可 焱

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

嬰幼兒時期接受全身麻醉與手術(shù)對遠(yuǎn)期的智力和感覺統(tǒng)合能力發(fā)育的影響*

可 焱

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

目的：探討嬰幼兒接受全身麻醉與手術(shù)對智力和感覺統(tǒng)合能力發(fā)育的遠(yuǎn)期影響。方法：選取在0～3歲時全身麻醉下進(jìn)行過非心臟和神經(jīng)外科手術(shù)的現(xiàn)6～8歲兒童作為本研究的實驗組(n=79)，根據(jù)1∶1匹配病例對照研究，以實驗組兒童的年齡，性別，教育背景，父母職業(yè)等影響智力發(fā)育的主要因素作為條件，選擇在0～3歲未接受過全身麻醉與手術(shù)的兒童作為對照組(n=79)，應(yīng)用韋氏兒童智力量表，學(xué)齡兒童感覺統(tǒng)合評定量表評價兩組患兒的智力和感覺統(tǒng)合能力。結(jié)果：在智力發(fā)育方面，兩組兒童各項指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在智力內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面，實驗組的語言理解-工作記憶指數(shù)、言語理解-加工速度指數(shù)、知覺推理-加工速度指數(shù)的差值分別為26.58%、16.46%、20.25%，均明顯高于對照組的發(fā)生率(P<0.05)；實驗組兒童前庭功能失調(diào)的發(fā)生率為25.32%，對照組為2.53%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：嬰幼兒時期接受全身麻醉與手術(shù)對遠(yuǎn)期的智力和感覺統(tǒng)合能力無明顯影響，但言語理解-工作記憶指數(shù)、言語理解-加工速度指數(shù)、知覺推理-加工速度指數(shù)的差值臨床差異的發(fā)生率較高，且接受全麻手術(shù)后對前庭功能有影響。

幼年時期是提高一個人智力和感覺統(tǒng)合能力的重要階段。大量研究表明，對幼年時期的動物實施麻醉會誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成動物感覺和行為能力障礙[1-2]。但由于人和動物在藥代動力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面存在一定差異，本研究應(yīng)用科學(xué)化測試工具，評價嬰幼兒時期接受全麻手術(shù)對遠(yuǎn)期智力和感覺統(tǒng)合能力的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 實驗組為2009年1月至2011年12月期間出生的在0～3歲接受過全麻手術(shù)且手術(shù)成功的，2014～2016年入選時年齡為6～8歲的79例兒童；選擇幾所小學(xué)，將自制的調(diào)查表發(fā)給學(xué)生由家長填完后收回，依據(jù)1∶1匹配原則，從中選出與實驗組年齡、性別、教育背景和父母職業(yè)等相似的79例兒童作為對照組。對照組男47例，女32例，平均年齡(7.12±0.82)歲；實驗組男47例，女32例，平均年齡(7.12±0.78)歲。受試兒童的家長同意參加本研究并簽署知情同意書。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 智力測試：由接受過專業(yè)心理測量培訓(xùn)的不明分組情況的人員，采用2008年修訂的韋氏兒童智力量表，在安靜環(huán)境內(nèi)進(jìn)行一對一的對每例入選兒童進(jìn)行測試評估，通過積木，雷同，背數(shù)，圖畫概念，譯碼，詞匯，數(shù)字-字母排序，矩陣推理，理解，符號檢索，常識，填圖，算術(shù)，劃消測驗，獲得入選兒童的總智商(FSIQ)，考評語言能力的言語理解指數(shù)(VCI)，考評抽象思考和邏輯推理能力的知覺推理指數(shù)(PRI)，考評短時記憶力和注意力的工作記憶指數(shù)(WMI)，考評心理操作與動作速度的加工速度指數(shù)(PSI)。VCI和PRI構(gòu)成一般能力指數(shù)(GAI)，PRI和WMI構(gòu)成認(rèn)知效率指數(shù)(CPI)[3-4]。VCI，PRI，WMI，PSI可兩兩相比，若是兩個指數(shù)差值超過臨界值則有統(tǒng)計學(xué)差異，若差值超出臨界值且差值出現(xiàn)在正常人群中的概率<10%則有臨床差異，從而分析出智力結(jié)構(gòu)的相對優(yōu)勢與劣勢[5]。

