張清霞，何彩紅，寇桂香，隆建萍，馬秀芬*

（1．甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2．甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院，甘肅 蘭州 730000）

家庭護理模式對乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者社會功能重建影響的研究

張清霞1，何彩紅1，寇桂香2，隆建萍1，馬秀芬1*

（1．甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2．甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討家庭護理模式對乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者社會功能重建的影響。方法 將符合入組標準的80例乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者隨機分為實驗組和對照組，各40例，實驗組采用家庭護理模式，對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)護理模式。兩組均采用角度尺、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）及焦慮自評量表（SAS）作為測量工具，于術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進行評估。結(jié)果 干預(yù)后1個月肩關(guān)節(jié)前位擺臂角度、側(cè)位擺臂角度實驗組患者均高于對照組（P＜0．05）；實驗組干預(yù)后1個月、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月的SAS得分均低于對照組（P＜0．05）；干預(yù)后3個月及干預(yù)后6個月實驗組的SDSS得分均低于對照組（P＜0．05）。結(jié)論 與常規(guī)的護理模式相比，家庭護理模式能更有效地促進乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者社會功能的重建。

家庭護理模式；乳腺癌改良根治術(shù)；社會功能

近年來乳腺癌已成為威脅女性健康的第一殺手，其發(fā)病率逐漸上升。但隨著醫(yī)學診療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者的生存期不斷延長，治愈率可達60%～70%[1]。目前，改良根治術(shù)是乳腺癌臨床治療的首選術(shù)式[2]，對形體破壞較大，患者患側(cè)乳房缺失、患側(cè)上肢功能缺陷、手術(shù)創(chuàng)傷及形體破壞，使得患者出現(xiàn)較大的負性情緒，社會功能明顯降低，嚴重影響生活質(zhì)量。家庭護理是一種基于系統(tǒng)化整體護理基礎(chǔ)之上的全新的護理模式，尤其適用于慢性病的護理[3]。國際訪視護理權(quán)威雜志《Home Healthcare Nurse》認為，家庭護理是“發(fā)生在家庭環(huán)境中的、訪視人員與客戶/家庭之間的互動過程，其功能是改善客戶健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強自理能力”[4]。文獻顯示，國內(nèi)外對乳腺癌患者生理、心理及生活質(zhì)量等方面已做了大量研究，但對乳腺癌患者社會功能重建的關(guān)注和研究較少，未見家庭護理模式對乳腺癌患者社會功能重建影響的研究。因此，本研究將家庭護理模式應(yīng)用于乳腺癌患者的治療與康復中，以評價其對患者社會功能重建的影響，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣方法，選取2015年4月—12月甘肅省婦幼保健院乳腺科符合納入標準的乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后的化療患者89例，在知情同意的情況下納入研究。按照住院號由小到大的順序及入院順序編號，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，其中對照組44例，實驗組45例。實驗組有2例因骨轉(zhuǎn)移退出研究，3例因出院后無固定的家屬陪伴退出研究；對照組1例因骨轉(zhuǎn)移退出研究，3例因出院后失聯(lián)自動退出研究。最終對照組及實驗組各40例完成研究。兩組患者的性別、年齡、文化水平、家庭收入、婚姻狀況及臨床資料的病理分期、化療次數(shù)等方面比較，均無顯著性差異（P＞0．05），干預(yù)前的患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度、SDSS評分及SAS評分比較，均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入標準（1）單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，病理診斷確診的乳腺癌病理分期為Ⅱa～Ⅲa期，且后期給予間歇化療的患者；（2）意識清楚，無精神疾病及其他急慢性疾病，具有基本的溝通與理解能力的患者；（3）簽署知情同意書，自愿參加本項目研究者。

1.2.2 排除標準（1）手術(shù)傷口愈合不良者；（2）伴有影響患者活動的其他疾病，如心、腦、肺等重要器官的嚴重疾病或肢體功能障礙者；（3）意識不清、有溝通障礙者；（4）無長期陪伴家屬的患者。

