葸 根，陸 雄，董志毅

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院普外科 (寶雞 721000)，2.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

下肢靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成臨床觀察

葸 根1，陸 雄1，董志毅2△

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院普外科 (寶雞 721000)，2.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

目的：探討下肢靜脈曲張術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓療效。方法：將320例單純下肢靜脈曲張患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組，治療組162例采用下肢靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射，對(duì)照組158例單純采用手術(shù)治療后常規(guī)治療。治療后比較兩組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成機(jī)率；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：治療組深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。兩者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。結(jié)論：下肢靜脈曲張術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物具有預(yù)防深靜脈血栓形成良好療效，可應(yīng)用于臨床。

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全。使靜脈內(nèi)血液倒流，遠(yuǎn)端靜脈瘀滯，繼而病變靜脈壁擴(kuò)張、變性，出現(xiàn)不規(guī)則膨出或扭曲。其病因多以先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良為主要原因，重體力勞動(dòng)者，長(zhǎng)時(shí)間站立成各種原因所致腹腔壓力增高等。均可使靜脈瓣膜壓力增大，在靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流，進(jìn)而至靜脈曲張。早期靜脈曲張病人多無(wú)不適癥狀，隨著疾病進(jìn)展，病人逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后下肢沉重感伴乏力、下肢酸脹無(wú)力，瘙癢，靜脈曲張逐漸加重，出現(xiàn)下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚脫屑甚至潰瘍形成，嚴(yán)重時(shí)可致血栓性靜脈炎、輕微外傷后出血，下肢靜脈曲張病人目前手術(shù)方式有高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、射頻、電凝、璇切、硬化劑注射。對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院仍采用下肢靜脈曲張高位結(jié)扎并剝脫術(shù)，伹下肢靜脈曲張病人多病程較長(zhǎng)，很多病人來(lái)院就診時(shí)有下肢淺靜脈內(nèi)血栓形成或潰瘍、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，此類病人術(shù)后多易形成深靜脈血栓形成[1]，本研究針對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成并發(fā)癥采用術(shù)后抗凝藥物治療，進(jìn)行臨床分析。

資料與方法

1 —般資料 選擇2009年5月至2014年5月320例下肢靜脈曲張患者，年齡21歲～70歲，平均46.7 歲，病程2～30年，平均14.7年，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組為162例，大隱靜脈曲張61例，小隱靜脈曲張30例，大、小隱靜脈曲張31例，雙側(cè)大隱曲張21例，雙側(cè)大小隱靜脈曲張19例。對(duì)照組158例。大隱靜脈曲張 58例，小隱靜脈曲張36例，大、小隱靜脈曲張27例，雙側(cè)大隱靜脈曲張18例，雙側(cè)大小隱靜脈曲張19例。 兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 手術(shù)方法：于患側(cè)腹股溝韌帶下方，以卵圓窩為中點(diǎn)作一斜切口，長(zhǎng)約4 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖游離出大隱靜脈各屬支。分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈0.5～1 cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端用分離大隱靜脈約10 cm處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎。在同側(cè)膝關(guān)節(jié)大隱靜脈曲張明顯處，切一長(zhǎng)約1 cm小切口，分離此處大瞬靜脈并切斷結(jié)扎。同法于小腿內(nèi)側(cè)睜脈曲張明顯處，分別切長(zhǎng)約1 cm小切口，在皮下作潛行分離，分段將大隱靜脈小腿段抽剝切斷、結(jié)扎，并于內(nèi)踝前上方做一1 cm長(zhǎng)小切口,將大隱靜脈起始段切斷結(jié)扎，再將彈力撕帶予以加壓止血，合并小隱靜脈曲張者同法行小隱靜脈曲張高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)。

對(duì)照組患者采用下肢靜脈曲張高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)。術(shù)后僅給予雙下肢氣壓治療、活血化瘀治療，臥床時(shí)抬高患肢，術(shù)后6 h后鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

治療組患者采用下肢靜脈曲張高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)?；颊咝g(shù)后第1天開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈣5000 iu皮下注射2次/d，連用5～7 d，并給予活血化瘀治療，并臥床時(shí)抬高患肢，雙下肢氣壓治療，術(shù)后6 h后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)合D-二聚體、超聲檢測(cè)及血管造影確診深靜脈血栓[2]。對(duì)比術(shù)后兩組深靜脈血栓的發(fā)生率。②觀察術(shù)后不良反應(yīng)，皮下瘀斑/切口淤血及下肢腫脹和疼痛發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)之間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)算出檢出率，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 療效觀察 治療組患者術(shù)后恢復(fù)良好，僅1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓發(fā)生率0.6%。觀察組患者術(shù)后發(fā)生12例深靜脈血栓形成，深靜脈血栓發(fā)生率7.6%。其中8例經(jīng)下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)后給予抗凝治療后3周后血栓消失，4例患者口服抗凝藥物后血栓無(wú)明顯變化，需長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療。治療組和對(duì)照組患者在預(yù)防深靜脈血栓形成方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 深靜脈血栓發(fā)生率比較

