楊春艷，宋宇龍，王 暉,李 靜

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

快速康復(fù)外科麻醉管理對(duì)腹腔鏡直腸癌患者腸道屏障的影響*

楊春艷，宋宇龍，王 暉,李 靜?

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

目的：探討應(yīng)用快速康復(fù)的理念進(jìn)行術(shù)中麻醉管理對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者腸道屏障的影響。方法：前瞻性分析進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的80例患者，應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行麻醉管理的A組40例，未應(yīng)用的對(duì)照組40例，隨機(jī)分為兩組。A組(n=40)應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中保溫，限制性輸液，術(shù)中和術(shù)后盡量采用短效麻醉藥等一系列快速康復(fù)的方法進(jìn)行麻醉管理。B組(n=40)采用常規(guī)麻醉管理。記錄術(shù)前1 d、術(shù)后第1 d、第3 d及術(shù)后第7 d血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素濃度，分析兩組之間的差異及其相關(guān)性。結(jié)果：術(shù)前兩組一般情況，性別、男女比例、體質(zhì)指數(shù)、ASA分組、TNM分期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天2組血漿二胺氧化酶和內(nèi)毒素濃度開始升高較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，使用快速康復(fù)理念的A組升高幅度較小和常規(guī)B組比較兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組第3天血漿二胺氧化酶指標(biāo)開始下降，到手術(shù)后第7天兩組基本恢復(fù)到手術(shù)前水平(P>0.05)。術(shù)后兩組第3天血漿內(nèi)毒素濃度指標(biāo)開始下降但是仍然較手術(shù)前升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。到手術(shù)后第7天兩組的2種指標(biāo)基本恢復(fù)到手術(shù)前水平。(P>0.05)。A、B兩組血DAO水平與血ETX水平均呈正相關(guān)(r=0.664,P=0.000；r=0.772,P=0.000)。結(jié)論：應(yīng)用快速康復(fù)理念術(shù)中麻醉管理可以更好的保護(hù)腸道屏障，促進(jìn)患者的康復(fù)。

近年來加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)，它可以有效的減輕患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[1]。腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)近年來在國內(nèi)外也取得了很大的發(fā)展，與ERAS攜手并進(jìn)[2]。其中麻醉專業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了很大的作用，只有麻醉管理規(guī)范化、系統(tǒng)化的進(jìn)行ERAS策略，才能保障ERAS安全順利的開展[3]。血清二胺氧化酶 (Diamine oxidase, DAO) 和腸道中的內(nèi)毒素 (Endotoxin, ETX)是反映腸道粘膜屏障功能狀態(tài)比較敏感的指標(biāo)[4]。本研究旨在探討應(yīng)用ERAS理念下的麻醉管理策略在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中對(duì)腸道粘膜屏障功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 2013年2月至2015年2月陜西省人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的80例患者納入本次研究。根據(jù)麻醉處理方式不同隨機(jī)將其分為2組： ERAS組(A組)40例和常規(guī)對(duì)照組(B組)40例。兩組術(shù)前患者年齡、性別、BMI、ASA、TNM及手術(shù)方式等一般手術(shù)前情況以及手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方 法 采用ERAS策略，與傳統(tǒng)方法相比有以下不同：①麻醉方式：患者入室后, A組在全麻誘導(dǎo)前先行硬膜外穿刺?？刂坡樽砥矫嬖赥6以下。然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中每小時(shí)經(jīng)硬膜外腔注入0.375%的羅哌卡因4～6 ml，丙泊酚維庫溴銨維持麻醉和肌松。B組直接全麻誘導(dǎo)，方法同A組。術(shù)中以丙泊酚瑞芬太尼維庫溴銨維持。②液體管理： A組采用限制性液體輸注。術(shù)中液體量按照4～6 ml·kg/min速率進(jìn)行輸注，維持SVV小于13%。B組按照傳統(tǒng)輸液方法補(bǔ)充術(shù)前丟失量+生理需要量+補(bǔ)償性擴(kuò)容量+失血量。③術(shù)中保溫措施： A組入室后使用變溫毯，調(diào)節(jié)變溫毯溫度在37～39 ℃，消毒鋪單時(shí)間<5 min;術(shù)中、術(shù)后沖洗液體加溫。B組入室后給予覆蓋薄毛毯，使患者不感覺到寒冷為目標(biāo)，腹腔沖洗液體未經(jīng)過加溫處理。④術(shù)后鎮(zhèn)痛： A組術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA。B組術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIA。

