羅洪波 劉修恒 呂勝啟 郭佳 陳志遠(yuǎn)

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢 2黃石市第二醫(yī)院

論著

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石合并脊柱畸形的臨床分析

羅洪波1, 2劉修恒1呂勝啟1郭佳1陳志遠(yuǎn)1

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢2黃石市第二醫(yī)院

目的探討經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石合并脊柱畸形的可行性、安全性及療效。方法15例患者，男8例，女7例，年齡41～69歲。所有病例均經(jīng)CT平掃+增強(qiáng)或CTU檢查明確診斷為上尿路結(jié)石，結(jié)石大小為(35±19)mm。合并脊柱側(cè)凸10例，胸椎后凸2例，腰椎后凸3例。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)體位選擇為俯臥位或側(cè)臥位。定位方法采用B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，必要時(shí)建立2個(gè)以上通道。術(shù)中采用鈥激光碎石術(shù)或氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石術(shù)。結(jié)果15 例患者共實(shí)施19側(cè)腎臟經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。 一期術(shù)中建立單通道15例，雙通道4例。一期手術(shù)結(jié)石清除率為73.7%(14/19)。5側(cè)腎臟殘留結(jié)石中，2側(cè)行二期經(jīng)皮腎鏡(PCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡(RIRS)鈥激光碎石術(shù)，1側(cè)行二期PCNL手術(shù)，術(shù)后復(fù)查KUB示3側(cè)結(jié)石取凈；2側(cè)未進(jìn)一步治療。19側(cè)腎臟經(jīng)皮腎鏡手術(shù)總的結(jié)石清除率為89.5%(17/19)。術(shù)后并發(fā)出血2例，發(fā)熱3例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)感染性休克、腹腔臟器和大血管以及胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論上尿路結(jié)石合并脊柱畸形采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高；B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺安全有效，可以有效地避免腹腔內(nèi)臟器官的損傷。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)；上尿路結(jié)石；脊柱畸形

上尿路結(jié)石是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。脊柱畸形是一種少見(jiàn)的脊柱疾患，脊柱畸形影響患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肺功能下降，肢體活動(dòng)不便甚至癱瘓，并給患者心理健康造成嚴(yán)重危害，導(dǎo)致生理和心理的雙重疾患。上尿路結(jié)石合并脊柱畸形少見(jiàn)，其治療較常規(guī)病例困難。2010年1月～2016年6月我們采取經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方法治療15例上尿路結(jié)石合并脊柱畸形的病例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例患者，男8例，女7例，年齡41～69歲，平均(52.6±10.4)歲。所有病例均經(jīng)CT平掃+增強(qiáng)或CTU檢查明確診斷，并經(jīng)B超檢查確定皮膚與腎臟之間無(wú)重要臟器，具有建立皮腎通道的區(qū)域。多發(fā)性結(jié)石：左腎1例，右腎2例，雙腎4例；左腎及左輸尿管結(jié)石3例，右腎及右輸尿管結(jié)石1例，左輸尿管上段結(jié)石3例，右輸尿管上段結(jié)石1例。結(jié)石大小平均(35±19)mm。腎臟無(wú)積水病例2例，輕度積水4例，中度積水5例，重度積水4例。脊柱側(cè)凸10例(左側(cè)凸7例，右側(cè)凸3例)，胸椎后凸2例，腰椎后凸3例。合并高血壓病4例，糖尿病1例，腎功能不全3例。全部病例均行心肺功能檢查，心功能不全3例，15例病例均存在不同程度的限制性肺通氣功能障礙。中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性5例。既往行體外碎石治療2例，開(kāi)放手術(shù)1例。本組所有病例均符合武漢大學(xué)人民醫(yī)院所制定的負(fù)責(zé)人體試驗(yàn)委員會(huì)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)，均取得了患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法