1.2.3 護理方法 對照組采用術(shù)后常規(guī)護理模式，內(nèi)容包括：生命體征監(jiān)測、傷口護理、引流管護理、患側(cè)上肢功能鍛煉、飲食指導及并發(fā)癥的防治與護理；化療期間患側(cè)上肢功能鍛煉指導、飲食指導、心理護理及PICC相關(guān)護理事項；出院指導及常規(guī)隨訪。實驗組在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用家庭護理模式，由3名責任護士和1名主管護師成立家庭護理干預(yù)小組，主管護師負責對責任護士進行家庭護理相關(guān)知識的培訓，包括在護理人員中樹立家庭護理模式的核心理念、指導護理人員綜合評估患者家庭支持狀況、制訂乳腺癌患者家庭護理模式的干預(yù)措施、把控責任護士實施家庭護理模式的一致性等，責任護士在主管護師的指導下采用分階段家庭護理模式，具體如下。

（1）健康教育。由責任護士發(fā)放健康教育手冊，對患者及其家屬進行一對一分階段健康教育，包括術(shù)前適應(yīng)能力訓練、術(shù)后護理的注意事項、化療的相關(guān)知識、患側(cè)上肢功能鍛煉方法等。尤其加強向患者家屬講解乳腺癌術(shù)后的護理要點、化療的注意事項、不良反應(yīng)、飲食指導及PICC相關(guān)護理事項，并根據(jù)評價效果對患者及其家屬進行知識強化及側(cè)重指導。

（2）心理干預(yù)。責任護士應(yīng)掌握扎實的乳腺癌疾病、治療效果、化療的相關(guān)知識，全面了解此類患者及其家屬的負性心理，進行個性化心理疏導。即術(shù)后24小時內(nèi)對家庭成員進行一對一輔導，講解乳腺癌專業(yè)知識及腫瘤患者的心理認知過程，讓患者家屬有預(yù)見性地接受患者心理動態(tài)變化，鼓勵并指導家庭成員給予患者親情、經(jīng)濟等方面的支持，幫助患者理性接受患病事實，參與患者的認知矯正，幫助患者適當反思，減輕患者的恐懼。

（3）患側(cè)上肢康復干預(yù)。①術(shù)后護理：術(shù)后住院期間，由責任護士每天對患者及其家屬進行患側(cè)上肢功能鍛煉及徒手淋巴導液等相關(guān)知識的個體化知識講解30分鐘，一對一評定講解效果，并督導患者進行每日常規(guī)患側(cè)上肢功能鍛煉，以恢復肩關(guān)節(jié)功能[5]。同時，責任護士為患者實施徒手淋巴導液治療，通過輕柔按摩，促使淋巴液流動，將淋巴液輸送到對側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝，緩解淋巴水腫，預(yù)防患側(cè)上肢水腫。②化療期間護理：在后期間歇化療的過程中，制訂患側(cè)上肢功能康復進度表，指導患者家屬學會徒手淋巴導液治療的方法，在化療居家期間由患者家屬每日督促患者按照每日進度進行功能鍛煉，并幫助患者按摩，以達到較好的效果。③出院后護理：由責任護士通過每周電話隨訪、隨時網(wǎng)絡(luò)交流（QQ群或微信）的方式為患者持續(xù)提供個體化的咨詢與指導，了解患者的心理、運動、患側(cè)上肢功能鍛煉及相關(guān)知識的掌握程度，指導患者家屬協(xié)助患者康復。

1.2.4 評價方法和測量工具 取得患者知情同意后，填寫一般資料問卷，并在干預(yù)前、干預(yù)后1個月、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月采用測量工具焦慮自評量表（SAS）及社會功能缺陷篩選量表（SDSS）進行調(diào)查，對患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)擺臂角度在干預(yù)前及干預(yù)后1個月采用角度尺進行測量。具體指標如下。

（1）患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度評價。采用角度尺測量患者患側(cè)上肢前位擺臂角度（患側(cè)上肢向正前方伸直抬高時與軀干的最大角度）、側(cè)位擺臂角度（患側(cè)上肢向身體正側(cè)面伸直抬高時與軀干的最大角度），角度為0°～180°，數(shù)值越高患側(cè)上肢功能越好。