3 觀察指標(biāo) 腸屏障功能比較：抽取手術(shù)前1 d及術(shù)后第1 d、3 d、7 d靜脈血5 ml于無熱原加有抗凝劑的管中，離心后-70℃冰箱保存。用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清DAO和內(nèi)毒素ETX水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

結(jié) 果

1 腸屏障指標(biāo)的比較 見表1、表2。兩組患者術(shù)前DAO和ETX的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，兩組患者DAO和ETX水平均較手術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DAO水平術(shù)后第3天、第7天持續(xù)下降，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天ETX水平略下降仍然高于手術(shù)前1天(P<0.05)、術(shù)后第7天下降接近手術(shù)前水平，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后DAO水平變化(mg/L)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與手術(shù)前第1天對(duì)比，?P<0.05

表2 2組患者手術(shù)前后ETX水平變化(Eu/ml)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與手術(shù)前第1天對(duì)比，?P<0.05

2 血DAO水平與血ETX水平的相關(guān)性分析 通過對(duì)兩組患者血DAO水平與血ETX水平分別作相關(guān)性分析，觀察組血DAO水平與血ETX水平呈正相關(guān)(r=0.664,P=0.000)；對(duì)照組血DAO水平與血ETX水平呈正相關(guān)(r=0.772,P=0.000)。

討 論

腸道是人體內(nèi)最大的細(xì)菌繁殖場(chǎng)所，手術(shù)可以引起腸道上皮細(xì)胞的破壞，對(duì)腸道粘膜屏障必然會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響。DAO是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，大部分存在于哺乳動(dòng)物小腸粘膜中，正常人血漿中含量很低，當(dāng)腸道粘膜屏障功能收到影響破壞后進(jìn)入血液，引起DAO升高[5]。我們通過本次研究發(fā)現(xiàn)，無論是否使用ERAS進(jìn)行麻醉術(shù)中、術(shù)后管理，A、B兩組DAO水平都較術(shù)前升高，術(shù)后第1天達(dá)到最高，第3天后開始下降，表面手術(shù)創(chuàng)傷必然會(huì)引起腸道粘膜屏障功能的破壞。術(shù)后第1天A、B兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明采用ERAS策略的麻醉管理方式可以減輕腸道粘膜屏障的損傷，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

ETX 與DAO的相關(guān)性分析表明兩者成正相關(guān)。測(cè)量外周血中ETX水平也是評(píng)價(jià)腸道粘膜屏障功能受損嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)[6]。本次研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天、第3天ETX水平較術(shù)前升高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B兩組之間比較也有差別，應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行麻醉管理組ETX水平較常規(guī)組低。一直到手術(shù)后第7天ETX水平才下降到接近術(shù)前水平，說明手術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)需要一個(gè)過程，腹腔鏡直腸癌手術(shù)需要更多的恢復(fù)時(shí)間。提示手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)器械對(duì)腸道的刺激，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)引起腸粘膜上皮細(xì)胞破壞，腸道粘膜缺血、缺氧最終引起腸道粘膜屏障功能破壞的可能原因。ERAS策略能夠有效的減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腸道粘膜，從另外一個(gè)角度解釋了為什么ERAS能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，麻醉管理對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)后的快速康復(fù)起到一定的作用，措施得當(dāng)可以減輕腸道粘膜的損傷，所以可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更好的促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002 , 183(6): 630-641.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)[J].中華胃腸外科雜志，2015,18(8)： 785-787.

[3] 楊春艷, 楊 瑞, 宋宇龍, 等.麻醉管理中應(yīng)用快速康復(fù)外科策略對(duì)患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2016，32(5): 468-471.

[4] 董妮珊,鄭曙云.腸屏障功能檢測(cè)方法的研究現(xiàn)狀及展望[J].中華老年多器官疾病雜志, 2014 ,13(4):309-312.

[5] Calinescu C，Mondovi B，F(xiàn)ederico R，etal．Carboxymethyl starch：Chitosan monolithic matrices containing diamine oxidase and catalase for intestinal delivery[J]．Int J Pharm，2012；428(1-2)：48-56．

[6] Brandenburg K, Heinbockl L, Correa W,etal. Peptides with dual mode of action: killing bacteria and preventing endotoxin-induced sepsis[J]. Biochim Biophys Acta, 2016,1858(5):971-979.

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014K11-03-03-06)

?通訊作者

直腸腫瘤 腹腔鏡 @腸道屏障功能 麻醉

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.011

(收稿：2017-06-12)