15例患者術(shù)前常規(guī)行抗感染治療，高血壓、糖尿病和心肺功能不全病例病情控制滿意后行手術(shù)治療。麻醉方式采用氣管插管全麻，于截石位下行術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管，留置F6輸尿管導(dǎo)管，然后根據(jù)患者脊柱畸形的情況選擇不同的體位，10例脊柱側(cè)彎的病例中俯臥位8例(圖1)，側(cè)臥位2例；2例胸椎后凸和3例腰椎后凸病例均選擇側(cè)臥位(圖2)；術(shù)中以持續(xù)滴入0.9%氯化鈉溶液形成人工腎積水。定位方法采用B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，穿刺徑路的選擇要避開(kāi)腸道、肝臟或脾臟、胸膜、腹腔大血管等器官和組織，并根據(jù)

腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、結(jié)石的分布位置和腎盞積水的程度決定目標(biāo)腎盞，必要時(shí)建立2個(gè)以上通道。穿刺針在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下成功進(jìn)入目標(biāo)腎盞后置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至F18～22并留置相應(yīng)的通道鞘。術(shù)中根據(jù)患者結(jié)石的大小和位置采用F9.8輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)或F20.8腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石術(shù)。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管、腎造瘺管和導(dǎo)尿管。

術(shù)后3～5 d行KUB或CT檢查，觀察結(jié)石的殘留情況，如結(jié)石取凈或患者不愿行二期手術(shù)，則于術(shù)后7～8 d拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管，3～4周后拔除雙J管。如殘留結(jié)石較多，必要時(shí)行二期手術(shù)處理。

圖1 脊柱側(cè)彎患者俯臥位

圖2 脊柱后凸患者側(cè)臥位

2 結(jié)果

4例雙腎多發(fā)性結(jié)石患者均分期行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，因此本組共實(shí)施19側(cè)腎臟的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，其中1例手術(shù)結(jié)果影像資料見(jiàn)圖3。19側(cè)腎臟的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，一期手術(shù)建立單通道15側(cè)(78.9%)，雙通道4側(cè)(21.1%)。殘留結(jié)石直徑≤4 mm為臨床無(wú)意義殘石，一期結(jié)石清除率為73.7%(14/19)。手術(shù)時(shí)間25～120 min，平均75 min。5側(cè)腎臟殘留結(jié)石中，2側(cè)行二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，1側(cè)行二期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)查KUB示3側(cè)腎臟殘留結(jié)石取凈；2側(cè)腎臟殘留結(jié)石未進(jìn)一步治療。19側(cè)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)總結(jié)石清除率為89.5%(17/19)。術(shù)后并發(fā)出血2例，血紅蛋白平均下降4.2 g/L，經(jīng)輸血、止血治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3例(15.8%)，經(jīng)抗感染治療后緩解，無(wú)感染性休克、腹腔臟器和大血管以及胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)在上尿路結(jié)石的治療中具有極為重要的地位，對(duì)所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石、其他治療方法不能處理的輸尿管結(jié)石均為經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證[1]。

脊柱畸形向側(cè)方彎曲為脊柱側(cè)凸畸形；向前方彎曲超過(guò)正常前屈度為前凸畸形，這種畸形非常少見(jiàn)；向后方彎曲超過(guò)正常后凸的范圍則為后凸畸形。脊柱畸形可以產(chǎn)生背部隆起畸形，即“剃刀背”畸形，嚴(yán)重時(shí)還可產(chǎn)生“漏斗胸”或“雞胸”畸形，同時(shí)可伴隨雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不平衡或者骨盆不平衡，以及雙下肢不等長(zhǎng)；后凸畸形還可引起患者身高減少，胸腔和腹腔容量減少，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟移位；脊柱畸形嚴(yán)重時(shí)可引起心肺功能的損害，導(dǎo)致限制性肺通氣功能障礙以及心功能不全等[2, 3]。本組15例病例中合并脊柱側(cè)凸10例，后凸畸形5例，無(wú)前凸畸形，術(shù)前檢查15例均發(fā)現(xiàn)有不同程度的限制性肺通氣功能障礙，3例有心功能不全，與該疾病的發(fā)病率和病情特點(diǎn)相符合。