（2）焦慮評價指標。采用焦慮自評量表（SAS）評價患者的焦慮癥狀。該量表由華裔教授Zung于1971年編制，包括20個條目，采用4級評分法，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，分為很少有、有時有、大部分時間有、絕大部分時間有，分別以1、2、3、4分表示。將20個條目的分數(shù)相加得出總分，再乘以1．25取整數(shù)，即得標準分。其中 50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。文獻報道，SAS具有較高的信度和效度。

（3）社會功能評價指標。社會功能缺陷篩選量表（SDSS）于1988年由WHO制訂，由我國12省市精神疾病流行學協(xié)作組修訂而成，包括10個條目：職業(yè)和工作；婚姻職能；父母職能；社會性退縮；家庭外的社會活動；家庭內(nèi)活動過少；家庭職能；個人生活自理能力；對外界的興趣和關(guān)心；責任心和計劃性。每個條目分3個等級：無缺陷（0分）、有些缺陷（1分）、嚴重缺陷（2分），評分越高代表社會功能缺陷越嚴重，由調(diào)查者直接詢問患者家屬，調(diào)查時間5～10分鐘。

1.3 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS19．0軟件進行統(tǒng)計分析處理。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，計量資料采用（±s）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述；兩組干預(yù)前后比較及組間比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度的比較（見表1）

表1 干預(yù)前及干預(yù)后1個月兩組患者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度的比較（±s，°）

表1 干預(yù)前及干預(yù)后1個月兩組患者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度的比較（±s，°）

指標 干預(yù)前干預(yù)后1個月P值P值實驗組（n=40） t值前位擺臂角度側(cè)位擺臂角度對照組（n=40）179．52±1．75 179．67±1．07 179．70±0．96 179．57±1．67 1．34 0．43 0．250 0．514對照組（n=40）175．60±8．10 157．37±25．60實驗組（n=40） t值179．07±3．34 177．25±7．48 27．59 20．47 0．000 0．000

結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；干預(yù)后1個月肩關(guān)節(jié)前位擺臂角度、側(cè)位擺臂角度實驗組患者均高于對照組（P＜0．05）。

2.2 兩組干預(yù)前后SAS得分比較（見表2）

結(jié)果顯示：兩組患者干預(yù)前的SAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；實驗組干預(yù)后 1個月、干預(yù)后 3個月、干預(yù)后6個月的 SAS得分均低于對照組（P＜0．05）。

2.3 兩組干預(yù)前后SDSS得分比較（見表3）

結(jié)果顯示：兩組患者干預(yù)前的SDSS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；干預(yù)后1個月實驗組 SDSS得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；干預(yù)后3個月及干預(yù)后6個月實驗組的 SDSS 得分均低于對照組（P＜0．05）。

3 討論

3.1 家庭護理模式可明顯促進乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者患側(cè)上肢功能的恢復

盡管乳腺癌改良根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、外觀和功能保存較好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是患者在術(shù)后仍可出現(xiàn)不同程度的患側(cè)上肢水腫與功能障礙，其中患側(cè)上肢功能障礙是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達65%[6]。因此，乳腺癌改良根治術(shù)后及化療期間患者的患側(cè)上肢功能鍛煉是極其關(guān)鍵的，長期、規(guī)范的功能鍛煉可防止患側(cè)上肢因長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連[7]。本研究采用家庭護理模式，即成立以家庭為中心的護理干預(yù)小組，指導患者家屬全程無縫隙地幫助患者按時、規(guī)律地進行患側(cè)上肢功能鍛煉，提高了患者的治療依從性。表1顯示，實驗組患者應(yīng)用家庭護理模式干預(yù)后，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)前位擺臂角度、側(cè)位擺臂角度均大于對照組（P＜0．05），說明應(yīng)用家庭護理模式可明顯改善乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后化療患者患側(cè)上肢功能，且效果優(yōu)于常規(guī)護理。在出院后能夠持續(xù)進行效果較好的患側(cè)上肢功能鍛煉，可以加快患者患側(cè)上肢康復的進程。

