張家君 張燦文 胡冬梅 袁 慧 牛敬忠△ 張顏波△

（1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，泰安27100；2泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，泰安271000）

加巴噴丁對(duì)偏頭痛病人發(fā)作期血漿降鈣素基因相關(guān)肽、蛋白激酶C水平的影響*

張家君1#張燦文2#胡冬梅2袁 慧2牛敬忠2△張顏波2△

（1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，泰安27100；2泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，泰安271000）

目的：通過觀察偏頭痛急性發(fā)作期病人加巴噴丁治療后血漿降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)和蛋白激酶C (Protein kinase C, PKC)水平的變化，探討加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作的作用機(jī)制。方法：偏頭痛病人按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為：氟桂利嗪對(duì)照組和加巴噴丁治療組，對(duì)照組33例，治療組35例。加巴噴丁組用藥劑量在900～2 400 mg/d之間，分3次口服，療程為3天。氟桂利嗪組每晚10時(shí)口服1次，劑量10 mg，療程為3天。分別在給予加巴噴丁藥物治療前、治療后12 h、治療后24 h、治療后48 h和治療后72 h進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)測(cè)定和外周空腹靜脈血CGRP、PKC水平檢測(cè)。結(jié)果: 氟桂利嗪組和加巴噴丁組病人治療后VAS評(píng)分逐漸降低；加巴噴丁組VAS疼痛評(píng)分顯著低于氟桂利嗪組（P＜ 0.05）。氟桂利嗪組和加巴噴丁組病人治療后12 h、24 h、48 h和72 h分別與治療前相比，CGRP和PKC水平明顯降低（P＜ 0.05或P＜ 0.01）；加巴噴丁組與氟桂利嗪組治療后12 h、24 h、48 h和72 h相比，CGRP和PKC水平明顯降低（P＜ 0.05或P＜ 0.01）。結(jié)論：加巴噴丁能明顯減輕偏頭痛急性發(fā)作期VAS評(píng)分，對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期治療有效。加巴噴丁能明顯減少偏頭痛急性發(fā)作期血漿CGRP和PKC水平，可能是加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作期機(jī)制之一。

偏頭痛；加巴噴?。唤碘}素基因相關(guān)肽；蛋白激酶C

偏頭痛(Migraine)作為一種由多因素引起的、常見的神經(jīng)血管功能紊亂性疾病，具有很高的發(fā)病率。Lancet期刊最新研究表明，偏頭痛發(fā)病率為14.7%，是全世界致殘的十大病種之一[1,2]，其中男性發(fā)病率為8%，女性發(fā)病率為25%，女性病人約是男性病人的3倍。偏頭痛雖然是一種功能紊亂性疾病，但卻具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，不但影響病人的工作和生活質(zhì)量，還給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在偏頭痛中樞敏感化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中，CGRP和PKC是兩個(gè)重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[3～9]。本研究擬通過給予偏頭痛急性發(fā)作期病人加巴噴丁治療后，觀察病人血漿CGRP、PKC水平的變化，從臨床上進(jìn)一步探討加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作的作用機(jī)制，為加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作奠定理論基礎(chǔ)。

方 法

1.主要藥物、試劑與儀器

加巴噴?。ńK恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；CGRP ELISA檢測(cè)試劑盒、PKC ELISA檢測(cè)試劑盒（Santa Cruz公司）；氟桂利嗪（西安楊森制藥有限公司）；酶標(biāo)儀（美國(guó)Bio-Rad公司）。

2.研究對(duì)象和入選標(biāo)準(zhǔn)

