徐菊玲， 余歡明， 蔣雪薇

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000； 2.湖州師范學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 浙江 湖州 313000)

FTS理念在胸腔鏡肺癌術(shù)后胸腔引流管管理中的應(yīng)用

徐菊玲1， 余歡明2， 蔣雪薇1

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000； 2.湖州師范學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 浙江 湖州 313000)

將87例肺癌患者分為FTS流程管理組(n=48)和常規(guī)圍手術(shù)期管理組(n=39)，F(xiàn)TS組采用胸腔單管聯(lián)合一次性外科負(fù)壓引流球 (NPBD)、早期拔管、術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛等措施，并對兩組患者各項指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)比較.結(jié)果發(fā)現(xiàn)： FTS組住院時間、引流管留置時間、術(shù)后胸腔引流量明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天疼痛評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但FTS組4～5分疼痛比例(19.3%)稍低于常規(guī)組(20.3%)；術(shù)后第2、3、4、7天疼痛評分，F(xiàn)TS組明顯低于常規(guī)組 (P<0.05)；術(shù)后相同時間點的CRP值，F(xiàn)TS組低于常規(guī)組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論：FTS理念指導(dǎo)下優(yōu)化胸腔鏡肺癌根治術(shù)胸腔引流管理，可有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)早期拔管及盡早下床目標(biāo)，臨床效果優(yōu)于常規(guī)圍手術(shù)管理.

加速康復(fù)外科； 胸腔鏡手術(shù)； 肺癌； 引流管

美國胸外科McKenna[1]教授1994 年首次報道胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床經(jīng)驗，其具有微創(chuàng)、安全、住院時間短等優(yōu)點，使其成為早期肺癌的首選方式.2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet率先提出加速康復(fù)外科(FTS)理念[2]，通過多學(xué)科協(xié)作對圍手術(shù)期流程和管理進行優(yōu)化，實現(xiàn)從“疾病治療到健康管理”的目標(biāo)轉(zhuǎn)變.胸腔鏡肺癌手術(shù)已證實與開胸手術(shù)具有同樣療效，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[3].開胸術(shù)后肺不張、肺部感染一直是常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2.4%～25%，甚至達(dá)33%[4-6]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù).本文在前期胸腔鏡肺癌手術(shù)基礎(chǔ)上，引入FTS理念，優(yōu)化胸腔引流管管理，探討FTS引流管管理方案聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)的治療模式是否可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復(fù)，減少患者痛苦.

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年5月至2017年5月，湖州師范學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科收治因肺部小結(jié)節(jié)準(zhǔn)備行肺葉切除手術(shù)的117例患者.入選標(biāo)準(zhǔn)：高分辨CT顯示肺部小結(jié)節(jié)(直徑≤2 cm)；心、肺等重要器官無手術(shù)禁忌；年齡為30～75歲.剔除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛粘連、中央型腫物、不適合單肺通氣者；中轉(zhuǎn)開胸者；曾行肺部手術(shù)或放療者；抗凝治療者；術(shù)后病理非肺癌者；入組前5年內(nèi)有其他惡性腫瘤病史者.本研究最終入選 87例，隨機分為觀察組和對照組.觀察組48例，采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合FTS流程管理(即FTS組)；對照組39例，采用常規(guī)胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期處理(即常規(guī)組).兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式和TNM分期等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05) ，見表1.本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，并簽署知情同意書.

表 1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前詳細(xì)評估病情，包括心理狀態(tài)等，進行針對性健康宣教，提高術(shù)后治療依從性.兩組均行胸腔鏡肺癌根治術(shù)，即肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃.

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

建立醫(yī)護一體化快速康復(fù)管理團隊，由護士和醫(yī)師共同組成，成員均接受肺癌圍手術(shù)期FTS相關(guān)知識培訓(xùn).評估患者術(shù)前肺功能，按術(shù)前健康宣教、深呼吸功能鍛煉、有效咳嗽功能鍛煉進行呼吸干預(yù)，其他同常規(guī)組一般術(shù)前準(zhǔn)備.

1.2.2 術(shù)中胸腔引流管處理

常規(guī)組：術(shù)中經(jīng)腋中線第7 肋間放置單根或雙根28F 胸腔硅膠引流管，肺上葉手術(shù)用雙根，肺下葉則用單根；置入胸腔約8 cm，最后一個側(cè)孔距離胸壁約3 cm.一根沿后胸壁向上直達(dá)胸頂，另一根置于后肋膈角.絲線固定引流管，引流口縫合預(yù)留7號絲線并纏繞固定于引流管根部.術(shù)后接水封瓶引流系統(tǒng)，均不加用負(fù)壓吸引.

FTS組：選擇與常規(guī)組相同的切口部位放置28F胸腔硅膠引流管，預(yù)留線同常規(guī)處理，接水封瓶引流系統(tǒng).在同肋另一戳孔放置16F硅橡膠引流管，置于胸頂，最后一個側(cè)孔距離胸壁約3 cm，連接一次性外科負(fù)壓引流球，不用留置線.