上尿路結(jié)石合并脊柱畸形的患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較常規(guī)病例難度大，由于脊柱畸形導(dǎo)致胸腔的有效容積減少，肺順應(yīng)性差，出現(xiàn)限制性肺通氣功能障礙[4]。同時(shí)心輸出量減低，易出現(xiàn)心功能不全，患者較正常人對(duì)手術(shù)的耐受力變差，手術(shù)條件不佳。另外由于脊柱畸形引起腹腔容量的不規(guī)則變少，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器官以及大血管的位置發(fā)生變化，從而引起腎臟和輸尿管與周?chē)M織器官的解剖位置發(fā)生改變[5]，出現(xiàn)腎臟旋轉(zhuǎn)不良、腎臟與輸尿管角度改變，胸廓、肝臟、脾臟、腸道或者骨盆覆蓋于腎臟的背面，從而影響穿刺徑路的選擇。而且在碎石清石的過(guò)程中，由于腹腔容量減少，腎臟位置變化而且與周?chē)鞴倬o密接觸，腎臟的活動(dòng)度低，限制了輸尿管鏡或腎鏡的移動(dòng)范圍，導(dǎo)致清石率減低。為提高手術(shù)的成功率，我們對(duì)本組病例術(shù)前常規(guī)行B超檢查，并結(jié)合CT檢查結(jié)果，確定皮膚與腎臟之間的穿刺徑路無(wú)重要臟器，具有建立皮腎通道的“窗口”區(qū)域后才決定行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。

術(shù)前泌尿系的檢查以CTU檢查為佳，它可以準(zhǔn)確地展現(xiàn)腎臟的位置及與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系，腎臟積水情況，上尿路結(jié)石的大小、形狀和位置，輸尿管有無(wú)擴(kuò)張或成角，有利于協(xié)助制定穿刺的目標(biāo)腎盞，避免損傷腹內(nèi)臟器、胸膜、大血管等[6, 7]。我們常規(guī)對(duì)本組病例行CT平掃+增強(qiáng)或CTU檢查，可以準(zhǔn)確地了解每一個(gè)病例的病情，以個(gè)體化的原則制定每一個(gè)病例的目標(biāo)腎盞，從而提高了手術(shù)的成功率，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，因此本組病例的手術(shù)均無(wú)腹腔臟器和大血管以及胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

合并脊柱畸形的上尿路結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的術(shù)中定位建議超聲引導(dǎo)穿刺[8, 9]，因?yàn)槌暥ㄎ豢梢詫?shí)時(shí)全程引導(dǎo)，無(wú)放射性損害，使用方便，容易識(shí)別周?chē)K器，結(jié)合術(shù)前的CT可以做到精準(zhǔn)穿刺，但需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，B超技術(shù)水平高。X線定位也是一種方法，圖像簡(jiǎn)單直觀，但是X線定位對(duì)術(shù)者和患者均有放射性傷害，而且X線成像存在前后組織影像重疊，對(duì)于周?chē)K器如肝脾、胸膜、腸管的識(shí)別能力較差[10, 11]，特別在合并脊柱畸形時(shí)其定位更為困難。

A：術(shù)前；B：左側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后；C：右側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后。

圖3影像學(xué)資料圖

本組病例術(shù)中根據(jù)患者脊柱畸形的情況選擇不同的體位，如俯臥位或側(cè)臥位。體位的選擇遵循以下原則：①有利于患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。②有利于術(shù)中麻醉的管理。③有利于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的通道建立和碎石取石[12]?；纬潭容^輕的脊柱側(cè)彎的患者同正常體型的大多數(shù)患者一樣選擇俯臥位，有利于穿刺擴(kuò)張和碎石取石，而畸形嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎和脊柱后凸的患者選擇側(cè)臥位，既有利于麻醉管理和維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，還有利于獲得滿意的皮腎穿刺通道[13]。