選取2014年9月至2016年2月我院神經(jīng)內(nèi)科就診的病人，所有入選病人均符合2013年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)IHS發(fā)表的國(guó)際頭痛疾患偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。收集偏頭痛病人共68例，年齡范圍18～52歲，其中男性18例，女性50例，先兆偏頭痛17例，無先兆偏頭痛51例。病程至少為1年，在2周內(nèi)未正規(guī)治療；入組前的3個(gè)月平均每個(gè)月的發(fā)作次數(shù)≥2次；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，顱腦CT/MRI檢查無異常；3個(gè)月內(nèi)未參加過其他藥物試驗(yàn)；自愿接受量表調(diào)查和抽血檢測(cè)等。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、精神病；②伴有嚴(yán)重影響生活質(zhì)量評(píng)分的內(nèi)科疾病者(如高血壓、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血等)；③ 伴有其他慢性頭痛者，包括叢集型頭痛、緊張型頭痛以及軀體和頭面部器官疾患引起的頭痛；④ 鎮(zhèn)痛藥物以及鎮(zhèn)靜催眠藥或酒精濫用者；⑤嚴(yán)重抑郁或近1個(gè)月內(nèi)有服用抗抑郁藥物者；⑥伴有語言障礙及智能障礙者；⑦妊娠或準(zhǔn)備妊娠，哺乳期或服用避孕藥者；⑧過敏體質(zhì)或有過敏疾病史者。

3.研究分組與給藥

選取的偏頭痛病人按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為：氟桂利嗪對(duì)照組（F組）和加巴噴丁治療組（G組 ）。對(duì)照組33例，治療組35例，兩組病人在年齡、性別構(gòu)成比等一般資料方面，均無顯著性差異。治療藥物和方法[4]：①加巴噴丁組：加巴噴丁膠囊，用藥劑量在900 mg/d～2 400 mg/d之間，分3次口服，每例病人根據(jù)其偏頭痛的緩解情況或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)等情況，來決定個(gè)人的服用劑量，服藥療程為3天。②氟桂利嗪組：氟桂利嗪膠囊10 mg，每晚10時(shí)口服1次，服藥療程為3天。

4.研究方法

（1）偏頭痛疼痛視覺模擬評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組偏頭痛病人疼痛程度采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)對(duì)病人的疼痛進(jìn)行主觀感受評(píng)定[3,4]：0分為無痛，10分為劇痛。頭痛疼痛強(qiáng)度分4級(jí)：1級(jí) 完全不痛，評(píng)分0分；2級(jí) 輕度頭痛，評(píng)分1～3分，不影響日常工作和生活；3級(jí) 中度頭痛，評(píng)分4～6分，影響日常工作和生活；4級(jí) 重度頭痛，影響日常工作及生活，并需要臥床休息。分別在給予加巴噴丁藥物治療前、治療后12 h、治療后24 h、治療后48 h和治療后72 h進(jìn)行疼痛評(píng)分測(cè)定。

（2）CGRP、PKC水平檢測(cè)

加巴噴丁治療組和氟桂利嗪對(duì)照組均在治療前、治療后12 h、治療后24 h、治療后48 h和治療后72 h抽取病人外周空腹靜脈血進(jìn)行CGRP、PKC水平檢測(cè)。采集受試者外周靜脈血4 ml，用 EDTA抗凝管收集，對(duì)所收集的標(biāo)本進(jìn)行低溫離心，轉(zhuǎn)速為1 000 r/ min，溫度為4℃以下，時(shí)間為10 min。分離后的上層清液在0.5 ml EP 管中進(jìn)行分裝，儲(chǔ)存于-80℃的冰箱內(nèi)。檢測(cè)時(shí)應(yīng)在室溫下解凍并確保樣品均勻地充分解凍，不能在37℃或更高的溫度加熱解凍。CGRP試劑盒及PKC試劑盒實(shí)質(zhì)上是固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)。

5.數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析。

結(jié) 果

1. 治療前后VAS評(píng)分比較

氟桂利嗪組和加巴噴丁組病人治療后VAS評(píng)分逐漸降低，在12 h、24 h、48 h和 72 h時(shí)VAS評(píng)分逐漸降低，72 h時(shí)VAS評(píng)分最低，分別與治療前相比，VAS疼痛評(píng)分降低有顯著性差異 (P＜ 0.05 或P＜ 0.01)；在 12 h、24 h、48 h 和72 h時(shí)，VAS評(píng)分加巴噴丁組VAS疼痛評(píng)分顯著低于氟桂利嗪組（P＜ 0.05，見表1）。