1.2.3 術(shù)后引流管管理

1.2.3.1 早期活動管理

常規(guī)組：按傳統(tǒng)方法術(shù)后 6 h 進食，術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起做呼吸訓(xùn)練，鼓勵患者做下肢自主屈伸運動，術(shù)后2～3 天下床，床旁適應(yīng)性活動，注意胸腔引流管牽拉，拔管后增加活動量.

FTS組：手術(shù)清醒后即開始床上四肢及呼吸主動鍛煉，清醒即可飲水，6 h后流質(zhì)飲食.術(shù)后第1～2天觀察引流管，符合拔管條件即可拔除28F引流管和導(dǎo)尿管，隨身固定好16F引流管及負(fù)壓球，停心電監(jiān)護，護理團隊指導(dǎo)患者下床活動，不少于3次/天.以后每天增多下床活動次數(shù)，擴大活動范圍.

1.2.3.2 引流管拔管處理

術(shù)后觀察并記錄引流液的性狀與容量；護理團隊反復(fù)查看擠捏NPBD，保持引流管通暢，防止管道阻塞、漏氣.術(shù)后24 h行胸部X片，對患者的余肺復(fù)張情況與引流管的位置進行仔細(xì)觀察；拔管24 h后、術(shù)后1周對所有患者行胸部 X線檢查.

常規(guī)組：按傳統(tǒng)無漏氣，胸水量<100 mL，如胸片提示肺基本復(fù)張(<20 %肺壓縮)，則拔除上下胸管.

FTS組：術(shù)后24 h無明顯出血、咳嗽后無明顯漏氣，先拔除28F胸管，胸水量<200 mL，如胸片提示肺基本復(fù)張(<20%肺壓縮)，則拔除16F胸管.擠捏負(fù)壓球保持負(fù)壓吸引狀態(tài)，若肺復(fù)張不佳，可在負(fù)壓球末端連接持續(xù)負(fù)壓吸引.若有持續(xù)漏氣存在，暫緩擠壓球管，待胸腔內(nèi)漏氣停止后再維持負(fù)壓.

1.2.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的住院時間、術(shù)后胸腔引流量、引流管留置時間、重置胸管率、疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥來體現(xiàn)其臨床可行性以及優(yōu)越性.分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、第5天抽取靜脈血檢測血清CRP水平，比較兩組間差異觀察手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況比較

兩組術(shù)后情況見表2，顯示FTS組住院時間、引流管留置時間、術(shù)后胸腔引流量明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重置胸管率與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

表 2 兩組術(shù)后情況比較

注：*FTS組與常規(guī)組比較，P<0.05,下同.

2.2 術(shù)后疼痛評分比較

表3顯示，兩組術(shù)后第1天疼痛評分無顯著差異(P>0.05).術(shù)后第2、3、4、7天疼痛評分，F(xiàn)TS組明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

表 3 兩組術(shù)后疼痛評分比較

2.3 術(shù)前、術(shù)后CRP比較

表4顯示，兩組術(shù)前檢測CRP之間無差異(P>0.05).同組內(nèi)術(shù)后CRP值均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后相同時間點CRP值，F(xiàn)TS組低于常規(guī)組(P<0.05).

表 4 兩組術(shù)前、術(shù)后CRP比較

注：△表示術(shù)后與術(shù)前比較P<0.05.

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表5顯示，兩組術(shù)后持續(xù)漏氣、胸腔出血、術(shù)后心血管意外、肺不張、肺部感染的發(fā)生率統(tǒng)計學(xué)上均無顯著性差異 (P>0.05).

表 5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討 論

FTS 方案中胸腔引流管管理是影響肺癌患者快速康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié).肺葉切除術(shù)后遺留殘腔，容易發(fā)生胸腔積液和積氣，導(dǎo)致術(shù)后肺不張、胸腔感染等一系列并發(fā)癥.放置胸腔閉式引流術(shù)是術(shù)中的常規(guī)治療措施，重建并維持胸腔負(fù)壓，促進余肺擴張，也是術(shù)后觀察胸腔出血、乳糜胸等并發(fā)癥的必要手段.傳統(tǒng)肺葉切除手術(shù)放置兩根引流管，后肋膈角和胸頂各一根，引流效果可靠[7-8].但是兩根引流管也給患者術(shù)后的早期下床活動和物理康復(fù)訓(xùn)練帶來了諸多不便，粗硬的引流管術(shù)后疼痛非常嚴(yán)重，造成患者睡眠障礙、墜積性肺炎、肺部感染、靜脈血栓、低氧血癥等并發(fā)癥，從而影響疾病治療的轉(zhuǎn)歸、切口愈合及功能恢復(fù)[9].因此，引流管的選擇及有效解除術(shù)后疼痛已成為臨床FTS胸腔引流管優(yōu)化管理工作的重要內(nèi)容之一.