二期手術(shù)方式的選擇根據(jù)殘余結(jié)石的大小和位置、一期通道的可行性以及腎盂腎盞的形態(tài)決定采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)，對(duì)于二期手術(shù)中結(jié)石位于平行盞且建立另一皮腎通道困難的病例，可以選擇經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的手術(shù)方法[14]，術(shù)中通過(guò)軟鏡使用鈥激光將結(jié)石擊碎或以套石籃將腎盞結(jié)石移位至腎盂或腎盞內(nèi)再以鈥激光碎石，然后通過(guò)經(jīng)皮腎通道將結(jié)石取出[15]。本組病例的總的結(jié)石清除率是89.5%，有學(xué)者報(bào)道的一組16例腎結(jié)石合并脊柱畸形病例總的結(jié)石清除率為93.7%[16]，二組結(jié)果差別不大。結(jié)石清除率的結(jié)果與結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)、脊柱畸形的程度以及有無(wú)既往開(kāi)放手術(shù)史有關(guān)。我們認(rèn)為并非所有的殘余結(jié)石都需積極的二期處理，本組有2例殘余結(jié)石位于下組的平行盞內(nèi)，盞頸口小，結(jié)石不易排出，考慮到結(jié)石不易移動(dòng)造成尿路梗阻，而且患者不愿行積極的二期手術(shù)，予以保守治療，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)結(jié)石移位和尿路梗阻。

綜上所述，上尿路結(jié)石合并脊柱畸形的病例可以采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，術(shù)前行CT檢查明確腎臟與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系，術(shù)中采用合適的體位，以B超定位確定好穿刺徑路，圍手術(shù)期維護(hù)好患者的呼吸和循環(huán)功能，積極防治感染，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石合并脊柱畸形安全有效。

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Percutaneousnephrolithotomyforpatientswithupperurinarytractcalculiandspinaldeformity

LuoHongbo1, 2LiuXiuheng1LyuShengqi1GuoJia1ChengZhiyuang1

(1Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China;2The Second Hospital of Huangshi)

Luo Hongbo, drluohb@163.com

Objective: To explore the feasibility and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for patients with upper urinary tract calculi and spinal deformity.MethodsA total of 15 patients (8 males, 7 females, age range: 41-69 years) with upper urinary tract calculi diagnosed by enhanced CT scanning or CTU were enrolled in the study. The average size of calculi was (35±19) mm. There were 10 cases of scoliosis, 2 cases of thoracic kyphosis and 3 cases of lumbar kyphosis. Operative positions (prone or lateral supine position) were determined based on the different conditions of spinal deformity. Patients underwent ultrasonography-guided PCNL. Two or more percutaneous accesses were established when necessary. Holmium laser lithotripsy or pneumatic lithotripsy was used in the operation.ResultsAmong the 15 patients, PCNL was performed on 19 sides. Single percutaneous access was established in 15 cases, and 2 accesses in 4 cases. One-stage stone clearance rate was 73.7% (14/19). Among the 5 cases with residual stones, 1 case underwent second-stage PCNL and 2 cases were given PCNL combined with flexible ureteroscopy (RIRS), and KUB showed the complete removal of calculi one month later; two patients were not treated thereafter. The total stone clearance rate was 89.5% (17/19). Two patients developed hemorrhage after the operation and recovered after conservative treatment. Fever occurred in 3 cases. No other complications were found, such as septic shock, injuries of organs and great vessels in the abdominal cavity.ConclusionsMinimal invasive PCNL is effective and safe for the treatment of patients with upper urinary tract calculi and spine deformity. Ultrasonography-guided puncture is found to be effective and safe, and can effectively avoid the injuries of abdominal organs.

percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract calculi; spinal deformity

羅洪波，drluohb@163.com

2017-05-24

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.007