注：與治療組比較，*P<0.05

2 不良反應(yīng)觀察 治療組皮下瘀斑/切口淤血5例，下肢腫脹和疼痛12例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.5%，對(duì)照組皮下瘀斑/切口淤血7例，下肢腫脹和疼痛14例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%，兩組不良反應(yīng)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

討 論

下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)的靜脈性疾病，在我國(guó)10%的人有不同程度的淺靜脈曲張[3]，其中大隱靜脈曲張最常見(jiàn)。雖然目前大隱靜脈曲張手術(shù)有相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)展，但傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)仍是該疾病的主要術(shù)式[4-5]。多數(shù)病人在早期無(wú)癥狀時(shí)未到醫(yī)院就診，到醫(yī)院就診時(shí)多以靜脈曲張嚴(yán)重或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎發(fā)病率為4%～59%,且左、右側(cè)肢體發(fā)病率無(wú)明顯差異，雙側(cè)肢體同時(shí)發(fā)病為5%～10%。尤其當(dāng)患者發(fā)生淺靜脈內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，其形成深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增生[6]。有報(bào)道顯示，下肢靜脈疾病中，下肢深靜脈血栓的患者占22.39%[7]。一旦術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，給患者增加心理及生活負(fù)擔(dān)，并有引起肺栓塞等危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生下肢深靜脈血拴形成，需急診行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)預(yù)防血栓脫落致肺栓塞危及生命，并需長(zhǎng)期口服抗凝藥物，增加了患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間，給患者及家屬帶來(lái)極大心理和生活負(fù)擔(dān)，針對(duì)深靜脈血栓形成的三大因素[8-10]：血流緩慢、機(jī)體高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷，在大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生術(shù)后均采用氣壓治療、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、活血化瘀治療等，均針對(duì)血流緩慢有所改進(jìn)。本研究中，應(yīng)用抗凝藥物改善患者凝血功能，降低患者高凝狀態(tài)，抑制機(jī)體凝血過(guò)程，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。結(jié)果顯示治療組術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物患者無(wú)一例患者發(fā)生深靜脈血栓形成，觀察組患者發(fā)生12例深靜脈血栓形成，兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上大隱靜脈曲張術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成的方法可以應(yīng)用于臨床。

[1] 徐 光.下肢深靜脈血栓形成的高危因素分析[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,32(6):634-638.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華外科雜志,2012,50(7):611-614.

[3] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M]. 第6版.北京:人民衛(wèi)生出飯社,1999:880.

[4] 林智琪,萬(wàn) 恒,劉正軍.激光腔內(nèi)閉合聯(lián)合點(diǎn)式切除治療下肢靜脈曲張[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(9):995-886.

[5] 王志剛,雷澤華,余慎林.靜脈腔內(nèi)激光和傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的近期療效比較[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):372-375.

[6] Marchiori AM.Prandoni P.Superficial vein thrombosis:risk factors:diagnosis and treatment[J]. Semin Thromb Hemost,2006,32(7):737-743.

[7] 韓偉峰.下肢深靜脈血栓形成的臨床流行病學(xué)研究[D].上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院.

[8] Raffetto JD,Eberhardt RT.Benefit of anticoagulation for the treatment of lower extremity superficial venous thrombosis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2015,3(2):236-241.

[9] Olszewski WL,Zaleska M,Stelmach E,etal.Cryptic Bacteria of Lower Limb Deep Tissues as a Possible Cause of Inflammatory and Necrotic Changes in Ischemia, Venous Stasis and Varices, and Lymphedema[J].Surg Infect (Larchmt),2015,16(3):313-322.

[10] Bukina OV,Golovlev VV.Thrombosis of muscle veins of the crus in patients operated on for varicose disease[J].Angiol Sosud Khir,2015,21(2):89-92.

△通訊作者

靜脈曲張/外科學(xué) 抗凝藥 靜脈血栓形成 肝素, 低分子量

R658.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.032

(收稿：2017-05-13)