近年來，胸外科醫(yī)生開始探討和應(yīng)用新的引流方法，如：單管引流、可彎曲的細(xì)孔徑的引流管等.單管是否能將氣體和液體同時引流徹底，能否達(dá)到雙管引流的效果？理論上講，雙管引流的效果應(yīng)該優(yōu)于單管引流；而單管引流的優(yōu)勢在于術(shù)后疼痛小、有利于患者活動等.韓兆杰等[10]對93例肺癌肺葉切除術(shù)后分別應(yīng)用 28F硅橡膠管單根引流與24F和32F雙管引流對照研究，發(fā)現(xiàn)單管與雙管的引流效果相同，但單管對胸膜的刺激小，術(shù)后引流量明顯少，帶管時間短.然而，單胸腔引流管也存在著一定的問題，單管留置時間較長，管徑仍然較粗硬，可刺激肋間神經(jīng)、胸膜、膈肌等；負(fù)壓引流，限制了患者的活動，也可導(dǎo)致肺漏氣時間延長；早期拔除胸管指征缺乏循證依據(jù)[11]，重新置管率差異較大.綜合分析這兩種胸腔引流的特點，有研究者[12]將單胸腔引流管與一次性外科負(fù)壓引流球(NPBD)聯(lián)合進行胸腔引流，認(rèn)為可以很好地解決單管引流的弊端.但該研究僅針對左肺上葉切除，并不能完全反映單胸腔引流管聯(lián)合 NPBD在所有肺部疾病術(shù)后引流的效果.馬丹等認(rèn)為引流管管徑變小可以改善患者的住院舒適度和促進快速康復(fù)[13].本研究將87例行肺葉切除術(shù)后病例，按照護理管理方式分為常規(guī)組和FTS組，比較兩組患者的術(shù)后住院時間、胸腔引流量、引流管留置時間、重置胸管率、疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況.結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組28F引流管大多數(shù)在術(shù)后1～2天可拔除，NPBD繼續(xù)胸腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流，刺激性小，術(shù)后第2～7天疼痛顯著減輕；可能臨床樣本量少，兩組術(shù)后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨時間延長，細(xì)引流管的臨床優(yōu)勢愈明顯.

專業(yè)化醫(yī)護一體團隊是肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)方案得以順利實施的有利保障，一體化管理對患者及家屬強化FTS理念，并給予積極的心理支持，提高了患者的配合度和依從性.從胸腔引流管管理上看，F(xiàn)TS組術(shù)后1～2天內(nèi)拔除粗引流管的比例高，即使在高引流量時也可拔除；NPBD管徑細(xì)，需密切監(jiān)護、定時擠壓，防止管道阻塞；早期過多管道及監(jiān)護線路，妨礙患者必要的活動.筆者認(rèn)為，在醫(yī)護一體模式下，路徑化的健康教育及安全評估，規(guī)范引流管管理，可以實現(xiàn)FTS倡導(dǎo)的早期拔管以及盡早下床目標(biāo)，充分顯現(xiàn)了加速康復(fù)外科的優(yōu)勢.

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ApplicationofFTSConceptinThoracicDrainageTubeManagementafterVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforLungCancer

XU Juling1， YU Huanming2， JIANG Xuewei1

(1. School of Medicine, Huzhou University, Huzhou 313000, China； 2. The First Affiliated Hospital of Huzhou University, Huzhou 313000, China)

Studies were performed between May 2016 and May 2017 in 48 patients who

FTS and 39 patients given conventional management (control) after lobectomy in the Department of Thoracic Surgery, the Affiliated Hospital of Huzhou University. The FTS group was treated with a single-tubule of thoracic cavity combined with disposable surgical negative pressure drainage (NPBD), early extubation, postoperative combined analgesia and other measures, and the indexes of the two groups were statistically analyzed. The results showed that in the FTS group, length of stay in hospital, the days of post-operative drainage, drainage volume were significantly reduced compared with the group receiving conventional management. There were no statistically significant differences in pain scores on the first day after the operation of the two groups(P>0.05). FTS group 4～5 points pain ratio slightly lower than the conventional group(19.3% versus 20.3%). On the second day, the third day, the fourth day and the seventh day after the operation, the results of pain score showed that the FTS group was significantly lower than the conventional group score(P<0.05). The CRP values measured at the same time point were lower in the FTS group than in the conventional group(P<0.05). There was no significant difference in the postoperative complications rate between the two groups. Conclusion: Under the guidance of FTS concept chest drainage management can effectively reduce the surgical trauma and postoperative stress reaction, and it helps to realize early extubation and recovery, so the clinical effect is superior to the conventional perioperative management.

fast-track surgery; video-assisted thoracoscopic surgery; lung cancer; drainage tube

2017-09-04

湖州市科技計劃項目(2016GYB54);湖州師范學(xué)院科研項目(2017XJXM55).

徐菊玲，碩士，副教授，研究方向：臨床護理.E-mail: Xjl0125@zjhu.edu.cn

R655

A

1009-1734(2017)10-0079-05

[責(zé)任編輯邵圣文]