變化，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 造影及栓塞結(jié)果 腎動(dòng)脈造影示，腎假性動(dòng)脈瘤12例，腎動(dòng)靜脈瘺10例，腎動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤5例，動(dòng)脈破裂造影劑外溢6例，對(duì)比劑外溢及假性動(dòng)脈瘤等征象不明顯1例，但可見腎內(nèi)動(dòng)脈分支局部中斷。本組采用彈簧圈和明膠海綿粉栓塞25例，采用明膠海綿栓塞8例，單純尖吻腹蛇血凝酶灌注1例。術(shù)后第1天，32例肉眼血尿消失，出血停止，1次栓塞成功率為94.12%；術(shù)后2 d、3 d，各有1例再發(fā)出血，給予二次栓塞，出血停止。術(shù)后3～5 d，所有患者尿液及膀胱沖洗液逐漸變清亮。典型的腎動(dòng)脈出血及栓塞后圖像如圖1所示。

圖1 腎動(dòng)脈出血栓塞前后造影表現(xiàn)(A：栓塞前非超選擇腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)；B：栓塞前超選擇腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)；C：彈簧圈釋放過程；D：栓塞后腎動(dòng)脈造影表現(xiàn))

2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 術(shù)后第1天，本組患者的血細(xì)胞比容及血紅蛋白水平較術(shù)前明顯下降(t=2.443，P<0.05或t=3.472，P<0.01)，術(shù)后第3天均明顯升高(t=2.339，P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后第1、7天血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.735，P>0.05),見表1。

表1 34例SRAE前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與術(shù)后第1天比較，#P<0.05

3 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者中，19例術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，12例發(fā)生惡心、嘔吐，11例發(fā)熱(體溫37.8～39.1℃)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性高血壓1例，經(jīng)藥物治療后血壓恢復(fù)正常。隨訪6～12個(gè)月，未見血尿復(fù)發(fā)及腎膿腫、腎血管性高血壓發(fā)生。除術(shù)前3例因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致腎功能惡化外，其余腎功能未見惡化。

討 論

腎出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其術(shù)中、術(shù)后總發(fā)生率高達(dá)10.53%[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，PCNL術(shù)后腎出血與術(shù)中多種因素有關(guān)，包括穿刺針或筋膜擴(kuò)張器對(duì)動(dòng)脈造成的直接損傷、鞘置入時(shí)損傷邊緣小血管、筋膜擴(kuò)張器置入過深、穿刺通道與結(jié)石角度過大、凝血功能障礙、穿刺部位選擇不當(dāng)?shù)?。如何有效減少術(shù)后出血及處理好術(shù)后大出血及反復(fù)出血是?？婆R床醫(yī)師經(jīng)常面臨的難題之一。

SRAE是在受傷區(qū)血管末端插入超選擇導(dǎo)管，減少并控制出血，防止正常腎實(shí)質(zhì)受損[7-8]。其不僅能精確定位和栓塞出血血管，還可最大限度地保留腎功能[9]。金屬?gòu)椈扇?、明膠海綿是目前腎動(dòng)脈栓塞的主要材料。金屬?gòu)椈扇儆谟谰眯运ㄈ牧?，可?duì)較大管徑動(dòng)脈和動(dòng)-靜脈瘺進(jìn)行栓塞，其常聯(lián)合明膠海綿粉以增強(qiáng)栓塞效果；明膠海綿是一種短效栓塞劑，被灌注入血管后，可機(jī)械性栓塞動(dòng)脈、吸納紅細(xì)胞在海綿狀框架內(nèi)填塞，引起血管內(nèi)血小板聚集和纖維蛋白沉積，最終導(dǎo)致血栓形成，從而發(fā)揮栓塞血管的作用[10-11]。明膠海綿主要用于細(xì)小腎動(dòng)脈損傷出血，但對(duì)較大的動(dòng)脈分支效果不佳，對(duì)動(dòng)-靜脈瘺栓塞可能造成肺栓塞；尖吻腹蛇血凝酶是蛇液中分離得到的酶性止血?jiǎng)?，具有血管收縮、促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮⑻岣哐“寰奂淖饔?。和明膠海綿一樣，尖吻腹蛇血凝酶針對(duì)動(dòng)脈末梢細(xì)小血管具有較好的止血功效，但對(duì)較大管徑的血管出血療效甚微。為了達(dá)到良好的止血效果，術(shù)者應(yīng)根據(jù)出血類型、部位、病變血管而合理選擇和搭配栓塞材料。本組34例患者中，1例動(dòng)脈末梢出血患者采用單純尖吻腹蛇血凝酶反復(fù)灌注，8例細(xì)小血管出血患者采用明膠海綿栓塞，其余25例均采用彈簧圈聯(lián)合明膠海綿進(jìn)行栓塞，止血效果顯著。1次栓塞成功率高達(dá)94.12%，略高于Somani[10]等報(bào)道。對(duì)2例二次栓塞后止血患者的首次、二次造影圖進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)病變血管在首次栓塞后并未再通，出血可能由其他部位血管病變所致，應(yīng)考慮多發(fā)病變的可能。故基于上述結(jié)果，對(duì)動(dòng)脈造影圖像全面分析、栓塞范圍決策顯得尤為重要。在不損害腎功能的前提下，應(yīng)適當(dāng)增加栓塞范圍，盡量避免二次治療。

隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展及微彈簧圈、微導(dǎo)管等材料的應(yīng)用，多數(shù)患者的靶血管可直接被栓塞，且栓塞面積可控制在腎臟總面積的10%以下[11]。而栓塞面積的減少可在很大程度上緩解栓塞對(duì)腎功能造成的影響。本研究通過觀察SRAE前后患者血常規(guī)、腎功能指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第1天血細(xì)胞比容及血紅蛋白水平較術(shù)前明顯下降，可能與術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液導(dǎo)致血液被稀釋及術(shù)中患腎持續(xù)出血有關(guān)；術(shù)后第3天血細(xì)胞比容及血紅蛋白水平明顯升高，且接近于術(shù)前水平，考慮與出血很快停止，有效血容量增加有關(guān)；術(shù)前及術(shù)后第1、7天血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明SRAE對(duì)血肌酐水平影響不大，提示患者的腎功能未見明顯損害。在并發(fā)癥方面，本組患者出現(xiàn)腰部疼痛19例，惡心、嘔吐12例，發(fā)熱11例，暫時(shí)性高血壓1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；隨訪6～12個(gè)月，未見血尿復(fù)發(fā)及腎膿腫、腎血管性高血壓發(fā)生。

綜上所述，SRAE治療PCNL術(shù)后腎出血安全、有效，能在一定程度上保護(hù)患腎功能，但栓塞時(shí)導(dǎo)管栓塞技術(shù)的熟練掌握、造影圖像的全面分析、栓塞材料的合理選擇均有助于獲得確切的止血療效。

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ApplicationofSuperselectiveRenalArteryEmbolizationinTreatmentofRenalHemorrhageduetoPercutaneousNephrolithotomy

Li Chao,Yan Zhaoyong,Wang Heng,et al.

Department of Pain ,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University(Xi’an 710038)

Objective：To explore the application effect of superselective renal artery embolization (SRAE) in the treatment of renal hemorrhage due to percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods：The clinical data of 34 patients who

SARE for the renal hemorrhage due to PCNL were retrospectively analyzed so as to analyze the conditions of renal arteriography and embolism, and observe the changes of hematologic and renal function indexes before and after SRAE. Results：The successful rate of first embolism was 94.12% in this study. Hematocrit (HCT) and hemoglobin level decreased markedly on postoperative d1 than surgery before (P<0.05 orP<0.01), but increased notably on postoperative d3 (P<0.05), with level near to that before surgery. There was insignificant difference in serum creatinine level on postoperative d1 and 7 when compared with that before surgery (P>0.05). Conclusion：SRAE is safe and effective in the treatment of renal hemorrhage due to PCNL, and can protect renal function to some extent. Meanwhile, the proficient grasp of catheter embolism technique, the complete analysis of angiographic images and the reasonable selection of embolism materials in embolization can help to obtain excellent hemostatic efficacy.

Hemorrhage Kidney function tests @Superselective renal artery embolization @Percutaneous nephrolithotomy

△通訊作者

出血 腎臟腎功能試驗(yàn) @超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù) @經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.046

(收稿：2017-04-16)