2.2 感覺統(tǒng)合能力：應(yīng)用1994年修訂的“學(xué)齡兒童感覺統(tǒng)合評定量表”，指導(dǎo)受試兒童的家長填寫，58道題以“從不，很少，有時候，常常，總是如此”1-5級評分，設(shè)有四項：前庭失衡，觸覺功能不良，本體感失調(diào)，學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足，將分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)T分?jǐn)?shù)。正常：T≥40，輕度失調(diào)：30～40分，中度失調(diào)：20～30分，重度失調(diào)：<20分，以最重者評分為準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 智力測試結(jié)果比較 智力發(fā)育中，兩組總智商，言語理解指數(shù)，知覺推理指數(shù)，工作記憶指數(shù)，加工速度指數(shù)，一般能力指數(shù)，認(rèn)知效率指數(shù)之間比較差異無無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組智力測試結(jié)果比較

2 智力結(jié)構(gòu)的相對優(yōu)勢與劣勢比較 四個指數(shù)進(jìn)行兩兩比較所得12個指標(biāo)，比較兩組兒童每個指標(biāo)中包含的兩指數(shù)出現(xiàn)臨床的陽性例數(shù)，結(jié)果顯示：實驗組的言語理解-工作記憶指數(shù)、言語理解-加工速度指數(shù)、知覺推理-加工速度指數(shù)的差值具有臨床差異的陽性率與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童智力結(jié)構(gòu)的相對優(yōu)勢與劣勢比較[例(%)]

注：與實驗組相比，*P<0.05

3 感覺統(tǒng)合能力比較 實驗組兒童前庭功能失調(diào)率明顯多于對照組(P<0.05)，觸覺功能不全，本體感失調(diào)，學(xué)習(xí)能力發(fā)展情況不足和總感覺統(tǒng)合能力方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組兒童感覺統(tǒng)合能力比較[例(%)]

注：與實驗組相比，*P<0.05

討 論

目前，全麻藥物在兒童手術(shù)中的應(yīng)用已逐漸成熟，如雷米芬太尼，七氟烷等經(jīng)常應(yīng)用[6-7]。全麻藥大多為N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)和r-氨基丁酸A型受體(GABAA)受體的激動劑，NMDA受體與學(xué)習(xí)記憶有關(guān)[8]，還作為谷氨酸的離子型受體，參與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程的調(diào)控；另一方面NMDA受體活性增強(qiáng)后，使大量的Ga2+內(nèi)流，由于Ga2+超載便會造成神經(jīng)元興奮毒性損傷，且嬰幼兒的顳葉皮層和海馬中分布的NMDA受體遠(yuǎn)高于成人[9]。GABA是成年動物腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，而在幼年個體中，特別是在突觸生長高峰期，GABA是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)[10]，GABAA受體的激活使Cl-外流，Ga2+內(nèi)流，損傷神經(jīng)元。本研究結(jié)果顯示，兩組兒童的總智商比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在VCI-WMI、VCI-PSI、PRI-PSI的比對上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在實驗組兒童的智力內(nèi)部結(jié)構(gòu)中，VCI相比WMI，VCI相比PSI，處于相對劣勢。全麻藥物對NMDA受體產(chǎn)生影響，會造成語言能力下降；PRI低于PSI，大腦中的頂葉區(qū)域控制著人類的邏輯能力，全麻藥影響了頂葉中的NMDA受體。

感覺統(tǒng)合是將人類各器官感覺信息組合起來，經(jīng)大腦整合，完成對身體內(nèi)外知覺，做出反應(yīng)。當(dāng)這一系統(tǒng)無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)時，被稱為感覺統(tǒng)合失調(diào)[11]。失調(diào)原因有孕產(chǎn)期的各種不良因素，但本研究排除了這些因素，兩組除了前庭功能外其他失調(diào)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此需要對全麻在兒童前庭功能的影響做進(jìn)一步研究。

綜上所述，嬰幼兒時期接受全麻手術(shù)對遠(yuǎn)期智力和感覺統(tǒng)合能力影響不大，只有在VCI-WMI、VCI-PSI、PRI-PSI出現(xiàn)臨床差異的發(fā)生率上兩組有差異，嬰幼兒接受全麻手術(shù)前庭功能失調(diào)的發(fā)生率增高，需要進(jìn)一步研究。

[1] Medberry CJ, Crapo PM, Siu BF,etal. Hydrogels Derived from Central Nervous System Extracellular Matrix[J]. Biomaterials, 2013, 34(4):1033.

