邢志祥， 沈世強(qiáng)， 秦 峰， 楊 強(qiáng)， 葉 子

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽腔鏡外科， 武漢 430060)

肝癌切除術(shù)后輔助性經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)患者生存的影響及預(yù)后相關(guān)因素分析

邢志祥， 沈世強(qiáng)， 秦 峰， 楊 強(qiáng)， 葉 子

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽腔鏡外科， 武漢 430060)

目的探討肝切除術(shù)后輔助性經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)對(duì)肝細(xì)胞癌(HCC)患者生存的影響,并分析影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性分析2007年1月-2012年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的215例HCC患者的臨床資料。根據(jù)肝切除術(shù)后是否聯(lián)合TACE治療分為單純組(95例)及聯(lián)合組(120例)。單純組采用單純肝切除術(shù)治療，聯(lián)合組先行肝切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月給予TACE治療。記錄2組患者一般情況、治療情況及相關(guān)臨床指標(biāo)，比較2組患者術(shù)后1、3、5年生存率及無(wú)瘤生存率。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)。組間生存比較采用Kaplan-Meier生存分析，采用單因素分析及Cox多因素回歸分析肝切除術(shù)后預(yù)后的影響因素。結(jié)果聯(lián)合組術(shù)后1、3、5年生存率分別為96.5%、67.0%、51.0%，中位生存期為51個(gè)月；單純組分別為84.0%、49.5%、36.5%，中位生存時(shí)間為39個(gè)月，2組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.540，P=0.018)。聯(lián)合組術(shù)后1、3、5年無(wú)瘤生存率均分別為91.7%、62.5%、37.5%，單純組分別為84.0%、42.1%、26.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.942，P=0.027)。術(shù)前AFP≥400 μg/L、TNM分期Ⅲ期、腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑>5 cm 、HBsAg陽(yáng)性及發(fā)生血管侵犯是影響患者肝癌切除術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TACE則是患者長(zhǎng)期生存的保護(hù)因素。結(jié)論肝切除術(shù)后行輔助性TACE治療可明顯提高HCC患者的生存率及無(wú)瘤生存率，對(duì)提高手術(shù)療效具有重要意義。

癌， 肝細(xì)胞； 化學(xué)栓塞, 治療性； 肝切除術(shù)； 預(yù)后； 危險(xiǎn)因素

肝切除是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，然而即使是早期肝癌患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高。據(jù)報(bào)道[1]巴塞羅那分期A期肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)50%～70%。對(duì)于不可手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌主要行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，但目前對(duì)肝癌術(shù)后輔助性TACE的價(jià)值尚存在不同意見(jiàn)，有研究[2]認(rèn)為術(shù)后輔助性TACE能夠改善肝癌患者術(shù)后的預(yù)后，可降低肝癌患者的復(fù)發(fā)率，提高生存率。本文通過(guò)回顧性分析肝細(xì)胞癌(HCC)患者的臨床資料，對(duì)比肝癌切除術(shù)后行輔助性TACE與單純手術(shù)切除對(duì)HCC患者的治療效果,并分析影響肝癌術(shù)后患者生存及預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2007年1月-2012年12月在本院行肝切除的HCC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡26～75歲，術(shù)后一般情況好，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分0～2分[3]；(2)術(shù)后病理檢查證實(shí)為HCC；(3)行根治性手術(shù)，達(dá)到肉眼觀下R0切除，術(shù)后病理提示標(biāo)本切緣無(wú)腫瘤殘余；(4)患者無(wú)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移及肝外其他器官轉(zhuǎn)移；(5)術(shù)后患者血清AFP水平回落至正常水平；(6)術(shù)后患者肝功能儲(chǔ)備良好，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；(7)臨床資料完整，治療后均定期隨訪，隨訪記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝切除術(shù)前有射頻消融、TACE/肝動(dòng)脈栓塞/肝動(dòng)脈灌注化療治療史；(2)術(shù)后行經(jīng)皮肝穿刺注射無(wú)水乙醇、射頻消融；(3)術(shù)后病理證實(shí)為膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌；(4)BCLC分期為B/C期。按照術(shù)后是否行TACE治療分為聯(lián)合組與單純組。