3.2 家庭護理模式可明顯改善乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者的心理健康狀況

雖然近年來乳腺癌患者的生存期延長，但患者仍然面臨著生命威脅、手術(shù)創(chuàng)傷、女性特征喪失及化療不良反應(yīng)等的壓力與沖擊，致使患者發(fā)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，這些不良心理反應(yīng)嚴重影響著患者的治療、預(yù)后與生活質(zhì)量。文獻顯示[8]，癌癥患者在治療后1年內(nèi)是其心理敏感時期，極易發(fā)生精神心理障礙。因此，重視乳腺癌患者的心理狀態(tài)，為患者及早提供心理干預(yù)，提高其心理健康水平，有利于促進患者的康復。本研究通過調(diào)動患者家屬對患者的情感支持，讓患者家屬主動參與到患者的心理護理中。表2顯示，實驗組患者應(yīng)用家庭護理模式干預(yù)1個月、3個月、6個月后，SAS得分均低于同期對照組（P＜0．05），說明應(yīng)用家庭護理模式可明顯改善乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后化療患者的焦慮狀態(tài)，且效果優(yōu)于常規(guī)護理，明顯提高了患者的心理健康狀況，這與朱竹華等[9]的研究結(jié)果相似。

3.3 家庭護理模式可幫助重建乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后化療患者的社會功能

社會功能包括社會職能、社會交往、家庭功能及生活自理能力等，社會功能缺陷是生物學因素、社會家庭環(huán)境因素及心理學因素交互作用的結(jié)果[10]。存在社會功能缺陷的患者表現(xiàn)為出現(xiàn)社交行為功能障礙和對社會應(yīng)盡職能表現(xiàn)紊亂，是個體適應(yīng)應(yīng)激不良的表現(xiàn)。而乳腺癌改良根治術(shù)及化療可引起患者許多的社會心理效應(yīng)，對患者、患者家庭及社會帶來沉重的精神負擔和經(jīng)濟負擔，已成為社會和公共衛(wèi)生問題。為重建乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者的社會功能，需要為患者提供更多的社會支持，改善患者的社會功能缺陷狀況。本研究中，由責任護士對患者進行每周電話或隨時網(wǎng)絡(luò)隨訪，給予其心理疏導、情感支持等心理干預(yù)，讓患者的家庭成員更加理解、關(guān)心患者，使患者的正性情感得到極大豐富，提高患者的心理滿足感。同時，指導患者家屬引導患者積極參加各種有意義的社會活動，消除患者自卑感，增強患者自信心，使其全身心地投入社會活動，不斷提升生活質(zhì)量。表3顯示，干預(yù)后1個月，實驗組SDSS得分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明兩組患者在干預(yù)后1個月，社會功能的改善效果無明顯差異，可能與干預(yù)療程相對較短有關(guān)。而干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月，實驗組SDSS得分均低于對照組（P＜0．05），說明通過發(fā)揮家庭作用，為患者獲取了更多的社會支持，改善了患者的社會功能缺陷狀況，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，家庭護理作為一種基于系統(tǒng)化整體護理基礎(chǔ)之上的全新護理模式，能有效改善乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者的患側(cè)上肢功能、減輕焦慮、提高社會功能，值得在臨床實踐中進一步總結(jié)和推廣應(yīng)用。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個月3個月 6個月實驗組對照組t值P值40 40－－21．60±1．31 21．57±1．17 0．29 0．590 50．07±3．24 65．75±5．67 8．75 0．004 31．97±1．95 47．20±4．46 10．40 0．002 25．45±2．62 37．10±1．87 7．92 0．006

表3 兩組干預(yù)前后SDSS得分比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后SDSS得分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個月3個月 6個月實驗組對照組t值P值40 40－－1．35±0．76 1．17±0．87 0．87 0．352 9．35±1．59 11．05±1．81 0．819 0．368 6．12±1．01 8．85±1．57 11．03 0．001 1．77±1．12 5．70±1．48 6．64 0．012

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R195

B

1671－1246（2017）24－0094－03

注：蘭州市科技局社會發(fā)展（醫(yī)藥衛(wèi)生）項目（2015－2－29）

（*

馬秀芬）