[2] Fredriksson A，Ponten E，Gordh T，etal． Neonatal exposure to a combination of N-Methyl-D-Aspartate and Gamma-Aminobutyric Acid type A Receptor anesthetic agents potentiates apoptotic neurodegeneration and persistent behavioral deficits.Anesthesiology,2012,107: 427-436．

[3] 丁 怡，楊凌燕，郭奕龍,等．韋氏兒童智力量表-第四版性能分析[J]．中國特殊教育，2016，9: 35-42．

[4] 李毓秋．WISC-Ⅳ中文版的一般能力指數(shù)和認(rèn)知效率指數(shù)的介評[J]．教育測量與評價:理論版，2014，12: 4-7，26.

[5] 李毓秋．韋氏兒童智力量表第四版的結(jié)構(gòu)變化及其對兒童認(rèn)知能力的評估[J]．教育測量與評價:理論版，2015,4: 4-7.

[6] 宋正川, 李 偉,吳 剛. 咪達(dá)唑侖復(fù)合雷米芬太尼用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 38(6):720-722.

[7] 趙 蕊, 張康秦, 夏 華. 右美托咪定對高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 45(8):1018-1019.

[8] Franks NP, Lieb WR. Molecular and cellular mechanisms of genera anaesthesia[J]． Nature，2014，367: 607-614．

[9] 石永勇, 熊 昕, 李向宇, 等. 麝香酮對氯胺酮麻醉后乳鼠海馬NMDA受體表達(dá)的影響[J]. 陜西中醫(yī), 2013, 34(6): 764-766.

[10] 趙永更, 宋立國, 李 凱. GABA 及其受體在缺血性腦損傷后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中的作用[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 37(9):1077-1078.

[11] 白玲玲, 郭 津. 兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)及其治療的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2016, 32(19):3010-3014.

Effectsofgeneralanesthesiaandsurgeryonthedevelopmentoflong-termintelligenceandsensoryintegrationininfantsandyoungchildren

Ke Yan.

Department of Anesthesiology, Fourth Hospital of Xi'an, Shaanxi Province (Xi'an 710004)

Objective: To explore the long-term effects of general anesthesia and surgery on the development of intelligence and sensory integration. Methods: According to the 1∶1 matched case-control study, the main factors influencing the intellectual development of the children in the experimental group were as follows: age, sex, educational background. Weselected 6 to 8 years old child who underwent noncardiac and neurosurgical surgery under general anesthesia in 0-3 years old as the experimental group (n=79). And The children aged 0-3 years who had not

general anesthesia and surgery were selected as the control group (n=79). The intelligence and sensory integration abilities of the two groups were evaluated by the Wechsler Children's Intelligence Scale and the School Age Sensory Integration Rating Scale. Results: In the intellectual development, There were no significant differences in the indexes between the two groups (P>0.05). In the intellectual internal structure, the difference of speech comprehension-working memory index, verbal comprehension-processing speed index, perceived reasoning-processing speed index in experimental group was 26.58%、16.46%、20.25%, which were significantly higher than those of the control group (P<0.05).The incidence of vestibular dysfunction in the experimental group (25.32%) significantly higher than the control group(2.53%) (P<0.05). Conclusion: Infants and young children undergoing general anesthesia and surgery on the long-term intelligence and sensory integration ability had no significant effect, but which has an impact on vestibular function. And the difference of speech comprehension-working memory index, verbal comprehension-processing speed index, perceived reasoning-processing speed index was significantly different.

Infant @the ability of sensory integration Anesthesia, General Intelligence Baby Child

*陜西省科技攻關(guān)項目(2013JM4053)

智力 @感覺統(tǒng)合能力 麻醉，全身 嬰兒 幼兒

R741

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.008

(收稿：2017-05-07)