1.2 治療方法 單純組行肝切除術(shù)，所有患者均達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)Child A級(jí)、小肝癌患者采取規(guī)則性肝切除，對(duì)Child B級(jí)及腫瘤直徑較大、肝功能較差及肝硬化重的患者采取非規(guī)則性肝切除，以爭(zhēng)取保留較多的殘余肝實(shí)質(zhì)，既完成腫瘤切除，又能在一定程度上預(yù)防肝衰竭。術(shù)中未見(jiàn)門(mén)靜脈主干及一級(jí)分支癌栓，未見(jiàn)肝總管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓。聯(lián)合組患者于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始行TACE治療，采用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管。將導(dǎo)管置入腹腔干并通過(guò)肝動(dòng)脈造影，明確需行肝動(dòng)脈化療栓塞的區(qū)域。明確已插入腫瘤區(qū)供血血管后，給予氟尿嘧啶1.0 g加生理鹽水100 ml、絲裂霉素40 mg加生理鹽水100 ml灌注；如有明顯腫瘤染色灶或者異常血管團(tuán)，再注入化療藥物(吡柔比星注射液8 mg)和超液化碘油配制成5～30 ml懸液栓塞，術(shù)后加壓包扎24 h，并予止痛等常規(guī)處理。每例患者術(shù)后輔助性TACE次數(shù)平均為1.8次(1～3次)。行TACE治療的同時(shí)常規(guī)與數(shù)字剪影血管造影同步造影。

1.3 隨訪情況 聯(lián)合組患者術(shù)后第1個(gè)月進(jìn)行TACE前，以及TACE后每隔1個(gè)月進(jìn)行常規(guī)CT/MRI檢查及血清AFP測(cè)定。單純組患者術(shù)后1個(gè)月末常規(guī)CT/MRI檢查及血清AFP測(cè)定，之后每隔3個(gè)月檢查1次?？梢蓮?fù)發(fā)者，結(jié)合數(shù)字減影血管造影、CT/MRI影像、血清AFP水平變化等確診。隨訪開(kāi)始時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日，隨訪終點(diǎn)為患者死亡或隨訪至2017年2月。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集215例HCC患者，聯(lián)合組120例，單純組95例。聯(lián)合組：男100例，女20例；年齡38～68歲，平均(54.17±9.06)歲；單發(fā)病灶98例，多發(fā)病灶22例，腫瘤平均直徑(3.6±1.4)cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)18例，B級(jí)102例；單純組：男75例，女20例；年齡39～69歲，平均(53.93±9.16)歲；單發(fā)病灶84例，多發(fā)病灶11例，腫瘤平均直徑(3.5±1.5)cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)13例，B級(jí)82例。2組患者性別分布、年齡、ALT、AST、TBil、Alb、AFP、PT、HBsAg、Child-Pugh分級(jí)、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、TNM分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P值均>0.05)(表1)。

表1 聯(lián)合組與單純組一般臨床資料的比較

2.2 2組患者生存率及無(wú)瘤生存率的比較 聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、5年生存率分別為96.5%、67.0%、51.0%，中位生存期為51個(gè)月；單純組術(shù)后1、3、5年生存率分別為84.0%、49.5%、36.5%，中位生存期為39個(gè)月；聯(lián)合組術(shù)后1、3、5年生存率均高于單純組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.540，P=0.018)(圖1)。

聯(lián)合組術(shù)后1、3、5年無(wú)瘤生存率分別為91.7%、62.5%、37.5%，中位生存期為51個(gè)月；單純組術(shù)后1、3、5年無(wú)瘤生存率分別為84.0%、42.1%、26.3%，中位生存期為39個(gè)月；聯(lián)合組術(shù)后1、3、5年無(wú)瘤生存率高于單純組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.942，P=0.027)(圖2)。

圖1 聯(lián)合組與單純組 生存曲線

2.3 影響HCC患者5年生存期及5年無(wú)瘤生存期的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、PT、術(shù)前ALT、AST、TBil、Alb水平與患者的術(shù)后5年生存期及復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性(P值均>0.05),而術(shù)前AFP水平、不同的Child-Pugh分級(jí)、HBsAg、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、TNM分期及是否有血管侵犯、是否術(shù)后行TACE是影響患者術(shù)后5年生存期的相關(guān)因素(P值均<0.05)(表2)。同時(shí)，術(shù)前AFP水平、HBsAg、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、TNM分期、是否有血管侵犯及是否術(shù)后行TACE也是影響肝癌患者術(shù)后5年無(wú)瘤生存期的相關(guān)因素(P值均<0.05)(表3)。