2.血漿CGRP水平比較

氟桂利嗪組和加巴噴丁組病人治療后12 h、24 h、48 h和72 h時(shí)CGRP水平，分別與治療前相比明顯增高，有顯著性差異（P＜ 0.05或P＜ 0.01），12 h時(shí)CGRP水平達(dá)最高峰，在24 h、48 h和72 h時(shí)逐漸減少，72 h時(shí)仍高于治療前水平；治療后12 h、24 h、48 h時(shí)，加巴噴丁組CGRP水平分別顯著低于氟桂利嗪組，有顯著性差異（P＜ 0.05），72 h時(shí)加巴噴丁組CGRP水平和氟桂利嗪組相比無明顯差異（見表2）。

3.血漿PKC水平比較

氟桂利嗪組和加巴噴丁組病人治療后12 h、24 h、48 h和72 h時(shí)PKC水平，分別與治療前相比，明顯增高，有顯著性差異（P＜ 0.05或P＜ 0.01），12 h時(shí)PKC水平最高，在24 h、48 h和72 h內(nèi)逐漸減少，72h時(shí)仍高于治療前水平；治療后12 h、24 h、48 h和72 h時(shí)，加巴噴丁組PKC水平顯著低于氟桂利嗪組，有顯著性差異（P＜ 0.05或P＜ 0.01，見表3）。

圖1 兩組VAS評(píng)分比較 (±SD)*P ＜ 0.05，與治療前相比；**P ＜ 0.01，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與氟桂利嗪組同期相比Fig. 1 Comparison of VAS scores in two groups (±SD)F group: fl unarizine group;G group: gabapentin group.*P ＜ 0.05, compared with those before treatment;**P ＜ 0.01, compared with those before treatment;#P ＜ 0.05, compared with F group.

圖2 兩組CGRP水平比較 (±SD)*P ＜ 0.05，與治療前相比；**P ＜ 0.01，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與氟桂利嗪組同期相比Fig 2 Comparison of the CGRP levels in two groups(±SD)*P ＜ 0.05, compared with those before treatment;**P ＜ 0.01, compared with those before treatment;# P ＜ 0.05, compared with F group.

圖3 兩組PKC水平比較 (±SD)*P ＜ 0.05，與治療前相比；**P ＜ 0.01，與治療前相比；#P ＜ 0.05與氟桂利嗪組同期相比；##P ＜ 0.01，與氟桂利嗪組同期相比Fig.3 Comparison of the PKC levels in two groups (±SD)*P ＜ 0.05, compared with those before treatment;**P ＜ 0.01, compared with those before treatment;#P ＜ 0.05, compared with F group; ##P ＜ 0.01,compared with F group.

討 論

自1996年來，加巴噴丁開始應(yīng)用于偏頭痛治療的研究中，被國(guó)際指南作為偏頭痛預(yù)防治療的藥物，其在偏頭痛發(fā)作期的治療作用研究偏少。目前加巴噴丁作用機(jī)制初步認(rèn)為其對(duì)NMDA受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道的拮抗作用有關(guān)[4]。目前研究表明降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)、蛋白激酶C (protein kinase C, PKC)、一氧化氮(nitric oxide, NO)及一氧化氮合酶(nitric oxide synthase, NOS)等信號(hào)分子在各自信號(hào)通路上，通過信號(hào)系統(tǒng)特有的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，參與形成偏頭痛發(fā)病機(jī)制[5～9]。本研究擬通過給予偏頭痛急性發(fā)作期病人加巴噴丁治療后，觀察病人血漿CGRP、PKC水平的變化，從臨床上進(jìn)一步探討加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作的作用機(jī)制，為加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作奠定理論基礎(chǔ)。

本研究中氟桂利嗪組和加巴噴丁組病人治療后VAS評(píng)分逐漸降低，對(duì)照組和治療組治療后12 h、24 h、48 h和72 h分別與治療前相比，VAS疼痛評(píng)分均明顯降低（P＜ 0.05或P＜ 0.01）；同期加巴噴丁組VAS疼痛評(píng)分顯著低于氟桂利嗪組（P＜ 0.05）。說明加巴噴丁能明顯減低偏頭痛病人急性發(fā)作期VAS評(píng)分，對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期治療有效。

