金挺美 邊平達(dá) 王玨 應(yīng)奇峰 陳錦平

●診治分析

老年女性骨質(zhì)疏松癥患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化特征

金挺美 邊平達(dá) 王玨 應(yīng)奇峰 陳錦平

目的 了解老年女性骨質(zhì)疏松癥（OP）患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）的變化特點(diǎn)。方法 選擇100例未曾接受過抗骨質(zhì)疏松治療的老年女性O(shè)P患者，檢測其BTMs，包括I型膠原羧基端肽β特殊序列(CTX)、總I型膠原氨基端前肽(P1NP)和N端骨鈣素（OC），再分析其數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)及其相關(guān)性，并根據(jù)不同CTX水平對100例老年女性O(shè)P患者進(jìn)行分級。結(jié)果 老年女性O(shè)P患者血清CTX、P1NP和OC均呈正態(tài)分布（均P＞0.05），且3者之間均呈高度正相關(guān)（均P＜0.01）。在100例老年女性O(shè)P患者中，低轉(zhuǎn)換、中低轉(zhuǎn)換、中高轉(zhuǎn)換和高轉(zhuǎn)換的人數(shù)分別為6、14、21和59例。結(jié)論 老年女性O(shè)P患者血清CTX、P1NP和OC均呈正態(tài)分布，80%的老年女性O(shè)P患者應(yīng)盡早接受抗骨吸收治療。

骨質(zhì)疏松癥 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 I型膠原羧基端肽β特殊序列 正態(tài)分布 老年女性

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，代表全身骨骼的動態(tài)狀況，通過檢測BTMs，有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測[1-2]。Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端前肽（P1NP）和N端骨鈣素（OC）是目前臨床上常用的3個BTMs，其中CTX和P1NP與Ⅰ型膠原的代謝有關(guān)，而OC是成骨細(xì)胞產(chǎn)生的一種骨特異蛋白[3]。近年來，一些學(xué)者認(rèn)為老年女性骨質(zhì)疏松癥（OP）患者的骨代謝呈低轉(zhuǎn)換特征[4]。那么，這種觀點(diǎn)是否正確呢，3個BTMs之間的相關(guān)性如何，不同轉(zhuǎn)換水平的老年女性O(shè)P人數(shù)又分別有多少，目前還缺少這方面的調(diào)查研究。為此，筆者調(diào)查了近2年來入院體檢的未曾接受抗OP治療的100例老年女性O(shè)P患者的BTMs，并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年12月在浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)體檢并診斷為OP的老年女性100 例，年齡 70~90（81±4）歲；其中高血壓 68 例、冠心病11例、2型糖尿病13例、慢性支氣管炎12例、慢性胃炎 17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年（≥70歲）女性；（2）經(jīng)雙能X線吸收法（DXA）測定L1~4、股骨頸或總髖部的T值≤-2.5，或有脆性骨折史[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，精神疾病，嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病而影響調(diào)查者；（2）患有偏癱、惡性腫瘤晚期、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性骨髓瘤等疾病而影響骨密度和BTMs測量者；（3）曾經(jīng)接受過雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素K2、甲狀旁腺激素等藥物的患者[5]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 針對老年女性O(shè)P患者的特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)問卷表，并經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況（姓名、年齡、伴隨疾病和脆性骨折史），胸椎、腰椎等部位X線片，曾接受抗OP藥物（包括雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素K2、甲狀旁腺激素等）的情況。

1.2.2 BTMs檢測 采用日本Roche e 601免疫發(fā)光分析儀，使用電化學(xué)發(fā)光法。CTX檢測試劑盒的批內(nèi)和批間CV分別為2.0%和4.2%，P1NP檢測試劑盒的批內(nèi)和批間CV分別為0.8%和4.0%，OC檢測試劑盒的批內(nèi)和批間CV分別為0.5%和1.4%，上述3種試劑盒均由德國羅氏診斷有限公司生產(chǎn)。所有研究對象均于清晨6:30～7:30之間抽取空腹肘靜脈血10ml，血液樣品在抽血后2h內(nèi)離心，取血清置于-20℃冰箱，成批待檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，3個BTMs的正態(tài)性檢驗(yàn)采用 K-S檢驗(yàn)，3個BTMs之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年女性O(shè)P患者血清BTMs的分布特征 老年女性O(shè)P患者血清CTX、P1NP和OC均呈正態(tài)分布（均P ＞0.05），見表 1。

2.2 老年女性O(shè)P患者3個血清BTMs的相關(guān)性 老年女性O(shè)P患者血清CTX、P1NP、OC 3者之間均呈高度正相關(guān)（均 P＜0.01），見圖 1。

表1 100例老年女性O(shè)P患者血清BTMs的分布特征

圖1 100例老年女性O(shè)P患者血清CTX、P1NP和OC的相關(guān)情況

2.3 不同CTX水平的老年女性O(shè)P人數(shù) 分別以低轉(zhuǎn)換：CTX＜0.15ng/ml，中低轉(zhuǎn)換：0.15ng/ml≤CTX＜0.30ng/ml，中高轉(zhuǎn)換：0.30ng/ml≤CTX＜0.45ng/ml和高轉(zhuǎn)換：CTX≥0.45ng/ml對100例老年女性O(shè)P患者進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)低轉(zhuǎn)換、中低轉(zhuǎn)換、中高轉(zhuǎn)換和高轉(zhuǎn)換的人數(shù)分別為 6、14、21、59 例。