2.4 影響HCC患者術(shù)后5年生存期及5年無(wú)瘤生存期的Cox多因素回歸分析 結(jié)果顯示，腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑> 5 cm 、發(fā)生血管侵犯、TNM分期Ⅲ期、術(shù)前AFP≥400 μg/L及HBsAg陽(yáng)性是影響HCC患者5年生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)，術(shù)后TACE為HCC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的保護(hù)因素，而Child-Pugh分級(jí)并不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)(表4)。同時(shí)腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑> 5 cm、發(fā)生血管侵犯、TNM分期Ⅲ期、術(shù)前AFP≥400 μg/L及HBsAg陽(yáng)性是影響HCC患者術(shù)后5年無(wú)瘤生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)，術(shù)后TACE為肝癌患者術(shù)后無(wú)瘤生存的保護(hù)因素(表5)。

表2 影響患者5年生存期的單因素分析(例)

3 討論

HCC起病隱匿、進(jìn)展快，臨床上多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，可行手術(shù)切除的僅占原發(fā)性肝癌患者的20%～30%[4]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技巧的不斷提高及手術(shù)設(shè)備的更新，HCC患者的手術(shù)切除率較前有所提高，但術(shù)后5年生存率僅為30%～50%。本研究中單純手術(shù)組患者5年生存率為36.5%，與此相符。術(shù)后復(fù)發(fā)是影響HCC患者手術(shù)療效及遠(yuǎn)期生存的主要原因。TACE是巴塞羅那B期及以上肝癌患者的主要治療方法，多項(xiàng)研究表明術(shù)后TACE可降低肝癌患者的復(fù)發(fā)率和提高生存率[5-6]。

表3 影響患者5年無(wú)瘤生存期的單因素分析(例)

表4 影響患者5年生存期的Cox多因素分析

注：95%CI， 95%可信區(qū)間

表5 影響患者無(wú)瘤生存期的Cox多因素分析

正常肝臟75%的血液供應(yīng)來(lái)源于門(mén)靜脈，而肝癌患者95%以上的血供來(lái)源于肝動(dòng)脈的分支，TACE的基本原理正是基于肝的特殊血供[7]。行TACE時(shí)碘油高選擇性地沉積于微小病灶中，將這些微小病灶的供血血管栓塞，并且作為載體將局部化療藥物運(yùn)送到病灶中使腫瘤細(xì)胞壞死。目前有隨機(jī)對(duì)照研究及Meta分析[8-10]表明術(shù)后輔助性TACE可通過(guò)抑制殘癌降低患者的復(fù)發(fā)率及提高生存率。本研究結(jié)果表明術(shù)后聯(lián)合輔助性TACE有助于延長(zhǎng)肝癌根治術(shù)后HCC患者的生存期，較單純手術(shù)治療組可明顯提高術(shù)后的無(wú)瘤生存率(P值均<0.05)。TACE不僅是一種治療方法，更是一種診斷手段。本研究中行TACE治療的同時(shí)常規(guī)配合數(shù)字血管減影同步造影，發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)后行TACE經(jīng)肝動(dòng)脈造影能夠較CT、MRI等非侵入性檢查更早、更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)微小癌灶和殘癌，有助于及時(shí)診斷和治療，進(jìn)而提高肝癌患者手術(shù)療效及預(yù)后，與Yu等[11]研究結(jié)果一致。

目前有研究[12]認(rèn)為腫瘤直徑>5 cm 、腫瘤多發(fā)為影響HCC患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；另有多項(xiàng)回顧性研究[13-15]均表明發(fā)生血管侵犯為影響肝癌切除術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑>5 cm、發(fā)生血管侵犯、TNM分期III期、HBsAg陽(yáng)性、術(shù)前AFP≥400 μg/L為影響肝癌切除術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后TACE則為肝癌切除術(shù)后預(yù)后的保護(hù)因素，與上述研究基本一致。慢性HBV感染是HCC的首要致病因素，我國(guó)HCC患者中約有90%均存在HBV感染，預(yù)防肝癌的最有效方法是將HBV載量控制在正常范圍，原發(fā)性肝癌診療規(guī)范也提倡肝切除術(shù)后行規(guī)范的抗病毒治療。在本研究中，HBsAg陽(yáng)性與肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后不良有關(guān)，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的患者常規(guī)給予抗病毒藥物治療，發(fā)現(xiàn)抗病毒治療可以降低肝癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，與目前研究[16-18]觀點(diǎn)一致。術(shù)前AFP水平對(duì)診斷HCC及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前AFP水平高是導(dǎo)致肝癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前AFP水平與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),其術(shù)后下降水平為影響生存率的重要指標(biāo)。