通過本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作后，血漿CGRP顯著增多，在12 h時(shí)達(dá)高峰，在72 h時(shí)仍高于治療前水平，說明CGRP在偏頭痛急性期起重要作用，抑制CGRP水平會(huì)明顯減輕偏頭痛發(fā)作的程度。給予加巴噴丁和氟桂利嗪后均可以減少血漿CGRP水平。還研究發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪對(duì)血漿CGRP水平的抑制作用明顯低于加巴噴丁，提示氟桂利嗪對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期的治療效果差于加巴噴丁。與我們的試驗(yàn)結(jié)果類似，Han TH試驗(yàn)證實(shí)，偏頭痛病人在急性發(fā)作期血漿CGRP水平明顯增加，CGRP水平和偏頭痛發(fā)作時(shí)程度和強(qiáng)度正相關(guān)[10]。偏頭痛發(fā)作期CGRP水平明顯增加，加巴噴丁減少偏頭痛發(fā)作期病人血漿CGRP水平，可能是加巴噴丁治療偏頭痛病人急性期發(fā)作期的機(jī)制之一。雖然目前應(yīng)用CGRP受體抑制劑治療偏頭痛是一直研究的熱點(diǎn)，但是CGRP抑制劑治療偏頭痛臨床效果一般，并不像基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)?zāi)菢犹禺惡陀行?，并且具有較多的藥物副作用[11]。所以國(guó)內(nèi)外對(duì)如何調(diào)節(jié)CGRP活性或降低CGRP水平，來探索治療偏頭痛，是基于CGRP理論治療偏頭痛發(fā)展新趨勢(shì)[12]。張成林等就探索偏頭痛大鼠三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)異常表達(dá)的微小RNA (miRNA)及參與調(diào)節(jié)CGRP表達(dá)的miRNA。研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)miR-30a-3p和miR-449a-5p有可能參與了偏頭痛大鼠三叉神經(jīng)節(jié)中CGRP基因的表達(dá)調(diào)控，此項(xiàng)研究對(duì)偏頭痛發(fā)作期的治療，奠定一定理論基礎(chǔ)[12]。我們的試驗(yàn)也是從調(diào)節(jié)CGRP水平入手，探討偏頭痛急性期治療的藥物。

本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作后，血漿PKC顯著增多，在12 h時(shí)達(dá)高峰，在72 h時(shí)仍高于治療前水平，說明PKC也在偏頭痛急性期甚至發(fā)作間期均起重要作用，抑制PKC水平會(huì)明顯減輕偏頭痛發(fā)作的程度，給予加巴噴丁和氟桂利嗪后均可以減少血漿PKC水平。還研究發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪對(duì)血漿PKC水平的抑制作用明顯低于加巴噴丁，也提示氟桂利嗪對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期的治療效果差于加巴噴丁。我們動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PKC、PKCε在偏頭痛中樞敏感化中樞機(jī)制中起重要作用，我們進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁能通過抑制PKC的激活來抑制偏頭痛的中樞敏感化水平[8,9,13]。所以本臨床試驗(yàn)觀察加巴噴丁對(duì)偏頭痛發(fā)作期血漿PKC水平的影響，具有良好的前期研究基礎(chǔ)。通過研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作期PKC水平明顯增加，說明PKC參與偏頭痛急性發(fā)作期的過程。加巴噴丁減少偏頭痛發(fā)作期病人血漿PKC水平，是加巴噴丁治療偏頭痛病人急性期發(fā)作期的機(jī)制之一，加巴噴丁可能通過抑制PKC激活和減少PKC水平起到對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期的治療作用。

綜上所述，加巴噴丁對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期治療有效，能明顯減少偏頭痛急性發(fā)作期血漿CGRP和PKC水平，可能是加巴噴丁治療偏頭痛急性發(fā)作期機(jī)制之一。

[1] Steiner TJ, Stovner LJ, Birbeck GL. Migraine: the seventh disabler. Headache, 2013, 53:227 ～ 229.

[2] Murray CJ, Vos T, Lozano R. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012, 380:2197 ～2223.

[3] Headache Classmcation Committee ofthe Intemational Headache Society(IHS). The Imemational Classi6cation of Headache Disorders, 3rd edition fbeta versionl.Cephalalgia, 2013, 33:629 ～ 808.

[4] 趙曉霞,李美藝,牛敬忠,等. 加巴噴丁對(duì)偏頭痛患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量影響的研究.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 , 2014, 20(4):218 ～ 221.