3 討論

由于抗OP藥物會影響老年OP患者的BTMs水平[5-6]，因此筆者研究了100例未曾接受過雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素K2、甲狀旁腺激素等藥物治療的患者。結(jié)果表明，100例老年女性O(shè)P患者的3個BTMs水平都呈正態(tài)分布，也就是說，老年女性O(shè)P患者的骨轉(zhuǎn)換水平既有低轉(zhuǎn)換，也有高轉(zhuǎn)換。一般來說，女性由于在絕經(jīng)期后雌激素水平迅速下降，破骨細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)，因此絕經(jīng)后女性會經(jīng)歷一個突發(fā)的、大量的骨質(zhì)流失，在絕經(jīng)當(dāng)年約會流失全部骨質(zhì)的10%，此時其骨轉(zhuǎn)換水平常常較高[7]。但隨著年齡的增加，老年人的BTMs水平逐漸增高，這與老年人體質(zhì)逐漸下降，戶外活動逐漸減少，常患慢性胃炎、2型糖尿病和腦卒中等疾病，且服用一些影響骨代謝的藥物有關(guān)[8]。

臨床上常有一些醫(yī)師認(rèn)為，在老年女性O(shè)P患者中，骨吸收標(biāo)志物（CTX）是增高的，而骨形成標(biāo)志物（P1NP、OC）是下降的，事實(shí)上這種想法是錯誤的。本研究結(jié)果顯示，在老年女性O(shè)P患者中，CTX、P1NP和OC之間都呈高度正相關(guān)。這是因?yàn)楣堑奈蘸托纬墒且粋€動態(tài)的偶聯(lián)的過程，骨吸收和骨形成的趨勢是一致的[8]。這從藥物對BTMs的影響中就可以看出，抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽類）可使上述3個BTMs水平全部下降，而促成骨藥物（如特立帕肽）可使上述3個BTMs水平全部增高[9]。因此，理論上這3個BTMs指標(biāo)增高的臨床價值是一致的，都代表骨吸收加快，需要接受抗骨吸收治療[10-12]。

那么，在CTX、P1NP和OC這3個BTMs中，應(yīng)該優(yōu)先選擇哪個指標(biāo)，其臨床參考值范圍是多少，又如何來進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換水平的分級呢？盡管3個BTMs之間呈高度正相關(guān)，但目前臨床上一般首選血清CTX作為觀察指標(biāo)，再參考P1NP、OC[13]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，低骨密度、高CTX、低骨密度伴高CTX這3組老年女性發(fā)生髖部骨折風(fēng)險分別為2.7、2.2和4.8[14]。Eastell等[15]分析了多個絕經(jīng)前女性（30~44歲）血清CTX的臨床參考值范圍，確定了血清CTX的參考值范圍為0.10~0.65ng/ml，中位數(shù)為 0.30ng/ml。Villa 等[16]認(rèn)為在雙膦酸鹽類藥物假期期間，如血清CTX≥0.45ng/ml，就應(yīng)該重新接受雙膦酸鹽類藥物治療。國外一些學(xué)者認(rèn)為，如血清CTX＜0.15ng/ml，則雙膦酸鹽類藥物所致的下額骨壞死的可能性增加[17-18]。

參考上述相關(guān)文獻(xiàn)，可初步把老年女性的骨轉(zhuǎn)換水平分成以下4個水平：CTX＜0.15ng/ml，中低轉(zhuǎn)換：0.15ng/ml≤CTX＜0.30ng/ml，中高轉(zhuǎn)換：0.30ng/ml≤CTX＜0.45ng/ml和高轉(zhuǎn)換：CTX≥0.45ng/ml。一般來說，低轉(zhuǎn)換患者不宜再接受抗骨吸收治療，以免抑制其正常的骨代謝，反而不利于骨骼健康，但可考慮選擇促成骨藥物；中低轉(zhuǎn)換的患者也不需要接受抗骨吸收治療，但應(yīng)注意及時調(diào)整生活方式，如堅(jiān)持參加室外活動、堅(jiān)持喝牛奶和鈣劑等；中高轉(zhuǎn)換的患者應(yīng)在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上，盡早使用抗骨吸收藥物，因?yàn)橹懈咿D(zhuǎn)換患者的骨丟失速度較快，且BTMs在逐漸增高；而高轉(zhuǎn)換患者是目前臨床治療的重點(diǎn)對象，必須立刻接受抗骨吸收治療，以便迅速中止患者骨質(zhì)的快速丟失[8]。本研究老年女性O(shè)P患者中，80%的患者需要盡早接受抗骨吸收治療。

綜上所述，老年女性O(shè)P患者血清CTX、P1NP和OC均呈正態(tài)分布，且3者之間呈高度正相關(guān)，80%的老年女性O(shè)P患者應(yīng)盡早接受抗骨吸收治療。當(dāng)然，本文中老年女性O(shè)P患者的人數(shù)還有待進(jìn)一步增加，另外，老年男性O(shè)P患者BTMs變化有什么規(guī)律，還有待臨床進(jìn)一步研究。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺重點(diǎn)資助項(xiàng)目（2016ZDA002）

311800 諸暨市婦幼保健院婦產(chǎn)科(金挺美)；浙江省人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松診療中心（邊平達(dá)、王玨、應(yīng)奇峰、陳錦平）

邊平達(dá)，E-mail：bianpingda@hotmail.com

2017-03-27）

陳麗）