綜上所述，本研究認(rèn)為HCC患者行外科手術(shù)后給予積極的TACE輔助治療，有利于控制肝癌的發(fā)展，可以降低肝癌的復(fù)發(fā)率，提高總生存率和無(wú)瘤生存率。掌握肝癌術(shù)后的預(yù)后因素對(duì)提高HCC的治療效果具有積極意義。但本研究為回顧性研究，無(wú)法完全控制臨床資料的均質(zhì)性，結(jié)果難免偏倚，尚需包括更大樣本的臨床研究進(jìn)一步論證。

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Effectofpostoperativeadjuvanttransarterialchemoembolizationonpostoperativesurvivalofpatientswithlivercancerandrelatedinfluencingfactorsforprognosis

XINGZhixiang,SHENShiqiang,QINFeng,etal.

(DepartmentofHepatobiliary&LaparoscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo investigate the effect of postoperative adjuvant transarterial chemoembolization (TACE) on the survival of patients with hepatocellular carcinoma (HCC), as well as influencing factors for prognosis.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 215 HCC patients who were admitted to Renmin Hospital of Wuhan University from January 2007 to December 2012. According to whether TACE was given after hepatectomy, these patients were divided into single group with 95 patients and combination group with 120 patients. A comparative analysis was performed for the two groups. The patients in the single group were given hepatectomy alone, and those in the combination group were given hepatectomy followed by TACE at one month after surgery. General status, treatment condition, and related clinical indices were recorded for both groups, and the two groups were compared in terms of the 1-, 3-, and 5-year survival rates and disease-free survival rates after surgery. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. The Kaplan-Meier method was used for comparison of survival rates between groups, and univariate analysis and Cox multivariate regression analysis were used to investigate the influencing factors for prognosis after hepatectomy.ResultsIn the combination group, the 1-, 3-, and 5-year survival rates were 96.5%, 67.0%, and 51.0%, respectively, with a median survival time of 51 months; in the single group, the 1-, 3-, and 5-year survival rates were 84.0%,49.5%, and 36.5%, respectively, with a median survival time of 39 months; there was a significant difference in survival rates between the two groups (χ2=5.540,P=0.018). The 1-, 3-, and 5-year disease-free survival rates were 91.7%, 62.5%, and 37.5%, respectively, in the combination group and 84.0%, 42.1%, and 26.3%, respectively, in the single group, and there was a significant difference between the two groups (χ2=4.942,P=0.027). Preoperative alpha-fetoprotein >400 μg/L, TNM stage III, multiple tumors, tumor diameter >5 cm, positive HBsAg, and vascular invasion were independent prognostic factors in patients after hepatectomy, while TACE was a protective factor for long-term survival of these patients.ConclusionAdjuvant TACE after hepatectomy can significantly improve the survival rate and disease-free survival rate of HCC patients and has great significance in improving surgical outcome.

carcinoma, hepatocellular； chemoembolization, therapeutic； hepatectomy； prognosis； risk factors

R735.7

A

1001-5256(2017)12-2331-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.015

2017-06-05；修回日期：2017-07-18。 作者簡(jiǎn)介：邢志祥(1990-)，男 ，主要從事肝膽外科方面的研究。 通信作者：沈世強(qiáng)，電子信箱：swsw2218@hotmail.com。

引證本文：XING ZX, SHEN SQ, QIN F, et al. Effect of postoperative adjuvant transarterial chemoembolization on postoperative survival of patients with liver cancer and related influencing factors for prognosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2331-2336. (in Chinese)

邢志祥， 沈世強(qiáng)， 秦峰， 等. 肝癌切除術(shù)后輔助性經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)患者生存的影響及預(yù)后相關(guān)因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2331-2336.

(本文編輯：朱 晶)