[5] Dodick D, Silberstein S. Central sensitization theory of migraine: clinical implications. Headache, 2006, 46:S182 ～ 191.

[6] Sarchielli P, Di Filippo M, Nardi K,et al. Sensitization,glutamate, and the link between migraine and fi bro-myalgia. Curr Pain Headache Rep, 2007, 11: 343 ～ 351.

[7] Zhang Y, Shao G, Zhang W,et al. Gabapentin inhibits central sensitization during migraine. Neural Regen Res, 2013, 8:3003 ～ 3012.

[8] 李思頡,謝娜,邵國(guó),等. 蛋白激酶C在偏頭痛中樞敏感化形成過程中的作用研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013, 12:584 ～ 587.

[9] 李思頡,謝娜,邵國(guó),等. 偏頭痛模型大鼠三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)元興奮性增高及蛋白激酶Cε膜轉(zhuǎn)位增加. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(10):604 ～ 608.

[10] Han TH, Blanchard RL, Palcza J,et al.The dose proporti-onality of telcagepant after administration of single oral and intravenous doses in healthy adult subjects.Arch Drug Inf, 2010, 3:55 ～ 62 .

[11] N egro A, Lionetto L, Simmaco M,et al. CGRP receptor antagonists: an expanding drug class for acute migr-aine?Expert Opin Investig Drugs, 2012, 21: 807 ～ 818．

[12] 張成林,劉東,嚴(yán)好函,等. 探討偏頭痛大鼠三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)可能調(diào)控CGRP表達(dá)的微小RNA.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 , 2015, 21(10):738 ～ 744.

[13] Zhang Y, Shao G, Zhang W,et al. Gabapentin inhibits central sensitization during migraine. Neural Regen Res, 2013, 8:3003 ～ 3012.

EFFECT OF GABAPENTIN ON PLASMA CALCITONIN GENE-RELATED PEPTIDES AND PROTEIN KINASE C LEVELS IN PATIENTS WITH MIGRAINE ATTACK*

ZHANG Jia-Jun1#, ZHANG Can-Wen2#, HU Dong-Mei2, YUAN Hui2, NIU Jing-Zhong2Δ,ZHANG Yan-Bo2Δ
(1Department of Ultrasound Medicine, Af fi liated Hospital of Taishan Medical University, Taian 27100, China;2Department of Neurology, Af fi liated Hospital of Taishan Medical University, Taian 27100, China)

Objective: To measure the changes of CGRP and PKC levels in plasma of patients with acute migraine attack after treatment with gabapentin and to discuss the mechanism of gabapentin for treating acute migraine attack.Methods: Sixty-eight patients with migraine were divided into control group ( fl unarizine treatment) (n= 33) and gabapentin (GBP) group (n= 35) according to random number table method. GBP 900 - 2 400 mg/d was taken orally in 3 portions for 3 days and fl unarizine 10 mg/d was taken orally for 3 days, respectively. The visual analog scores(VAS), the CGRP and PKC levels in the patients' peripheral venous blood were measured before and after (12 h, 24 h,48 h and 72 h) gabapentin treatment. Results: The VAS was decreased in both fl unarizine group and GBP group. The VAS in GBP group was lower than that in fl unarizine group (P＜ 0.05). The CGRP and PKC levels of patients at 12 h, 24 h, 48 h and 72 h after treatment decreased signi fi cantly in both fl unarizine group and GBP group compared with that before the treatment (P＜ 0.05 orP＜ 0.01). The CGRP and PKC levels in GBP group were signi fi cantly lower than that in fl unarizine group at 12 h, 24 h and 48h after treatment (P＜ 0.05). Conclusion：Gabapentin can signi fi cantly reduce the VAS and has effect on the acute migraine attack and its The mechanism may depend on the decrease the CGRP and PKC levels in plasma.

Migraine; Gabapentin; Neuropetide calcitonin gene-related peptide; Protein kinase C

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.005

山東省自然科學(xué)基金聯(lián)合專項(xiàng)（ZR2015HL041）；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃（2014WS0506）；泰山醫(yī)學(xué)院高層次培育課題（2016GCC02）

#共同第一作者

△通訊作者 niujingzhong@163.com；bbnnbn@163.com